Половые железы при ВИЧ

У больных СПИДом часто обнаруживается атрофия яичек. В них находят множество гистопатологических изменений, включая снижение сперматогенеза, утолщение базальной мамбраны и интерстициальные инфильтраты. Атрофия яичек может быть связана с оппортунистическим инфекциями М. avium-intracellulare, Toxoplasma и ЦМВ, гипогонадизмом, самой ВИЧ-инфекцией и токсичностью химиотерапии. У ВИЧ-инфицированных мужчин обычно имеет место олиготератоспермия, а по мере прогрессирования заболевания выявляются и макроскопические изменения сперматозоидов.
В случае ВИЧ-инфекции у одного из супругов для снижения риска передачи вируса потомству применяют отмывание сперматозоидов. Эта трехэтапная процедура включает центрифугирование в градиенте плотности, отмывание и спонтанную миграцию сперматозоидов. Опубликовано несколько тысяч случаев использования такого метода с последующим внутриматочным или in vitro оплодотворением. Индукция беременности у ВИЧ-негативных женщин с помощью отмытых сперматозоидов относительно безопасна и эффективна. Однако все еще не доказано, что этот способ полностью исключает риск заражения потомства.
У больных мужчин, особенно на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, часто обнаруживается гипогонадизм. До начала применения КАРВТ его диагностировали примерно у 40% больных, но с внедрением КАРВТ частота гипогонадизма среди больных мужчин снизилась до 20%. На ранних стадиях ВИЧ-инфекции уровень тестостерона остается нормальным или слегка повышается. У таких больных находят повышенный уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) и усиленную реакцию ЛГ на гонадотропин-рилизинг гормон (ГнРГ), что свидетельствует о дисфункции гипофиза. Для поздних стадий ВИЧ-инфекции более характерно снижение уровня тестостерона в сыворотке, сопровождающееся ослаблением либидо и эректильной дисфункцией. Поскольку гипогонадизм ассоциируется со снижением безжировой (мышечной) массы тела, полагают, что он вносит свой вклад в синдром истощения при СПИДе. У ВИЧ-инфицированных мужчин с гипогонадизмом уровни ЛГ и фоллику-лостимулирующего гормона (ФСГ) нормальны или даже несколько снижены, как это характерно для гипогонадотропного (вторичного) гипогонадизма. Однако реакции гонадотропинов на ГнРГ в большинстве случаев остаются нормальными. Первичный гипогонадизм с повышенными уровнями ЛГ и ФСГ выявляется гораздо реже.
Гипогонадизм у ВИЧ-инфицированных мужчин чаще всего обусловлен не одним, а несколькими факторами. На состоянии гипоталамо-гипофизарной системы могут сказываться хроническая болезнь и потеря массы тела. При ВИЧ-инфекции возрастают уровни цитокинов ИЛ-1 и ФНО, которые, как известно, подавляют функцию этой системы. Прямое поражение гипофиза или гипоталамуса токсоплазмозом или ЦМВ наблюдается редко. Лечение может и непосредственно влиять на функцию яичек. Кетоконазол ингибирует стероидогенез в половых железах, приводя к снижению уровня тестостерона, олигоспермии и гинекомастии. Мегестрола ацетат (сходный с прогестероном) снижает уровень тестостерона, действуя, вероятно, на центры регуляции секреции гонадотропинов по механизму обратной связи.
Заместительная терапия тестостероном при гипогонадизме у истощенных больных СПИДом улучшает их половую функцию, настроение и общий тонус, а иногда увеличивает также безжировую массу тела. Вероятность развития саркомы Капоши и ее течение при этом, по-видимому, не меняется, хотя соответствующие данные немногочисленны.

Функция яичников

Распространенность ВИЧ-инфекции среди женщин быстро увеличивается. Недавно было показано, что у ВИЧ-инфицированных женщин уровень РНК ВИЧ-1 на 30-50% ниже, чем у мужчин. В ходе овуляторного цикла уровни РНК ВИЧ-1 снижаются от ранней фолликулярной к лютеиновой фазе. Менопауза, по-видимому, не влияет на течение ВИЧ-инфекции, хотя в одном из исследований наблюдалась тенденция к снижению числа СO4⁺-лимфоцитов за 3 года после наступления менопаузы.

