Инциденталома надпочечников: лечение, симптомы

У взрослых они могут представлять собой функционирующие или нефункционирующие аденомы или рак коры надпочечников, феохромоцитомы, кисты, миелолипомы или метастазы рака других органов. Очаговое увеличение надпочечников может иметь место также при их врожденной гиперплазии или кровоизлияниях, но в этих случаях изменения обычно выявляются с обеих сторон.

Подходы к диагностике объемных образований в надпочечниках при их случайном обнаружении остаются неопределенными. Некоторые указания на их природу можно получить, сопоставив данные рентгенографии с клиническими проявлениями. Важное значение имеет размер таких образований. При образованиях меньше 4 см первичный рак надпочечников встречается редко, но они могут представлять собой метастазы рака легких, желудочно-кишечного тракта, почек или молочной железы. Образования меньше 3 см у больных раком других органов оказываются метастазами в 20-30% случаев.

Информативными могут быть некоторые особенности таких образований, обнаруживаемые при КТ. Присутствие жира в них характерно для миелолипом (обычно доброкачественных). Аденомы коры надпочечников выглядят округлыми образованиями с гладкими краями, а кисты имеют четкие признаки не только при КТ, но и при УЗИ. Образования низкой плотности (< 10 единиц Хаунсфилда), выявляемые при КТ без усиления, обычно доброкачественны. Для кровоизлияний в надпочечники характерна негомогенная структура с неровными краями. Первичная раковая опухоль коры надпочечников часто имеет размеры больше 5 см и неровные края. В отдельных случаях дополнительную информацию можно получить с помощью МРТ. Рак коры надпочечников и феохромоцитома (в отличие от доброкачественных процессов) в типичных случаях дают яркий интенсивный сигнал на Т2-взвешенных изображениях. Однако исключения из этого правила снижают диагностическую ценность результатов МРТ.

Инциденталома — образование в надпочечнике, которое выявляют случайно при инструментальной визуализации надпочечников, органов грудной клетки или живота, проводимой не в связи с подозрением на заболевание надпочечников.

С улучшением методов инструментальной визуализации инциденталомы стали выявлять чаще. В популяционных исследованиях при аутопсии частота образований надпочечников составляет 1—6%, а при использовании различных методов инструментальной визуализации надпочечников — 2—3%, причём в возрасте более 70 лет — 8—10%.

Направления обследования

При выявлении инциденталомы надпочечников должны быть уточнены:

• злокачественность образования;
• гормональная функциональная активность.

Дифференциальная диагностика случайно выявленной аденомы надпочечника:

• кортизол-секретирующая аденома;
• минералокортикоид-секретирующая аденома (синдром Конна);
• ВГН;
• адренокортикальная карцинома (5—12%);
• метастазы (2—10%, преимущественно из молочных желёз, лёгких или почки);
• феохромоцитома (10—15%);
• киста надпочечников (5%);
• миелолипома надпочечников (5—10%);
• гематома;
• ганглинейрома (4%).

Обследование

• Поиск клинических симптомов и признаков гиперпродукции гормонов надпочечников и вненадпочечниковой опухоли.
• Кортизол в суточной моче и ночной малый дексаметазоновый тест.
• Метанефрины в плазме крови и/или в моче.
• Отношение альдостерона к ренину и уровень калия в сыворотке крови.
• Гомогенная масса с низкой рентгенологической плотностью на КТ-скане является, скорее всего, признаком доброкачественной аденомы (низкая плотность = высокое содержание жира = признак доброкачественности).
• Гомогенная масса с высокой плотностью на КТ-скане требует дифференциальной диагностики между следующими болезнями:
• феохромоцитома;
• адренокортикальный рак;
• метастазы;
• аденома с низким содержанием жира.
• Если есть подозрение на рак надпочечника, проводят дополнительное обследование:
• исследование метаболитов кортикостероидов в суточной моче;
• ДЭАС, 17α-гидропрогестерон, прогестерон;
• андростендион, тестостерон.

Лечение и наблюдение

В процессе наблюдения у 20% больных может развиться гиперпродукция какого-либо гормона надпочечников, но маловероятно, если размеры опухоли не превышают 3 см. Чаще всего инциденталома секретирует кортизол.

