Токсидермия: что это такое, лечение, симптомы, причины, признаки, профилактика

Определение.

Что такое токсидермия

Токсидермия (син.: токсикодермия, toxidermia) — остроразвивающееся воспалительное диссеминированное поражение кожи и слизистых, возникающее в результате воздействия введенного в организм аллергена. Термин условный, т.к. преобладающим может быть как токсический, так и аллергический компонент. Токсические проявления связаны, как правило, с тяжелым течением патологического процесса, однако, в редких случаях интоксикация может быть обусловлена действием введенного вещества.

В литературе встречаются также термины «аллерготоксидермия» и «токсикоаллергические экзантемы», «токсикоаллергический дерматит».

Термин «токсидермия» был предложен И. Ядассоном; в 1905 г. он же предложил свою классификацию токсидермий:

медикаментозные токсидермии;
токсидермии, связанные с интоксикацией, в т.ч. контактные дерматозы (дерматиты), от боевых отравляющих веществ, профессионального происхождения, от укусов насекомых, ядовитых животных, контактов с ядовитыми растениями, косметических средств, тканей одежды и проч.;
алиментарные;
аутотоксические.

В дальнейшем из этой классификации Ядассона были изъяты аутотоксические и контактные дерматозы, а само понятие «токсикодермия» стало чаще употребляться для обозначения именно медикаментозных или алиментарных аллергических реакций.

Фиксированная токсидермия

Иногда у больного развивается лекарственная аллергическая реакция со стереотипным поражением в одном и том же месте всякий раз после приема данного препарата. Иногда такое поражение появляется на коже вульвы. Наиболее часто фиксированная токсидермия развивается как реакция на тетрациклин и фенолфталеин, содержащийся в некоторых слабительных. Диагноз удается установить, лишь тщательно собрав анамнез. Реакция исчезает после прекращения приема препарата.

Аспекты патогенеза токсидермий. Типы аллергических реакций по Джелу-Кумбсу

Факторы риска развития токсикодермий: наследственная предрасположенность, заболевания ЖКТ, печени. В настоящее время наличие у больного атопического дерматита и/или бронхиальной астмы не расценивается как фактор риска по токсидермии, однако понятие «наследственная предрасположенность» включает наличие атопических и аллергических заболеваний у кровных родственников; последнее учитывается как фактор риска при сборе анамнеза у конкретного больного.

Наиболее часто лекарственные токсидермии возникают от применения следующих лекарственных препаратов (в порядке убывания частоты):

высокий риск: карбамазепин, препараты золота; Баралгин, Седалгин, Аскофен); антипиретики, антибиотики и другие антибактериальные средства (пенициллины чаще, левомицетин — средний риск, тетрациклины реже), витамины (чаще группы «В»);
средний риск: контрацептивы, препараты сульфанил мочевины; бензодиазепины, фенотиазины, левомицетин, препараты меди, мышьяка (Осарсол), серебра;
низкий риск: лекарственные препараты терапевтической (кардиологической) практики, металлические зубные протезы, содержащие хром, кобальт, никель, молибден.

Лекарственные реакции (ЛР) — вредные непреднамеренные последствия приема лекарств в рекомендованных для человека дозах. Кожные реакции самый распространенный тип ЛР. Среди госпитализированных больных частота кожных реакций от общего количества лекарственных реакций составляет 1—3%, на конкретный препарат до 10%.

Факторы риска ЛР: иммуногенность препарата — способность выступать в качестве гаптена, прогаптена или ковалентно связываться с рецепторами.

Интермиттирующая терапия вызывает большую сенсибилизацию, чем непрерывная, парентеральный путь — большую, чем пероральный.

Свойство организма, как фактор риска ДА: ВИЧ-инфекция, инфекция вирусом Эпштейна—Барр, женский пол, возраст, этническая принадлежность, другие генетические факторы.

Атопия не является фактором риска по J1P!!

ЛР типа А предсказуемы, зависят от дозы и фармакологических свойств препарата.

ЛР типа Б — аллергические, не предсказуемы, не зависят от дозы, определяются свойствами организма.

В редких случаях возможно развитие токсидермий от лекарств, основное предназначение которых — лечение аллергических состояний: антигистаминных препаратов, кровезаменителей и даже кортикостероидов: за 30 лет практики мы однажды наблюдали случай аллергического дерматита на преднизолон: высыпания купировались дексаметазоном.

В патогенезе токсидермий задействованы иммунные реакции гиперчувствительности немедленного и замедленного типов. Первый тип реакций развивается в течение нескольких часов или суток и обусловлен изменениями в гуморальном иммунитете, в соотношениях IgE и IgA. Второй тип обусловлен клеточными механизмами, преимущественно Т-клеточного звена.

Известно 4 типа иммунологических реакций гиперчувствительности:

химергические, немедленного типа, ГНТ:

1 тип — анафилактический: орган-мишень — тучные клетки и базофилы.

Пути развития:

реагиновый — развивается при участии IgE (атопические заболевания, крапивница, острый ангионевротический отек Квинке);
анафилактический, при участии IgG4 — шок.

Антиген специфичный IgE на поверхности тучных клеток и базофилов вызывает их дегрануляцию с выбросом гистамина, простагландинов, лейкотриенов. Медиаторы вызывают быструю вазодилатацию с повышением проницаемости сосудистой стенки (эритема, отек — крапивница). Сокращение гладких мышц с бронхоспазмом, схваткообразными болями в животе (и диареей), «гусиная кожа». При чрезмерном выбросе медиаторов развивается системная анафилактическая реакция.

2 тип — цитотоксический: орган-мишень — эритроциты, эпителий. Характерен для красной волчанки, аллергических васкулитов, гемолитической анемии, миастении; развивается при участии IgG. Связывание антител класса IgG с антигенными структурами на поверхности разных типов клеток. В роли антигена при этом типе реакций выступает сам препарат.

3 тип — иммунокомплексный: орган-мишень — тромбоциты, эритроциты, эндотелий сосудов, лейкоциты. Развивается при участии ЦИК (IgG, IgM). Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) с низко аффинными антителами класса IgG прикрепляются к эндотелию сосудов, связывают комплемент → привлечение и активация нейтрофилов → повреждение эндотелия, экстравазаты эритроцитов аллергический васкулит (типа пурпуры) и проч.

китергический, замедленного типа, ГЗТ:

4 тип — клеточный: орган-мишень — клетки различных органов; по этому типу протекают фотоаллергический и аллергический контактный дерматиты, фиксированная эритема, узловатая эритема; развивается при участии сенсибилизированных лимфоцитов.

Критерии постановки диагноза кожных ЛР

Исключены другие возможные причины высыпаний, включая вирусные экзантемы/энантемы.
Должна существовать временная связь между приемом лекарств и началом сыпи.
После отмены лекарства наступает улучшение.
Последующее поступление лекарства приводит к реактивации процесса.
Желательно, чтобы имелись данные о связи данного препарата с данным типом реакции.

После первого контакта с иммунногеном требуется не менее 7 дней для формирования иммунологической памяти. Последующий прием препарата запускает эффекторные механизмы. В эффекторной цепочке задействованы иммуноглобулины различных классов, Т-лимфоциты (хелперов, цитотоксические), система комплемента.

На сегодняшний день не известно, какие факторы определяют тип иммунной реакции на лекарства. Но каждый тип реакции имеет свои клинические особенности.

Токсидермия и аллергической контактный дерматит

Кроме аллергического и вторичного токсического компонентов в патогенезе токсико-аллергического дерматоза может быть задействован третий — фотоаллергический компонент, что, естественно, находит свое отражение в клинической картине конкретного дерматоза. Например, таков патогенез токсической меланодермии.

Сроки и механизмы развития ЛР

После первого контакта с иммуногеном требуется не менее 7 дней для формирования иммунологической памяти. Последующий прием препарата запускает эффекторные механизмы.

В эффекторной цепочке задействованы иммуноглобулины различных классов, Т-лимфоциты (хелперов, цитотоксических), система комплемента.