{module директ4}

Менструальный цикл влияет также на фармако-кинетику медикаментозных средств, применяемых для лечения ВИЧ-инфекции. Между уровнями зидовудина и эстрогенов обнаружена обратная корреляция, свидетельствующая о влиянии менструального цикла на конъюгацию зидовудина с глюкуроновой кислотой. Этот вопрос требует дальнейших исследований.
Беременность, по-видимому, не сказывается на течении ВИЧ-инфекции. Однако в раннем послеродовом периоде может наблюдаться повышение уровня РНК ВИЧ-1. В некоторых (но не во всех) исследованиях при беременности находили ускоренное поступление ВИЧ-1 в половые пути. Антиретровирусная терапия во время родов значительно снижает риск заражения ребенка.
Неясно, может ли сама по себе ВИЧ-инфекция служить причиной нарушения менструального цикла и/или аменореи. Данные о таких нарушениях основаны либо на словах самих больных, либо на исследованиях, включавших слишком малые контрольные группы ВИЧ-негативных женщин. Результаты современных исследований свидетельствуют лишь о незначительных изменениях менструального цикла под влиянием ВИЧ. В одном из них, включавшем 802 ВИЧ-инфицированных и 273 ВИЧ-негативных женщин (с одинаковыми антропометрическими характеристиками, индексом массы тела и пристрастием к наркотикам), было показано, что у ВИЧ-инфицированных женщин чаще встречаются очень короткие или очень длинные циклы. Различия между группами по частоте аменореи и средней продолжительности менструального цикла отсутствовали. В другом исследовании, включавшем 197 ВИЧ-инфицированных и 189 ВИЧ-негативных женщин, не было найдено никаких различий в частоте нарушений менструального цикла. Уровень гормонов у ВИЧ-инфицированных женщин, у которых с их слов менструальные нарушения отсутствовали, оказался нормальным. Фазы менструального цикла не влияют на частоту обнаружения ВИЧ в половых путях или крови. Данные о влиянии КАРВТ на менструальный цикл в литературе отсутствуют.
Неясно также, влияет ли ВИЧ-инфекция на срок наступления и симптомы менопаузы. Согласно имеющимся данным, средний возраст менопаузы у ВИЧ-инфицированных женщин составляет 47 лет, но при этом не исключена возможность смещения выборки. Данные о характере симптомов менопаузы у ВИЧ-инфицированных женщин противоречивы.
ВИЧ-инфекция снижает фертильность женщин. В США степень этого снижения оценить трудно, поскольку учесть все факторы, влияющие на рождаемость (социально-экономическое положение, потребление наркотиков, масса тела, системные заболевания и венерические болезни) практически невозможно. В Африке, где редко применяются средства против СПИДа, зависимость между нелеченой ВИЧ-инфекцией и снижением фертильности женщин установлена практически для всех возрастных групп. В южной Африке с увеличением распространенности ВИЧ-инфекции на каждый процент общая фертильность женщин снижается на 0,37%.
У ВИЧ-инфицированных женщин, как и у мужчин, уровни тестостерона и надпочечниковых андрогенов в сыворотке снижаются по мере прогрессирования заболевания и развития его осложнений. Низкий уровень андрогенов обнаруживается примерно у 50% больных СПИДом истощенных женщин. Это может сопровождаться снижением физической активности, мышечной силы и костной массы, а также ослаблением либидо и подавленным настроением. Подтвердить дефицит андрогенов у ВИЧ-инфицированных женщин лабораторными данными трудно. Повышение концентрации глобулина, связывающего половые гормоны, может маскировать снижение уровня общего тестостерона, а нормы свободного тестостерона у женщин недостаточно стандартизованы.
Следует отметить также, что антиретровирусные средства, особенно ИП, изменяют эффект гормональной контрацепции. Эстрогенный компонент контрацептивов разрушается ферментом CYP3A4. Многие ИП и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) ингибируют или, напротив, индуцируют синтез этого фермента, изменяя тем самым уровни этинилэстрадиола и норэтиндрона в крови. Могут активировать синтез CYP3A4 и препараты, применяемые для лечения оппортунистических инфекций. Их влияние на овуляцию у женщин, принимающих пероральные контрацептивы, изучено крайне недостаточно. Дополнительно к этим средствам или вместо них рекомендуется использовать барьерные методы или кондомы.