Амиодароновый тиреотоксикоз

Производное бензофурана — амиодарон — широко применяют в качестве противоаритмического средства. В каждой молекуле этого вещества содержится два атома йода (37,5% по весу). Амиодарон накапливается в жировой ткани; его период полужизни в организме составляет 2-3 месяца, и все это время из него постепенно выделяется йод. В обычной поддерживающей дозе амиодарона (200-400 мг/сутки) присутствует 6000-1200 мкг йода, что гораздо больше суточных потребностей в этом элементе (около 150 мкг).
По своей структуре амиодарон сходен с Т₃, и считается, что его влияние на сердце отчасти обусловлено блокадой рецепторов Т₃ в сердечной мышце. В то же время содержащийся в амиодароне йод непосредственно действует на щитовидную железу, угнетая или стимулируя синтез тиреоидных гормонов. Кроме того, амиодарон разрушает фолликулярные клетки щитовидной железы, что приводит к выбросу запасенных гормонов. Таким образом, это вещество может вызывать как гипотиреоз (который легко лечится тироксином), так и гипертиреоз, который в силу исходного заболевания сердца представляет собой гораздо более серьезное состояние, требующее подчас неотложных лечебных мероприятий. Развитие амиодаронового тиреотоксикоза может иметь двоякое объяснение. С одной стороны, гипертиреоз может быть следствием приема больших количеств йода, особенно у больных с многоузловым зобом или скрытой болезнью Грейвса, а с другой — результатом острого или хронического тиреоидита (вследствие токсического эффекта амиодарона) с выбросом Т₄ и Т₃ в кровь.

{module директ4}

Острый тиреотоксикоз наблюдается у больных, принимающих амиодарон в течение многих месяцев или лет. Учащение приступов аритмии и сердечная недостаточность постепенно ухудшают состояние миокарда. Одновременно больные худеют, развивается непереносимость тепла, увеличивается возбудимость и нарастает мышечная слабость. При физикальном исследовании можно обнаружить безболезненный узел в щитовидной железе или ее диффузное увеличение, тахикардию с мерцательной аритмией или без нее, тремор, гиперрефлексию, а иногда и несмыкание век или пристальность взора. Поскольку амиодарон препятствует превращению Т₄ в Т₃, даже у эутиреоидных больных, принимающих это вещество, находят повышение общего уровня Т₄ при нормальных концентрациях свТ₄ и ТТГ. На фоне же гипертиреоза уровень свТ₄ резко повышен, а содержание ТТГ оказывается ниже 0,01 мМЕ/л (предел чувствительности метода его определения). Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой снижено. Отличить тиреотоксикоз, вызванный гиперфункцией фолликулярных клеток, от связанного с деструкцией этих клеток, помогает УЗИ с цветным доплеровским исследованием: при гипертиреозе кровоток в щитовидной железе усилен, а при тиреоидите — снижен. Для гиперфункции щитовидной железы характерно также снижение уровня интерлейкина (ИЛ)-6, тогда как при тиреоидите уровень этого цитокина резко повышен. Тем не менее оба этих показателя недостаточно надежно разграничивают гипертиреоз и тиреоидит.

Лечение амиодаронового тиреотоксикоза

Лечение амиодаронового гипертиреоза — трудная задача. Отменить амиодарон, учитывая исходное заболевание сердца, не всегда возможно, но если это даже и удается сделать, то большие количества йода остаются в организме в течение многих месяцев. Для блокады синтеза Т₄ используют тиамазол в дозах 40-60 мг/сутки. Если позволяет состояние сердца, применяют β-адреноблокаторы (пропранолол или аналогичное средство). Дальнейшую блокаду поглощения йода щитовидной железой и снижение его содержания в железе обеспечивает прием перхлората калия по 250 мг каждые 6 часов. Высокие дозы этого препарата или длительный его прием могут быть причиной апластической анемии; поэтому перхлорат калия обычно применяют не более 1 месяца. Для торможения превращения Т₄ в Т₃ можно использовать иопаноевую кислоту (0,5 г внутрь дважды в сутки). Холестирамин или колестипол (20-30 г в день) связывают Т₄ и Т₃ в кишечнике и позволяют быстрее снизить содержание этих гормонов в крови. При подозрении на тиреоидит (повышенный уровень ИЛ-6 или сниженный кровоток в щитовидной железе, обнаруживаемый при УЗИ) быстрый эффект часто дает назначение кортикостероидов. Применяют преднизон по 40 мг/сутки на протяжении 1 месяца, постепенно снижая дозу в течение последующих 2 месяцев. В случаях смешанной причины тиреотоксикоза (гипертиреоз + тиреоидит) стероиды комбинируют с антитиреоидными средствами и β-адреноблокаторами. Последним резервом является тиреоидэктомия. Для подготовки больного к операции можно использовать иопаноевую кислоту. Смертность во время и после операции может достигать 8-9%, что связано с исходным заболеванием сердца.