Препараты, наиболее часто вызывающие лекарственную экзантему

Аллопуринол
Амфотерицин В
Барбитураты
Бензодиазепины
Каптоприл
Карбамазепин
Препараты золота
Литий
НПВС
Пенициллины и цефалоспорины
Фенотиазины
Фенитоин
Хинидин
Сульфаниламиды
Тиазидные диуретики.

При повторном поступлении в организм пусть даже неполноценного аллергена (гаптена) он соединяется во внутренней среде с уже готовыми.

В патогенезе токсидермии могут играть роль также не иммунные, а ферментативные механизмы, которые, например, лежат в основе развития идиосинкразии — врожденной непереносимости того или иного лекарства или продукта.

Идиосинкразия. Ферментопатии

Ферментопатии, которые могут проявляться высыпаниями на коже:

лактазная недостаточность: при употреблении цельного молока возникают флатуленция и диарея. За сутки у здорового человека в кишечнике образуется до 1 л газов.
сахаразная недостаточность: диарея, в кале — избыток сахара, рН кала сдвинут в кислую сторону.
глютеновая энтеропатия — целиакия: проявляется непереносимостью всех злаков (пшеница, рис и др.), отмечаются отставание в развитии, анемия, диарея, герпетиформный дерматит.

Генетические факторы в патогенезе токсидермий

На сегодняшний день считается, что около 10% человеческой популяции генетически предрасположены к аллергическим реакциям. Это лица, напрямую предрасположенные к появлению патологических изменений в организме в результате реакции «антиген — антитело». Например, скрининг на наличие аллеля HLAB5701 у ВИЧ-инфицированных лиц европеоидной расы до назначения Абакавира позволяет предотвратить тяжелые ЛР. Считается, что в целом белые европейцы более подвержены аллергическим реакциям, чем другие нации.

Вместе с тем, известны примеры токсико-аллергических проявлений, возникающих на фоне ферментопатий. Так считается, что глютеновая недостаточность на сегодняшний день лежит в основе возникновения герпетиформного дерматита Дюринга.

В США и Канаде рекомендуют проводить скрининг HLAB1502 в группах риска у лиц монголоидной расы перед назначением карбамазепина (Финлепсин). Наличие аллеля HLAB5801 ассоциировано с высоким риском гиперчувствительности к аллопуринолу.

Известно, что 100% американских негров (афроамериканцев) страдают лактазной недостаточностью.

Таким образом, группа врожденных ферментопатий может включать как лиц с патологическими реакциями, обусловленными иммунными механизмами (истинная аллергия), так и лиц, у которых на фоне ферментопатии возникают псевдоаллергические реакции.

Симптомы и признаки токсидермий

По степени тяжести токсикодермии делят на легкую, средней тяжести и тяжелую.

Первая степень (легкая) характеризуется пятнистыми, папулезными, уртикарными высыпаниями и зудом различной интенсивности. После прекращения поступления в организм аллергена выздоровление наступает в течение нескольких дней.

Вторая степень (средней тяжести) сопровождается появлением эритемы и полостных воспалительных элементов — везикул или пузырей.

Третья степень (тяжелая) характеризуется выраженной тенденцией к некротическим изменениям тканей, отеком Квинке с нарушением функции внешнего дыхания, генерализацией высыпаний, эритродермией (с поражением более 90% поверхности кожного покрова), симптомами интоксикации нервной системы (слабость, разбитость, раздражительность), тошнотой, рвотой, подъемом температуры более 38 °С, системными поражениями печени, почек, ЖКТ по типу острого васкулита, эозинофилией свыше 25%, СОЭ свыше 30 мм/час.

Поскольку в большинстве случаев «виновниками» токсико-аллергических реакций являются лекарственные препараты, то мы, говоря о различных сыпях при таких реакциях и приводя их характеристики, будем чаще упоминать сыпи именно лекарственного происхождения, хотя всегда надо помнить, что очень часто вещества далеко не лекарственного применения могут вызывать токсико-аллергические поражения.

Клиническая классификация ЛР

Экзантема.
Крапивница.
Фиксированная эритема.
Тяжелые лекарственные реакции.

Лекарственные экзантемы, составляют 51 % от всех ЛР. Первичные элементы: эритематозные пятна, папулы, склонные к слиянию.

Зуд: наиболее зудящими считаются везикулезные высыпания, сопровождающиеся спонгиозом в эпидермисе.

Динамика сыпи: начинается на туловище, быстро распространяется, симметричная.

Сыпь развивается на 1—2 недели от момента «первого знакомства» с препаратом.

Гистология. В субэпидермальных отделах дермы (пограничная зона) — воспалительный лимфоцитарный инфильтрат с вакуольной дистрофией и дискератозом отдельных кератиноцитов базального слоя. В сосочковом слое дермы отек и интерстициальные эозинофилы.

Крапивница занимает второе место по частоте. Клинически уртикарные высыпания специфических черт не имеют. Уртикарии существуют не более 24 часов.

Препараты, вызывающие крапивницу: ингибиторы АПФ, аминогликазиды, противогрибковые азолы, цефалоспорины, гидролазин, наркотики, пенициллины, фенитаин, хинидин, сульфаниламиды, салицилаты, тетрациклины, протамин.

Кожная симптоматика токсикодермий неспецифична, сыпь может быть представлена всеми видами первичных элементов, с их истинным полиморфизмом: эритематозные, розеолезные, экссудативно-папулезные, везикулезные, буллезные, уртикарные, геморрагические, типа ангионевротического отека Квинке, напоминающие эксфолиативный дерматит. Возможно формирование эритродермии. Общее состояние может быть нарушено: резкая слабость, недомогание, вялость, озноб, лихорадка до 38—39°С. Приблизительно в половине случаев токсидермий сыпь бывает мономорфной, нередки энантемы.

Фиксированная эритема (сульфаниламидная) — один из видов пятнистой токсикодермии: темно-коричневые пятна размером до 3—5 см, равномерной окраски, невоспалительного характера, с четкими границами, в количестве от 1—2 до нескольких десятков.

Формой алиментарной токсикодермии является десквамативная эритродермия новорожденных Лейнера—Муссу. Заболевание связано с аутоинтоксикацией, возникающей в первые 2—7 недель жизни на фоне гипотрофии, дисфункции поджелудочной железы (нарушение выделения липазы и амилазы), синдрома мальабсорбции на фоне атрофии ворсинок и фиброза подслизистого слоя тонкой кишки, гиповитаминоза А, В, С, Е, фолиевой кислоты. У детей обнаруживаются антитела против компонентов материнского молока. Поражение кожи симметричное, представлено эритематозными или эритематозно-сквамозными высыпаниями, преимущественно в области складок туловища, быстро приводящих к состоянию эритродермии; лицо и слизистые, как правило, не поражаются, возможна маскообразность лица. Возможен жидкий стул, частые срыгивания. В крови гипохромная анемия; общий белок снижен до 40 г/л. Температура субфебрильная, при осложнениях повышается до 38—40°С. Осложнения: гнойный конъюнктивит, блефарит, отит, пневмония, пиелонефрит, абсцессы, флегмоны. Прогноз зависит от своевременности диагностики и госпитализации.

Дифференциальный диагноз: эксфолиативный дерматит Риттера, себорейная экзема, ламеллярный ихтиоз. Лечение: витамины, гаммаглобулин, переливание свежей плазмы, антибиотики при осложнениях, ванны с марганцем, дубовой корой, отрубями (отвар пшеничных отрубей из расчета 0,5—2,0 кг на 4,0 л воды, влить в детскую ванночку, температура 37—38°С); мази с антибиотиками и с антисептиками.

Как форму токсидермии по типу ограниченной эритемы можно рассматривать периферическую эритему конечностей, возникающую вследствие химиотерапии. Она возникает после завершения очередного курса химиотерапии или ближе к его концу, одним словом, когда курсовая доза препарата становится достаточной; то есть очевиден прямой токсический эффект лекарственного вещества, либо комплекса веществ. Чаще эритема развивается после применения доксорубицина, фторурацила, цитозина-арабинозида. Сроки начала эритемы колеблются в широких пределах, от 1 суток до 10 месяцев. Своеобразной продромой является ощущение жжения на ладонях и подошвах, а затем, через 5—7 дней, возникает симметричная отечная эритема с четкими границами, более выраженная на кистях. Следующей стадией процесса является образование пузырей (чаще после цитозина) на месте эритемы. Со временем процесс подвергается регрессу: кожа в местах эритемы бледнеет, покрышки пузырей подвергаются десквамации, эрозии эпителизируются. Лечение: возвышенное положение конечностей, холодные примочки и прохладные ванночки способствуют уменьшению интенсивности кровообращения и, соответственно, уменьшают реакцию. Результаты применения системных ГКС для лечения этой эритемы противоречивы.