Показания к охирургическому лечению

• Очевидные признаки гиперсекреции гормона, связанные с образованием в надпочечнике.
• Биохимические признаки феохромоцитомы.
• Образование в надпочечнике размером более 4 см, причём вероятность злокачественного образования повышается, если:
• у инциденталомы есть характерные для злокачественности рентгенологические признаки, например нечёткие контуры и васкуляризация;
• секретируется несколько типов стероидных гормонов;
• инциденталома размером более 6 мм.
• Если до операции у больного был гиперглюкокортицизм, то после неё может развиться надпочечниковая недостаточность, требующая заместительной терапии.
• После операции:
• скрининговое биохимическое обследование ежегодно;
• больного можно не наблюдать, если:
• инструментальная визуализации показывает, что размер опухоли в течение 6 мес не меняется;
• в течение 3 лет наблюдения опухоль не стала секретировать какого-либо гормона и при инструментальной визуализации нет признаков злокачественности.

Злокачественные новообразования

Размеры инциденталом при первичном раке коры надпочечников обычно превышают 4 см, и большинство специалистов рекомендуют удалять любые образования таких размеров. При исследовании 45 новообразований надпочечников больше 5 см 30 оказались доброкачественными (16 феохромоцитом, 6 аденом, 4 кисты, 2 миелодипомы, 1 гематома, 1 ганглионеврома) и 15 — злокачественными (7 первичных раков коры надпочечников, 5 метастазов в надпочечники и 3 лимфомы). Образования меньше 4-5 см в диаметре должны внушать опасения только при наличии рака других органов или явных клинических признаков. При раке легких, желудочно-кишечного тракта, почек или молочной железы установить метастазы в надпочечниках помогает пункционная биопсия под контролем УЗИ или КТ. Такое исследование выявляет метастазы с точностью 75-80%, однако возможны как ложно-отрицательные, так и ложноположительные результаты. У больных без злокачественных образований в анамнезе результаты чрескожной биопсии надпочечников мало информативны. Эту диагностическую процедуру следует проводить лишь в тех случаях, когда наличие или отсутствие метастазов в надпочечниках может повлиять на лечение или прогноз больных.

Эндокринологические показатели

Эксперты Национального института здоровья (США) рекомендуют при инцидентоломах надпочечников проводить ночную супрессивную пробу с 1 мг дексаметазона и определять содержание метанефринов в плазме и моче. У больных с артериальной гипертонией следует также определять концентрацию калия в плазме и отношение уровня альдостерона к АРП. Однако во всех таких случаях необходимо ориентироваться на клинические показатели и через 6-12 месяцев повторно проводить КТ. Гормональные сдвиги могут проявляться позже, и поэтому соответствующие исследования нужно повторять через определенные промежутки времени.

Кортизолпродуцирующие аденомы

Среди функционирующих инциденталом надпочечников с наибольшей частотой обнаруживаются опухоли, автономно секретирующие кортизол. Повышенная секреция кортизола выявляется у 5-15% больных с надпочечниковыми инциденталомами диаметром 2-5 см. При этом экскреция кортизола с мочой часто остается нормальной, но гипоталамо-гипофизарная система уже находится в угнетенном состоянии. Такие случаи легко выявляются с помощью ночной супрессивной пробы с 1 мг дексаметазона: уровень кортизола в утренней порции плазмы остается выше 1,8 мкг% (50 нмоль/л). Увеличение дозы дексаметазона до 3 мг или более может снизить число ложнопо-ложительных результатов. Кроме того, в этих случаях снижен базальный уровень АКТГ в плазме. Автономная секреция кортизола опухолью должна сопровождаться нарушением его суточного ритма и в конце концов полностью исключать возможность снижения его уровня под влиянием дексаметазона. Должна снижаться также реакция АКТГ на КРГ. Удаление таких «молчащих» аденом коры надпочечников может сопровождаться клинически значимой недостаточностью этих желез. Поэтому перед удалением любого неизвестного новообразования в надпочечниках необходимо проводить ночную супрессивную пробу с дексаметазоном или определять уровень АКТГ в плазме. Возможность последующего появления клинических симптомов при таком «субклиническом» синдроме Кушинга остается неизвестной. Во многих случаях инциденталомы надпочечников обнаруживаются у лиц, страдающих артериальной гипертонией, ожирением или сахарным диабетом, причем резекция этих кортизолпродуцирующих аденом может уменьшать выраженность перечисленных нарушений. Таким образом, при субклиническом синдроме Кушинга в молодом возрасте, а также при заболеваниях, которые могут усугубляться избытком глюкокортикоидов, рекомендуется адреналэктомия.

Феохромоцитома

Инциденталома надпочечников в 2-3% случаев оказывается феохромоцитомой, которая может угрожать жизни больного. У многих таких больных имеет место артериальная гипертония и симптомы, характерные для избытка катехоламинов (головная боль, потливость, сердцебиения или раздражительность).