Папулезные токсикодермии: высыпания часто диссеминированные, островоспалительного характера, папулы полушаровидные, размером от милиарных до лентикулярных; встречаются при интоксикации хингамином, хинином, фенотиазинами, мышьяком, ПАСК, стрептомицином, тетрациклином, витамином В,, йодом, ртутью, висмутом, золотом, сурьмой, антидиабетическими препаратами сульфанилмочевины. Высыпания могут напоминать красный плоский лишай, сливаться в бляшки и кольца.

Препараты золота часто являются причиной лихеноидной тканевой реакции. Около 25 % всех случаев высыпаний, вызванных препаратами золота, протекают по типу красного плоского лишая и обычно сопровождаются зудом. Эритематозные сыпи приобретают картину розового лишая. Длительность существования высыпаний прямо коррелирует с их распространенностью, а характер морфологических элементов на длительность процесса в данном случае не влияет. Средняя продолжительность существования высыпаний составляет до 2,5 месяцев. Лечение: облегчению высыпаний способствуют ГКС, как топические, так и системные; последние назначают при тяжелом течении процесса.

Везикулезные токсикодермии: сыпь состоит из диссеминированных везикул и микровезикул; локализации в области ладоней и подошв проявляются дисгидрозом. При формировании эритродермии: универсальная отечная эритема, везикуляция, обильное мокнутие, отек лица, конечностей, крупнопластинчатое шелушение, интертригинозные корки. Именно везикулезные токсидермии часто сопровождаются интенсивным, мучительным зудом.

Пустулезные токсидермии: чаще всего обусловлены галогенами, которые выделяются из организма в т. ч. с кожным салом; поэтому высыпания наиболее обильны на себорейных участках. Сыпь состоит из пустул и угрей (островоспалительные полушаровидные папулы, в центре которых расположена пустула). Кроме галогенов причиной токсидермий могут быть витамины В₆, В₁₂, изониазид, литий, фенобарбитал, азатиоприн.

Буллезные токсикодермии. Различают пемфигоидную и фиксированную разновидности. Буллезные токсидермии часто возникают после приема антибиотиков, сульфаниламидов, барбитуратов, брома, йода.

При йодистой токсикодермии пузыри располагаются преимущественно в складках кожи и на шее, крупные, с быстрым эксцентрическим ростом, со склонностью к нагноению; после их вскрытия обнаруживаются вегетирующие эрозии, напоминающие вегетирующую пузырчатку. Нередко поражение слизистых.

При ртутной токсикодермии довольно быстро развивается эритродермия с крупнопластинчатым шелушением и крупными пузырями в складках кожи.

Острый генерализованный экзантематозный пустулез — вариант токсидермии, обычно развивающийся после приема лекарств, чаще антибактериальных (пенициллин), через 5—10 дней после приема препарата. Разрешается самостоятельно через 14 дней после отмены пенициллина. Высыпания распространенные, локализуются по всему телу, склонны к группировке. На фотографиях зачастую напоминают ветряную оспу. Высыпной элемент представляет собой милиарную поверхностную пустулу. Температура фебрильная, в крови лейкоцитоз.

В литературе также встречается описание лекарственной пузырчатки — буллезного дерматоза, возникающего в ответ на прием лекарства, действующее вещество которого содержит в своей молекуле «—SH» группу. Чаще это Д-пеницилламин (диметилцистеин). Развитие лекарственной пузырчатки могут спровоцировать также каптоприл, эналаприл, пироксикам, пиритинол, препараты золота, пенициллин, ампициллин, амоксициллин, рифампицин, фенилбутазон, дипирон, фенобарбитал, другие препараты, содержащие тиоловые группы в своей молекуле. Эти химические группы могут вызывать тиоловый акантолиз: являясь в химическом и фармакологическом отношении конкурентом цистеина, тиоловая группа конкурирует с этой аминокислотой за место в молекуле белка кератина.

Описываются два варианта лекарственной пузырчатки:

первый вариант развивается в отсутствие антител к структурам десмосом шиповатого слоя, и главным этиологическим фактором при нем является непосредственно само принятое лекарство;
второй вариант развивается на фоне иммунологической и генетической предрасположенности и является, по сути, проявлением истинной акантолитической пузырчатки.

В первом варианте отмена лекарства приводит если не к полному разрешению процесса, то, по крайней мере, к значительному улучшению. Второй вариант с самого начала протекает тяжело, и для его лечения требуется тактика, полностью аналогичная таковой при вульгарной идиопатической пузырчатке.

Клинические проявления обоих вариантов лекарственной пузырчатки также несколько разнятся:

первый вариант — протекает чаще в форме листовидной или эритематозной пузырчатки, появлению пузырей предшествуют эритематозные пятна или серопапулы, напоминающие пруриго;
второй вариант — протекает обычно по типу вульгарной пузырчатки, совпадая с ней по клинической картине, течению и прогнозу.

Диагноз лекарственной пузырчатки предполагает особо тщательный сбор анамнеза для установления причинно-следственной связи с приемом какого-либо лекарства. Биопсия может помочь установить вариант течения процесса, поскольку патоморфологические находки вполне совпадают с характером клинической картины: при тиоловой интоксикации и развитии листовидной пузырчатки акантолиз наблюдается почти на границе шиловидного и зернистого слоев эпидермиса; при течении по типу вульгарной пузырчатки акантолиз формирует полости над базальным слоем. Специфические патоморфологические симптомы, позволяющие заподозрить лекарственное происхождение патологического процесса, следующие: спонгиоз эпидермиса с эозинофилией, некроз кератиноцитов, многоуровневое расслоение шиповатого слоя.

Дифференцировать лекарственную пузырчатку следует с нозологиями: себорейная экзема — при протекании по типу себорейной пузырчатки; синдром Стивенса—Джонсона — при течении по типу вульгарной пузырчатки (могут помочь тщательный сбор анамнеза, гистологическое исследование, иммунофлуоресцентное исследование); красная волчанка — при течении процесса по типу эритематозной пузырчатки (синдром Сенир—Ашера).

Для обозначения тяжелых реакций гиперчувствительности с преобладанием поражения внутренних органов в англоязычной литературе иногда используется термин «лекарственная сыпь с эозинофилией и системными симптомами». Тяжесть синдрома связана чаще с развитием печеночно-почечной недостаточности, которую невозможно устранить никаким лечением. Высокие дозы ГКС, назначаемые по витальным показаниям, быстро облегчают кожную симптоматику, но снижение дозы часто откладывается или проводится очень медленно. Это связано как с периодом выведения вещества из организма, так и со временем циркулирования в кровеносном русле антител и иммунных комплексов: попытка снижения дозы ГКС без учета этих периодов приводит к рецидивированию процесса. Вместе с тем, длительное применение высоких доз ГКС на фоне преобладания органной патологии, как это имеет место при DRESS-синдроме, само по себе также может привести к декомпенсации витальных функций.

Тяжелые ЛР принято разделять на 3 группы, из которых первая — наиболее многочисленная:

Многоформная экссудативная эритема распространенная.
Синдром Стивенса-Джонсона.
Синдром Лайела.

Дифференциальный диагноз токсидермий

Розеолезную токсикодермию следует дифференцировать от атипичных розеолезных сифилидов, розового лишая, каплевидного псориаза, парапсориаза.

Папулезные токсикодермии следует отличать от красного плоского лишая, острого лентикулярного псориаза, псориазиформного сифилида, дискоидной красной волчанки.

Дифференциальная диагностика токсикодермий и инфекционных эритем (ИЭ)

Инфекционные заболевания, сопровождающиеся кожным синдромом:

I. Вирусные заболевания
II. Риккетсиозы
III. Бактериальные инфекции
IV. Паразитарные заболевания — синеватые пятна на местах укусов вшей, лучше видны на ягодицах.

Паранеоплазии — неспецифические кожные проявления, связанные с наличием злокачественной опухоли.
Кожные заболевания:

пятнистые — розовый лишай, псориаз с минимальным инфильтратом; розеолезный сифилид, фелиноз (регионарный лимфаденит сопровождается необильной розеолезной сыпью в 30% случаев);
папулезные — острый лентикулярный псориаз, псориазиформный сифилид, красный плоский лишай;
везикулезные — микозы и микиды, экзема, в том числе микробная, пиоаллергиды, дисгидроз, герпетиформный дерматит Дюринга, буллезный пемфигоид Левера;
пустулезные — угревая сыпь, множественные фолликулиты, хроническая пиодермия.

Характерные клинические отличия инфекций и аллергий

Продромальный период: нарушение общего состояния, субфебрилитет, артралгии, миалгии, диспепсии (тошнота, диарея) — наблюдается чаще при инфекциях.
Изолированные высыпания на кистях и стопах при инфекциях почти не встречаются (исключения — «носки и перчатки после скарлатины, вирусная пузырчатка слизистых и стоп).
Поражения слизистых: конъюнктивиты при токсидермии не часты, петехии встречаются только при тяжелом течении аллергоза, при аллергическом васкулите.
Мономорфность сыпи больше характерна для инфекций.
Нет расчесов при инфекциях, полированности ногтей.
При аллергических экезантемах часто наблюдается стадийность высыпаний, но излюбленной локализации нет.
Мокнутия при инфекциях нет.
Розеолы при витропресии бледнеют при инфекционной сыпи.
При инфекциях к моменту появления экзантемы разрешается энантема.

Инфекционный мононуклеоз — вызывается ДНК-вирусом герпеса человека IV типа, передается воздушно-капель-но; инкубационный период 4—20 дней, течение тяжелое или средней тяжести: резкое увеличение шейных и подчелюстных лимфоузлов, миндалин (тонзиллит с первых дней), гепатосплено-мегалия, температура до 38—40°С, выраженный лейкоцитоз с мононуклеарной реакцией до 15—65%; полиморфная, чаще пятнисто-папулезная, с геморрагическим компонентом, сыпь, которая появляется на 3—5-й день болезни, держится в течение 1—3 дней и затем бесследно исчезает; встречается у 25% больных. Летальные исходы редки, и почти всегда связаны с разрывом селезенки, либо (редко) — с геморрагическим менингоэнцефалитом.

Не следует назначать при инфекционном мононуклеозе препараты пенициллинового ряда, так как они провоцируют петехиальные высыпания!

Инфекционная эритема — заболевание, вызываемое парвовирусом В₁₉; инкубационный период 4—18 дней, продрома может продолжаться до 2 суток; выделяют фазы эруптивную и регрессирующую: эруптивная фаза характеризуется розеолезно-папулезными высыпаниями, быстро сливающимися в большие бляшки, чаще на щеках в виде «бабочки» (симптом «нашлепанных щек»), а на теле и конечностях в виде «кружева» («рыбацкая сеть»); эта фаза длится 4 дня. Следом наступает фаза регресса, которая характеризуется почти полным разрешением высыпаний.

Внезапная экзантема. Болеют чаще дети в возрасте 0,5—2 лет, взрослые и подростки редко. Возбудитель — герпесвирус 6 и 7 типов (они менее вирулентны, чем ВПГ-1,2). Бывает 1 раз в жизни, реже 2 раза. Инкубационный период составляет 5—15 суток.

Клиника. Сыпь по телу наблюдается в 100% случаев, на лице меньше и бледнее, представлена розеолами размером до 2—5 мм, которые могут слегка элевировать (возвышаться); держится 3—7 дней. Дифференциальный диагноз. В отличие от кори, сыпь неяркая, нет папул, пятен (мономорфная), исчезает бесследно, нет изменений в зеве; отсутствует интоксикация, даже на фоне повышенной температуры. Наблюдаются в одних случаях лейкопения, в других — лимфоцитоз.

Скарлатина — острая стрептококковая болезнь. Характерная сыпь появляется на вторые сутки, это пятнистые мелкоточечные высыпания, которые сгущаются в складках (симптом Пастиа).

Корь — острая вирусная болезнь, с лихорадкой, интоксикацией, энантемой, макуло-папулезной экзантемой. Энантема — наиболее ранний признак, к этому времени уже имеются насморк, лающий кашель, конъюнктивит. Другие пятнисто-папулезные элементы располагаются на слизистой щек, белесоватые, окруженные красноватой каемкой — пятна Вельского—Филатова—Коплика. С появлением экзантемы высыпания на слизистых (энантема) разрешаются, в конце 4-го дня заболевания, и вновь повышается температура. В классическом варианте появления сыпи характеризуется этапностью: первый день — лицо, шея, второй день — туловище, руки, бедра, третий день — голени и стопы, а лицо начинает бледнеть. Первичный элемент — миллиарная папула (2 мм), окруженная пятном неправильной формы, склонная к слиянию. Иногда на фоне макуло-папулезных элементов обнаруживаются петехии.

Эруптивный детский акродерматит Джаноти—Крости — вызывается вирусами гепатита В, инфекционного мононуклеоза, Коксаки А-16, цитомегаловирусом; у детей до 10 лет, чаще у мальчиков, острое начало с субфебрилитета, диспепсии, астении, внезапными эритематозно-папулезными высыпаниями на конечностях и лице, с синюшным оттенком, иногда с геморрагиями, слабым зудом, иногда с полиаденопатией и гепатоспленомегалией; при диаскопии охряная окраска; заболевание длится 25—60 дней, спонтанно регрессирует без лечения, рецидивов не бывает.

Обычно не вызывает затруднений дифференциальный диагноз тяжелых и тяжелейших форм токсидермий. Синдром Стивенса— Джонсона следует дифференцировать от афтозного стоматита при синдроме Бехчета, вульгарной пузырчатки.

Дерматит эксфолиативный эпидемический (синдром Сейвилла) — предположительно вирусной природы, протекает в виде эпидемических вспышек, чаще в домах престарелых. Выделяют экссудативную форму, напоминающую экзему, и сухую, имитирующую розовый лишай: сыпь ярко-красная пятнисто-папулезная, округлой формы, шелушится, сливается в бляшки и кольца, иногда с пузырями. Одновременно происходит облысение, полиаденопатия с преимущественным увеличением подчелюстных лимфоузлов. Продолжительность заболевания 4—6 недель, возможны рецидивы. Мы несколько раз наблюдали одновременное появление высыпаний розового лишая сразу у нескольких пациентов, находившихся в одной палате в доме-интернате для инвалидов; при этом ни в одном случае не возникала описанная выше характерная для эпидемического синдрома Сейвилла экземоподобная симптоматика.

Болезнь Бёхчета (большой афтоз Турена, кожно-слизисто-увеальный синдром) — болезнь неизвестной этиологии, характеризуется сочетанием триады признаков: афтозные высыпания на слизистой полости рта и гениталий, язвенные поражения глаз (до 80% больных), папуло-везикуло-пустулезные высыпания и поражения типа узловатой эритемы на коже (70%), артралгии и артриты (50%), неврологические (энцефалопатия, до 14%), сердечные (миокардит, до 40%), легочные, желудочно-кишечные симптомы (до 21 %).

Паранеопластические реакции — другого характера высыпания, с которыми надо дифференцировать токсидермию.

Синдром Свита — предположительно аутоиммунной этиологии; представлен обильными высыпаниями папул и бляшек размером от 0,5 до 12 см, красного цвета, с более интенсивной синюшной окраской в центре. Иногда обнаруживаются мелкие пузырьки и стерильные пустулы; при периферическом росте и слиянии образуются еще более крупные бляшки с пол и циклически ми краями. При малигнитетном варианте высыпания становятся буллезными, геморрагическими, некротическими, распространяются на всю поверхность кожи. Лихорадка до 39°С, головная боль, артралгии; в крови нейтрофилез до 70—90%, повышены IgA, IgM, ЦИК. Прогноз в целом благоприятный, сыпь разрешается через 1—3 месяцев, рецидивы встречаются у 30% больных. Быстрый регресс сыпи отмечается при пероральном приеме йодида калия до 200 мг/сут; хорошие результаты от применения аспирина, нестероидных антифлогистиков, менее обнадеживающие — от кортикостероидов, антималярийных препаратов, циклоспорина А.