Альдостеронпродуцирующие аденомы

Хотя альдостеронпродуцирующие аденомы надпочечников встречаются чаще феохромоцитом и кортизолсекретирующих опухолей, среди инциденталом надпочечников они занимают очень скромное место. Это, по-видимому, связано с небольшим размером таких аденом, которые обычно не обнаруживаются при КТ. Присутствие альдостеронпродуцирующей аденомы следует предполагать только у больных с артериальной гипертонией и гипокалиемией (которая практически всегда имеет место при альдостероме диаметром более 3 см). Отношение альдостерона (нг%) к АРП (нг/мл/час) меньше 30 и уровень альдостерона в плазме меньше 20 нг% (при однократном определении) исключают диагноз альдостеромы.

Глюкокортикоидная терапия по поводу неэндокринных заболеваний

Принципы

Глюкокортикоиды, обладающие противовоспалительной и иммуносупрессивной активностью, используются при лечении различных заболеваний. К ним относятся ревматические болезни (например, ревматоидный артрит и системная красная волчанка), легочные заболевания (например, бронхиальная астма), болезни почек (например, гломерулонефрит) и многие другие. Побочные эффекты такой терапии требуют применения глюкокортикоидов в минимально эффективных дозах и на протяжении как можно меньшего времени.

Синтетические глюкокортикоиды

Химическая модификация стероидов позволила получить соединения с большей глюкокортикоидной активностью по отношению к минералокортикоидной. Например, глюкокортикоидная активность преднизона (содержащего 1,2-двойную связь и 11-кето-группу вместо гидроксильной) в 3-5 раз превышает таковую кортизола, тогда как минералокортикоидные свойства этого соединения меньше, чем у кортизола. Для проявления биологической активности преднизона необходимо восстановление его 11-кето-группы в ОН-группу. При болезнях печени этот процесс нарушается. В молекуле дексаметазона присутствует та же дополнительная двойная связь, атом фтора в 9α-положении и метильная группа в 16α-положении. Это придает ему глюкокортикоидную активность, в 10-20 раз большую, чем у кортизола, и практически лишает минералокортикоидной активности. Синтезированы и многие другие аналоги стероидных гормонов. Хотя большинство синтетических глюкокортикоидов слабо связывается с КСГ, период их полужизни в плазме больше, чем у кортизола.

Способы введения

Глюкокортикоиды можно назначать внутрь, вводить парентерально или использовать в качестве местных средств. Скорость всасывания при внутримышечном или внутрисуставном введении зависит от структуры стероида. Чрескожное всасывание зависит также от тяжести воспаления и участка тела, на который нанесен препарат. Наполнители (например, мочевина) и тугие повязки также ускоряют всасывание накожного препарата. На биодоступность ингаляционных глюкокортикоидов влияет методика вдыхания (например, использование буферных насадок), от которой зависит количество препарата, поступающего в легкие.

Побочные эффекты

В целом тяжесть побочных эффектов зависит от доз и длительности глюкокортикоидной терапии, но их проявления у разных больных различны.

Угнетение системы ГГН

Глюкокортикоиды по механизму отрицательной обратной связи ингибируют секрецию КРГ и АКТГ. Это наблюдается при использовании преднизона в суточной дозе более 5 мг. Однако предвидеть степень такого ингибирования у каждого отдельного больного практически невозможно. Функцию системы ГГН можно считать подавленной у больных с клиническими проявлениями синдрома Кушинга, а также у тех, кто получает глюкокортикоиды в суточной дозе, эквивалентной 10-20 мг преднизона, в течение 3 и более недель. При приеме глюкокортикоидов через день угнетение функции системы ГГН выражено меньше, чем при ежедневном их приеме.

Синдром Кушинга

Глюкокортикоидная терапия может сопровождаться проявлениями синдрома Кушинга. Особую тревогу вызывает возможность развития остеопороза, особенно при длительном применении глюкокортикоидов. Тяжесть системных проявлений их избытка при использовании ингаляционных препаратов зависит от конкретного препарата. Однако у детей, помимо местных побочных эффектов (дисфония, кандидозный стоматит), возможно развитие и системных — глаукомы, катаракты, остеопороза и замедления роста.

Отмена стероидной терапии

Из-за угнетения системы ГГН глюкокортикоидную терапию следует отменять не сразу, а путем постепенного уменьшения доз препаратов. Схему такого уменьшения подбирают эмпирически. К факторам, препятствующим снижению доз, относятся обострение заболевания и синдром отмены, который может проявляться слабостью, болями в суставах и шелушением кожи. Возможна также психологическая зависимость от стероидов. Угнетение системы ГГН после снижения доз глюкокортикоидов до физиологических сохраняется в течение 9-10 месяцев, а иногда и 1-2 года.