Ознобление — свойственно детям грудного и младшего возраста, ему способствуют лабильность сосудистого тонуса и несовершенство иннервации. Часто у астенизированных или, наоборот, у тучных детей; локализуется на носу, ушах, щеках, кончиках пальцев. Кожа с ливидно-красным оттенком, с тестоватым уплотнением и эритематозными пятнами и узелками, без характерного для МЭЭ западения в центре. Возможен зуд, усиливающийся при переходе в тепло.

Эксфолиативный дерматит Риттера фон Риттерсхайна — самая тяжелая форма стафилодермии новорожденных, вызываемая золотистым стафилококком, который в 1/3 случаев высевается из крови. Существует связь между возрастом и тяжестью заболевания. Болезнь начинается с гиперемии, затем пузыри появляются на различных участках кожи, на 8—12-й день формируется эритродермия, и общая картина напоминает ожог 2-й степени. Состояние тяжелое, температура до 41 °С, часто присоединяются пиелонефрит, пневмония, флегмоны и абсцессы, отиты и т. п. До внедрения в практику антибиотиков летальность составляла до 70%. Иногда наблюдается абортивное течение синдрома; некоторые авторы рассматривали эксфолиативный дерматит как инфекционно-аллергический вариант синдрома Лайелла.

Симптом Никольского бывает положительным практически при всех буллезных токсидермиях, а при тяжелых формах он резко положителен. Вместе с тем акантолиз для буллезных токсидермий нехарактерен, акантолитические клетки обнаруживаются только при болезни Риттера.

Токсический шок — внезапное повышение температуры тела, гипотония, покраснение кожи и слизистых, полиорганная недостаточность; этиология: поражение токсинами Staphylococcus aureus; возникает часто у женщин, в возрасте 23—27 лет, но может быть и при ожогах, травмах, ранах, тампонаде носа, послеродовых инфекциях, барьерных методах контрацепции, некоторых заболеваниях (паратравматическая экзема при варикозном симптомокомплексе, сахарном диабете; грипп, у детей — ветряная оспа).

Инкубационный период — 4—5 суток.

Клиника: боли в мышцах, головная боль, дезориентация, спутанность сознания, судороги, профузный понос, одышка. По всему телу — мелкоточечная пятнистая сыпь, выраженная вблизи очага инфекции, редко — петехии, пузыри, в дальнейшем — крупнопластинчатое шелушение на ладонях и подошвах; на слизистых — инъекция конъюнктив, гиперемия слизистой рта, языка, глотки, влагалища.

Дифференциальный диагноз токсического шока: скарлатина, синдром ошпаренной, кожи, другие инфекционные агенты (менингококки, пневмококки, аденовирусы, токсоплазмы); неинфекционные заболевания.

Лечение токсидермий

Прекратить действие этиологического фактора. Это задача не всегда легко выполнимая. С начала XXI века в современной медицине существует проблема медикаментозных средств, пролонгированного действия, которые выводятся из организма иногда спустя несколько недель. Классическим примером лекарства пролонгированного действия может служить антибиотик Бицилин-5, используемый для лечения различных инфекций, в том числе сифилиса), в инъекциях по 1,5 млн. ЕД, 1 раз в 1—2 недели, находящиеся в арсенале средств для борьбы с инфекциями с 1980-х годов. В наше время количество таких средств возросло во много раз. Это и Ретарпен (Экстенциллин), и Итраконазол (находящийся в организме до 9 месяцев), и ароматические ретиноиды (используемые для лечения угревой болезни, псориаза, ихтиоза и имеющие период полувыведения до 100 суток). Не всегда бывает достаточно простой отмены препарата, чтобы обеспечить быструю его элиминацию в организме.

Так, мы наблюдали случай развития лекарственной токсикодермии у мужчины после 5 горячих нафталановых ванн, применявшихся для лечения артроза, артрита. Действие нафталана на суставы напоминает действие НПВС, а выводится он из организма после 5 общих ванн в течение двух недель. Зудящая распространенная эритематозно-пятнистая сыпь у больного сохранялась в течение двух недель, несмотря на внутривенные вливания кровезаменителей и лечения преднизолоном.

Щадящая диета, иногда № 1. Классической рекомендацией является низкокалорийный, гипоаллергенный рацион питания, исключающий потребление, прежде всего, острых продуктов и сладостей, содержащих усилители вкуса, всевозможные экстрактивные вещества, эссенции. Гипоаллергенная диета применяется с целью помочь организму относительно безболезненно вывести поступивший в него аллерген. Ведь большинство перечисленных пищевых продуктов сами по себе являются гнетаминолибераторами, способствующими высвобождению далеко не только одного гистамина, но и других провоспалительных субстанций, которые могут способствовать торпидному течению аллергического процесса.

Существенную роль играет также механическое щажение слизистой ЖКТ, в особенности при эрозивных и буллезных поражениях. Исключаются грубая пища, кислые продукты, которые могут вызвать болезненность при жевании и глотании (например, при многоформной экссудативной эритеме). В некоторых случаях, при токсикодермиях средней тяжести, когда больные продолжают лечение амбулаторно, врачу приходится давать подробные рекомендации почти по каждому продукту питания: как должна быть отварена курица, следует ли варить гречневую крупу, овсяную кашу, стоит ли употреблять в пищу картофель. Эти вопросы решаются на амбулаторном приеме индивидуально, часто с учетом психологических особенностей пациента. При тяжелых синдромах Стивенса—Джонсона и Лайелла в блоках интенсивной терапии (желательно, ожогового стационара) применяется даже зондовое питание.

Обильное питье — является классическим средством дезинтоксикации на первом этапе лечения, применяемым у больных с легкой и средней степенями тяжести токсико-аллергического процесса. С целью дезинтоксикации не следует использовать чаи, компоты, кисели, которые сам по себе содержат экстрактивные вещества со свойствами гистаминолибераторов. Наилучшим средством энтеральной дезинтоксикации, по нашему мнению, является гипоминерализованная вода, с общей минерализацией не более 3 г/л.

Энтеросорбенты

Эти препараты следует принимать по определенным правилам, поскольку в результате энтеросорбции из просвета кишечника удаляются не только токсины, но и витамины, и различные лекарственные вещества, которые больной принимает как по поводу настоящего заболевания, так и по поводу сопутствующего. Резко снижается биодоступность антибиотиков, антигистаминных препаратов, антимикотиков, транквилизаторов и т.д. Основным принципом назначения энтеросорбентов является соблюдение промежутка времени, достаточного для того, чтобы пассаж по кишечнику энтеросорбента был в основном завершен, и в результате биодоступность иного лекарственного средства не будет снижена.

По тем же правилам назначают полифепан и его таблетированные препараты Фильтрум и Лактофильтрум.

Активированный уголь можно принимать 1 раз в сутки, вечером, через 1,5 часа после еды и приема любых лекарств. Больше 8 таблеток не назначают. Принимаемые таблетки следует измельчить в порошок, что существенно увеличит сорбционную способность препарата.

К сожалению, степень выраженности сорбирующей способности каждого сорбента прямо коррелирует со способностью вызывать запор. Ниже мы представили шкалу энтеросорбентов в порядке убывания их сорбирующей способности, от самых сильных к наименее сильным (слева направо).

Из шкалы видно, что активированный уголь, как наиболее мощный сорбент, в такой же мере способен и вызывать запор. Больным, страдающим выраженными запорами, назначать энтеросорбенты не следует, так как мы может получить эффект, обратный дезинтоксикации, т.е. усиление токсического влияния. Больным, у которых прослеживается только склонность к запорам, следует назначать наименее сильные сорбенты, например, энтеросгель, но по тем же принципам.

Антигистаминные препараты

Препараты этой группы являются одними из наиболее часто назначаемых, как при токсидермиях, так и при других аллергодерматозах. Они особенно показаны при токсидермиях, сопровождающихся сильным зудом и везикулезными высыпаниями.

В программу лечения токсидермии можно вводить либо какой-то один антигистаминный препарат, например, Супрастин, либо комбинировать препарат первого поколения с одним из блокаторов дегрануляции тучных клеток (кетотифен, цетиризин). В последнем случае схема применения двух препаратов будет следующей: два раза в день, после завтрака и после обеда, больной принимает кетотифен, а на ночь делается внутримышечная инъекция Тавегила, по 2 мл; продолжительность приема кетотифена должна составить около 1 месяца, а Тавегила — 5—7 дней. Такая схема позволяет одновременно воздействовать на острый процесс и обеспечивает профилактику рецидивов.

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации дерматологов, при дерматозах, сопровождающихся сильным зудом, предпочтительно применение антигистаминов первого поколения.

Мочегонные и слабительные препараты

В настоящее время диуретические (мочегонные средства) редко включают в программы комплексной терапии аллергических заболеваний. Мочегонным эффектом обладает натрия тиосульфат, усиливают выведение жидкости вводимые внутривенно растворы. Методика форсированного диуреза, столь популярная среди врачей в 1980—90-х годах, в настоящее время при токсидермиях почти не применяется. Показанием к назначению мочегонных препаратов являются отеки, осложняющие течение основного процесса. В этих случаях обычно применяются тиозидные салуретики.

Фуросемид (производное суламоил-антраниловой кислоты) — при токсидермиях применяют обычно в небольших дозах, по 20 мг.

Диакарб (ингибитор карбоангидразы) применяют по той же схеме, что и фуросемид.

Нужно помнить несколько простых правил применения мочегонных препаратов при токсидермиях: 1) мочегонные средства являются лишь составной частью комплексного лечебного воздействия, и после достижения устойчивого эффекта их следует отменять; 2) все перечисленные выше мочегонные препараты способны сильно понижать артериальное давление (и они часто используются в терапевтической практике для купирования гипертонических кризов); 3) химические диуретики сами могут быть причиной интоксикаций; 4) следует избегать высоких доз диуретиков — это может привести к значительной потере жидкости и увеличению концентрации токсического вещества; 5) перечисленные выше препараты не следует комбинировать даже со средними дозами глюкокортикостероидов из-за усиленного выведения калия обоими препаратами.

При необходимости лечения диуретиками на фоне приема преднизолона предпочтительно применять верошпирон (спиронолактон) — калийсберегающий диуретик, конкурентный антагонист альдостерона. В период лечения верошпироном не нужно назначать больным препараты калия во избежание гиперкалиемии.

В отличие от мочегонных слабительные средства стали применяться при токсидермиях гораздо чаще. Их часто сочетают с энтеросорбентами. Как правило, в назначении слабительных препаратов нуждаются больные пожилого возраста.

Мы редко применяем в настоящее время химические слабительные препараты (Регулакс, Гутталакс). Предпочтение отдается послабляющей диете, препаратам сенны (Сенаде). В отдельных случаях, при явной склонности к запорам, можно применять и касторовое масло: в настоящее время оно выпускается для приема внутрь в капсулах по 1,0 г.

Слабительным и мочегонным действием обладает и такое широко известное десенсибилизирующее средство, как тиосульфат натрия, применяемый внутрь в порошках.

Гемодез, реополиглюкин, Реамберин

Эти препараты являются средствами внутривенной дезинтоксикационной терапии.

Гемодез — производное поливинилпирролидона. Механизм его действия обусловлен способностью связывать циркулирующие в крови токсины, и ускорять их выведение из организма. Препарат усиливает почечный кровоток, увеличивает диурез.

Реополиглюкин — препарат из группы производных низкомолекулярного декстрана. Он способствует перемещению жидкости (и токсинов) из тканей в кровеносное русло. В детской практике для дезинтоксикации применяют дозы 5—20 мл/кг; дозу вводят внутривенно в течение 1,5 часов.

Необходимо отметить, однако, что аллергические реакции возможны и на сами плазмозамещающие растворы.

Препараты кальция и тиосульфат натрия

Одним из наиболее распространенных и часто применяемых в повседневной практике является 10% раствор глюконата кальция. Препарат обладает десенсибилизирующим действием, несколько повышает тонус симпатической нервной системы. Препарат содержит 9% кальция. Назначают его внутримышечно или внутривенно. В детской практике глюконат кальция применяют гораздо реже, чем у взрослых из-за повышенного риска у детей развития инфильтратов и даже некрозов. Вводить глюконат кальция внутривенно следует медленно, 10 мл в течение 2—3 минут, вследствие возможных вегетативных реакций, которые, конечно, менее выражены, чем у хлорида кальция, но все же могут возникать (головокружение, замедление пульса, ощущение жара, тошнота). Поскольку в комплексном действии глюконата кальция отмечено повышение тонуса симпатикуса, препарат особенно хорош для лечения эритематозно-уртикарных дерматозов, и в меньшей степени пригоден для лечения атопического дерматита, при котором тонус симпатикуса без того повышен (белый дерматографизм).

Тиосульфат натрия для внутривенного введения применяется в виде 30% раствора. Препарат оказывает десенсибилизирующее, антитоксическое, противовоспалительное действие. При токсидермиях это действие неспецифическое, механизм которого связан с усилением токсинов. Однако препарат может быть использован и в качестве антидота. Его можно также вводить внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора, со скоростью 60 капель в минуту. Вместе с тем необходимо помнить, что все соединения серы обладают своей собственной токсичностью, не всегда предсказуемы у конкретного больного. Поэтому мы рекомендуем первые 2 вливания начинать с дозы 5 мл взрослому, а затем, при хорошей переносимости, вводить препарат уже по 10 мл.

Аскорбиновая кислота, аскорутин и другие витамины

Препараты аскорбиновой кислоты могут применяться в комплексном лечении токсидермий, они обладают свойством стабилизировать сосудистую стенку, уменьшая ее проницаемость, стимулировать кору надпочечников. В качестве дополнительного средства восстановления их можно назначать в период снижения дозы ГКС, когда суточная доза преднизолона составляет половину от стартовой.

Именно комбинация аскорбиновой кислоты с рутином обеспечивает положительное влияние на стенку сосудов.

При сахарном диабете, склонности к тромбозам, артериальной гипертензии препараты аскорбиновой кислоты противопоказаны.

Средством, существенно улучшающим переносимость ГКС, является витамин Е (α-токоферол). Он также уменьшает проницаемость сосудистой стенки, обладает свойствами антиоксиданта. Обычная доза α-токоферола при кратковременном лечении кортикостероидами составляет 100—400 мг в сутки. С целью обеспечения лучшей переносимости ГКС следует назначать чистый α-токоферол, избегая комбинации с витамином А (Аевит). С осторожностью назначают большие дозы α-токоферола при ИБС, склонности к тромбозам.

Глюкокортикостероиды (ГКС)

Целью назначения ГКС является по возможности быстрое купирование воспаления. Основным показанием к их назначению является тяжелое течение токсико-аллергического процесса.

Преднизолон в таблетках по 5 мг и дексаметозон в таблетках по 0,5 мг являются основными препаратами для лечения токсикодермии по классическим схемам. Обычно для купирования воспалительного процесса эти ГКС назначают в стартовой дозе 6 таблеток в сутки. Заметный клинический эффект достигается на 3—4-й день приема, больного держат на стартовой дозе еще 4—6 дней для закрепления эффекта, после чего начинают постепенное снижение дозы кортикостероида на И таблетки в неделю, до полной отмены. Иногда при благоприятном течении средне-тяжелого процесса можно снизить дозу ГКС на 1 таблетку в неделю, так что уже через 3 недели лечения больной будет получать по 3 таблетки кортикостероидов в сутки. Начиная с трех таблеток в сутки, отмену во всех случаях следует проводить на 1/2 таблетки в неделю.

Однако клинический эффект таблетированных ГКС обычно развивается постепенно, как уже отмечалось, в течение 3—4 дней, в то время как нашей главной задачей является по возможности быстрое достижение эффекта, в течение нескольких часов. Фармакокинетика инъекционных ГКС отвечает таким требованиям.

На сегодняшний день в нашем распоряжении имеются следующие группы инъекционных ГКС, по их быстродействию:

быстродействующие и «короткоживущие» (раствор Дексаметазона в концентрации 4 мг/мл, раствор Преднизолона, выпускаемый в концентрациях 25 и 30 мг/мл);
ГКС только для внутримышечного введения средней продолжительности действия — кристаллоиды (Дипроспан, Флостерон);
ГКС длительного действия (Кеналог-40).

ГКС только для внутримышечного введения — кристаллоиды. Эти препараты представляют собой водонерастворимую эмульсию, их нельзя вводить внутривенно. Фармакокинетика препарата Дипроспан определяется тем, что в его состав входят две соли бетаметазона: бетаметазона натрия фосфат (2 мг) действует быстро, как дексаметазон, и выводится в течение одного дня из организма, а действие бетаметазона дипропионата (5 мг) развивается медленно, он выводится из организма полностью в течение 10 дней. Суммарную силу данного препарата можно охарактеризовать следующим образом: после введения 1 мл Дипроспана на следующий день эффект соответствует приблизительно 7,5 таблеткам преднизолона, и к концу 7-го дня он падает и начинает соответствовать приблизительно 2,5 таблеткам преднизолона. При применении одновременно с Дипроспаном средств дезинтоксикации (Реамберин) кинетика препарата более быстрая, и действие его снижается не к 7-му, а к пятому дню после внутримышечной инъекции.

Препарат Кеналог-40 относится к ГКС длительного действия. Он применяется не столько в дерматологии, сколько в ревматологической практике. Препарат представляет собой 4% водную суспензию триамцинолона. В дерматологии Кеналог-40 можно применять при стероидочувствительных дерматозах, когда в схеме лечения в течение длительного времени не планируется коррекция дозы кортикостероида, либо достаточно однократной инъекции для купирования патологического процесса.

Для лечения токсидермий в остром периоде предпочтительно назначать препараты ГКС, оказывающие быстрый терапевтический эффект, и таким свойством обладают «короткоживущие» преднизолон и дексаметазон в растворах. Их действие начинается через 10 минут после введения, что по быстроте развития эффекта уступает только адреналину. Как правило, эти кортикостероиды применяют при токсидермиях, сопровождающихся уртикарным компонентом, угрозой развития отека гортани. В некоторых случаях, начав с введения дексаметазона внутримышечно, в дальнейшем можно перевести больного на таблетки, или на внутримышечное введение ГКС средней продолжительности действия — Дипроспана, Флостерона.

К лечению препаратами ГКС средней продолжительности действия следует относиться, как к лечению таблетками. У некоторых больных уже после шестой-восьмой инъекции кристаллоидов, выполняемой 1 раз 5—7 дней, развиваются признаки синдрома Иценко—Кушинга.

Системные ГКС — длительно считались препаратами выбора. В начале XXI века появились работы об их слабой эффективности и даже увеличении смертности. В настоящее время данные противоречивы.

Показана эффективность циклофосфамида в дозе 300 мг в сутки, 3 дня.

Циклоспорин А — на сегодняшний день считается препаратом выбора. Блокирует CD8+ Т-лимфоцитов и дальнейший запуск апоптоза.

Внутривенный иммуноглобулин J. Данные противоречивы.

Плазмаферез. Гемосорбция

При токсидермиях, вызванных поступлением ядов, назначают Унитиол, №2ЭДТА, при нефропатии (ртутной) — гемодиализ. В некоторых случаях назначают средство, специфически взаимодействующее с конкретным токсином. Выше мы уже останавливались на таком, почти специфическом действии тиосульфата натрия, который можно применять при интоксикациях тяжелыми металлами, мышьяком и т.п. Не утратил еще своего значения старый метод лечения токсидермий, вызванных сульфамиламидными препаратами.

При аллергических реакциях на пенициллин иногда использовали фермент пенициллиназу: препарат вводят внутримышечно по 800000 ЕД, 1 раз в 2 дня, эффект развивался в течение 30 минут и длился 2—6 дней. Однако надо помнить, что сам фермент представляет собой белковую молекулу, также способную вызвать сенсибилизацию. Учитывая наличие в современном арсенале средств, позволяющих контролировать активность процесса, прежде всего, кортикостероидов, в течение времени, необходимого для распада и выведения пенициллина, ферментные препараты в настоящее время применяются редко.

Брадикинин — целесообразно применять его ингибиторы, одним из которых является ε-аминокапроновая кислота.

При МЭЭ раньше назначали Гексаметилентетрамин (Уротропин), 40% р-р, по 10 мл, внутривенно, ежедневно, под контролем общего анализа мочи. В настоящее время эта методика имеет лишь историческое значение. Отказ от ее применения связан с быстрым развитием симптомов раздражения почечной паренхимы, уже после 3-4 инъекции: в общем анализе мочи появляется большое количество эпителия, измененных эритроцитов, иногда лейкоцитоз.

После завершения активного процесса, когда свежие высыпания отсутствуют, есть уверенность в стойкости полученного эффекта, можно назначить гистаглобулин — средство, которое с начала XXI века начинает незаслуженно забываться. Между тем этот препарат позволяет повысить гистаминопексическую функцию плазмы крови. Надо лишь определиться, при каких процессах применение гистаглобулина оправдано. Его уж точно не следует назначать при токсидермиях, вызванных тяжелыми металлами, употреблением недоброкачественных продуктов, алкоголя и т.п. Мы перечислили дерматозы, в развитии которых ведущая роль принадлежит либо молекуле самого препарата, достаточно крупной, чтобы самой стать антигеном (вакцина), либо такая молекула способна соединиться с белком крови, и из гаптена стать полноценным аллергеном. Нет смысла назначать гистаглобулин, если в механизме развития конкретного дерматоза ведущая роль принадлежит токсическому действию вещества, как, например, при ртутной интоксикации.

Вопрос о применении иммуномодулирующих препаратов для лечения токсидермий до сих пор решался однозначно: иммуномодуляторы принято назначать на завершающем этапе лечения — после купирования острого процесса, прекращения появления новых высыпаний, а иногда и после разрешения всех высыпаний. Понятно, что целью назначения иммуномодуляторов будет в этом случае не купирование острого процесса, а коррекция иммунных нарушений, возможно приведших к возникновению эпизода токсидермии. Такая иммунологическая коррекция будет проводиться специалистом-иммунологом при наличии соответствующих показаний!

Наружное лечение при токсидермиях применяется достаточно часто. Основными показаниями к назначению наружных средств являются зуд (одно из наиболее частых показаний), везикулезные и пустулезные высыпания. Противозудное действие оказывают взбалтываемые смеси, кортикостероидные мази, кремы и аэрозоли. Мокнутие — острейший процесс, при котором основной задачей наружного лечения является по возможности быстрое купирование этого состояния, так как мокнущая поверхность представляет собой благодатную почву для развития вторичной инфекции. Поэтому на очаги мокнутия применяют антибактериальные примочки, комбинированные аэрозоли (кортикостероид + антибиотик). Часто используют комбинацию кортикостероидной мази или крема с антибактериальной примочкой: например, на мокнущий участок наносят крем Пауэркорт, а затем на крем накладывают примочу с 0,05 % раствором хлоргексидина биглюконата. Такая методика позволяет справиться с мокнутием в течение суток. Еще более предпочтительно в таких случаях применение аэрозолей (Оксикорт-аэрозоль, Полькортолон-аэрозоль), устраняющих мокнутие в течение 2—3 часов.

После ликвидации острейшего, а иногда и острого процесса рекомендуется по возможности мягко и постепенно «уйти» от наружного применения кортикостероида. Этой задаче вполне отвечает древний способ применения кортикостероидного препарата в виде разведения. Однако современные кортикостероидные кремы не рассчитаны на то, чтобы их размешивать с каким-либо индифферентным кремом, или, пуще того, с внутренним свиным салом, как это делали врачи середины XX века. Но мы не можем согласиться и с теми «новаторами», которые начисто отрицают возможность размешивания кортикостероидов. Мы в нашей практике рекомендуем дифференцировано подходить к этой проблеме.

Например, старые мази Флуцинар, Синафлан вполне можно размешать (только тщательно!) с детским кремом, мазями Радевит, Актовегин, Солкосерил, 10% метилурациловой. Мы на практике используем только одно соотношение, 1:1. Мазевые препараты ГКС начала применения с 1970-х годов, содержащие салициловую кислоту (Лоринден А, Дипросалик, Белосалик), также можно размешать, если мы рассчитываем на действие салициловой кислоты не как отшелушивающего компонента, а как вещества, способствующего более глубокому проникновению ГКС в кожу. В мази Лоринден А, например, салициловая кислота содержится в 3% концентрации. После разведения 1:1 с мазью Актовегин концентрация этой кислоты станет равна 1,5%, уменьшится и концентрация кортикостероида.

Особенно хороший «препарат» получается в результате смешивания 1:1 мази Фторокорт с мазью Актовегин. Эту комбинацию мы применяли у больных с особенно сухой, но воспаленной кожей.

Итак, можно смешивать с какими-либо индифферентными кремами и мазями так называемые «старые» мази, выпуск которых начался в 70-х годах XX века. Можно даже размешать мазь Целестодерм.

Какие же мази и кремы размешивать нельзя? Во-первых, все современные кремы. Размешивать их нельзя потому, что их состав «самодостаточен», выверен и сбалансирован, и введение «стороннего» компонента нарушает этот баланс и приводит к излишней контаминации, в том числе бактериальной. Более того, заметьте, что к примеру, крем Целестодерм размешивать нельзя, а мазь Целестодерм — можно!

Во-вторых, нельзя размешивать мази и кремы, содержащие антибактериальные вещества (антибиотики), противогрибковые компоненты, ну и, конечно, комбинированные мази и кремы, состав которых также сбалансирован, и в которые входят антибактериальные и противогрибковые компоненты. Почему нельзя их размешивать? Потому что, размешивая эти мази, мы получаем пониженные концентрации антибиотика, на которых «воспитывается» местная флора, и мы очень быстро получим бактерии, устойчивые к данному антибиотику, грибы, устойчивые к данному антимикотику. То есть размешивание таких мазей просто недопустимо!

При пустулизации в остром периоде рекомендуется применять взбалтываемые взвеси («болтушки»), содержащие 5—10% дерма-тол, висмута субнитрат. Зачастую мы используем просто водно-цинковую взвесь, без активных добавок. Ниже представлены примерные прописи таких «болтушек».

С начала XXI века вопрос о размешивании кремов, мазей с целью их адаптации для индивидуального применения отходит на второй план в связи с появлением множества индифферентных субстанций, преимущественно в виде кремов, характеристики и свойства которых позволяют отказаться от их размешивания. Вместо этого, появляется методика послойного применения кортикостероидных мазей и кремов и так называемых эмолентов — относительно индифферентных кремов и мазей. Появляются даже рекомендации, в соответствии с которыми кортикостероидные мази и кремы вообще не должны использоваться без одновременного «подключения» эмолента. Считается полезным сочетание топического ГКС и эмолента в определенном порядке и по времени.

Всякий раз следует четко понимать задачу, которая стоит перед нами: если необходимо быстрое воздействие на воспалительный процесс, то предпочтительно применение сильного ГКС-крема, и затем эмолента; если мы рассчитываем на длительное применение тГКС по поводу хронического воспалительного процесса, то нужно максимально обезопасить кожу от возможных побочных эффектов от применения тГКС, и тогда предпочтительно сначала нанести ожиряющий эмолент, а затем, опять-таки через 15 минут, — тГКС-мазь. Интервалы по 15 минут выбраны эмпирически, они соответствуют фармакокинетике кремов и мазей, и наиболее комплаентны: больному удобно выдерживать эти интервалы.

Профилактика токсидермий

Тщательный сбор аллергоанамнеза составляет первую линию в предварительной профилактике. В процессе сбора такого анамнеза можно выявить как общую предрасположенность организма больного к аллергическим реакциям, так и наличие в анамнезе уже имевших место реакций. Больной может сообщить о факте аллергической реакции в прошлом, а приблизительно в 20% случаев может назвать конкретный химический агент.

Исключение контакта с уже выявленными аллергенами, предварительное назначение антигистаминных средств и препаратов кальция перед назначением больному антибиотиков, сульфаниламидов, анальгетиков и т. п., особенно когда эти препараты назначают впервые, и реакция организма на их введение непредсказуема, — все это существенно снижает риск токсико-аллергических реакций.

Прогноз при токсидермиях в целом благоприятный.

Прогнозировать возможную реакцию на введение антигена (гаптена) можно по результатам тестов in vitro:

определение антител по РПГА и ИФА,
показатель повреждения нейтрофилов,
реакция торможения миграции макрофагов,
реакция бласттрансформации лимфоцитов,
реакция специфической агломерации лейкоцитов,
реакция дегрануляции базофилов Шелли.

Большинство из перечисленных реакций основано на взаимодействии сенсибилизированных клеток крови со специфическими аллергенами. По сути, выполняя in vitro эти исследования, мы создаем модель иммунологической реакции, которая протекает в организме в результате введения аллергена и возникновения специфической сенсибилизации. Тесты in vitro позволяют выполнить необходимые исследования, не подвергая риску пациента; этот риск всегда имеется при выполнении кожных тестов in vivo. Классическим примером рискованности проведения кожных тестов является йодная проба Ядассона при герпетиформном дерматите Дюринга: аппликация йодного раствора вызывает обострение процесса настолько резкое, что требует дополнительных терапевтических мероприятий.

Основной парадигмой любого аллергического процесса является образование комплекса «антиген — антитела». Второй по значимости парадигмой таких процессов является дисбаланс отдельных звеньев иммунной системы:

наиболее часто наблюдается снижение количества Т-лимфоцитов за счет абсолютного уменьшения количества Т-супрессоров и Т-киллеров;
почти с такой же частотой наблюдается относительное снижение количества Т-лимфоцитов за счет увеличения В-клеточного звена (хотя это явление в большей степени характерно для аутоиммунных, чем для аллергических процессов);
изменение соотношения хелперных и супрессорных субпопуляций. В большей степени характерно для иммунодифецитных состояний, но может наблюдаться и при аллергических;
дисиммуноглобулинемия — наблюдается практически при всех заболеваниях, в патогенезе которых задействована патология иммунной системы: при аллергозах обычно увеличивается содержание Ig G и Ig Е, снижается количество секреторного IgA;
повышенное количество циркулирующих иммунных комплексов в целом для острого аллергического заболевания не характерно, поскольку такой процесс, не будучи аутоиммунным, после элиминации аллергена и при отсутствии дополнительной антигенной стимуляции, должен проявлять тенденцию к угасанию.

Не утратили своего значения кожные пробы (аппликационные или компрессные, капельные, скарификационные, внутрикожные).

Иногда в плане прогнозирования возможной реакции организма на предполагаемые применения какого-либо препарата может быть ценным определение IgE, как общего, так и специфических, определение которых проводилось ранее. Некоторые пациенты имеют при себе результаты подобных исследований.

Весьма простой n в то же время информативный способ ориентировочного прогнозирования наличия у больного лекарственной непереносимости предложен отечественными учеными. Вначале определяется осмотическая стойкость эритроцитов больного, после чего в другой пробе эритроциты выдерживаются вместе с исследуемым лекарственным препаратом, и снова определяется их осмотическая стойкость. Снижение осмотической стойкости более, чем на 10% позволяет с уверенностью прогнозировать наличие лекарственной непереносимости.

При токсидермиях, вызванных какими-либо веществами в условиях производства (профессиональные токсидермии), больным после выздоровления показано рациональное трудоустройство с исключением в дальнейшем контактов с профессиональным аллергеном. Установление связи заболевания, в том числе токсидермии, с профессиональной деятельностью имеет не только медицинский, но и юридический аспект. Подлежит расследованию любой случай токсидермии с подозрением на профессиональный характер заболевания.