Ожоги: первая помощь, степени, лечение, что делать, причины, симптомы, признаки, виды

Ожоги.

Площадь поверхности тела

Ожоговые раны измеряют в процентах от общей площади поверхности тела. Ладонь кисти соответствует приблизительно 1% площади поверхности тела. Вся верхняя конечность составляет приблизительно 9% площади поверхности тела. Площадь повреждения, выраженная в процентах от общей площади поверхности тела, определяет необходимое для восполнения количество жидкости.

Глубина ожогов

Ожоги классифицируются по глубине поражения кожи. Глубина ожоговой раны определяет прогноз в отношении сроков заживления, рубцевания и необходимости хирургического вмешательства.

Эритема
Частичная толщина кожи

Поверхностная
Глубокая

На всю толщу

Нередко сложно дифференцировать промежуточные ожоги на поверхностные или частично затрагивающие глубокие слои кожи (что определяет необходимое лечение). Ожоговая рана часто отграничивается через несколько дней, и тогда оценить глубину будет проще.

Эритема - очень поверхностный ожог, который не повреждает кожу настолько, чтобы образовалась раневая поверхность. Кожа становится красной и натянутой, но пузыри не образуются. Через несколько дней происходит заживление. При более глубоких ожогах легко ошибиться, что потребует повторной оценки площади повреждения.

Поверхностный ожог при частичном повреждении кожи (1-я степень). Ожог повреждает поверхностные слои дермы. Кожа сохраняет чувствительность и капиллярный ответ. Такие ожоги заживают обычно в течение 10-14 дней под повязкой, не оставляя глубоких рубцов.

Глубокий ожог при частичном повреждении кожи (2-я степень). Ожог повреждает глубокие слои дермы. Чувствительность разная, может наблюдаться неравномерное изменение цвета кожи с отсутствием капиллярного ответа. Требуется несколько недель или месяцев для заживления под повязками. В настоящее время лечат чаще всего путем раннего тангенциального иссечения с пластикой свободным расщепленным кожным трансплантатом.

На всю толщу кожи (3-я и 4-я степень). Ожог повреждает кожу на всю ее толщину (3-я степень) и иногда более глубокие структуры (клетчатку, сухожилия, сосудисто-нервные пучки, кость) (4-я степень). Отсутствует чувствительность, и по виду кожа напоминает выделанную кожу.

Виды повреждений

Термические:
Самая частая причина
Тыльная поверхность повреждается чаще ладонной
Ожоги кисти часто возникают при контакте с источником тепла
Электрические
Химические

Первая помощь

Ожог дыхательных путей

В анамнезе взрыв, воздействие пламени на близком расстоянии или возгорание бензина.
Хриплый голос, опаленные волосы на лице, периоральный отек, сажа в дыхательных путях у пациентов в бессознательном состоянии.
Интубация при отсутствии сознания.
Экстренный осмотр анестезиолога с решением о возможности релаксации и интубации, если пациент в сознании и доступны соответствующие данные анамнеза и признаки ингаляционного ожога (всегда легче, чем экстренная интубация).
Экстренное восстановление проходимости дыхательных путей.

Системное действие ожога

Требуется восполнение жидкости, если площадь ожога превышает 15% у взрослых и 10% у детей.
Обеспечить два надежных венозных доступа.

Венесекция предпочтительнее катетеризации центральных вен (связанной с риском бактериемии).

Отправить кровь для общего анализа, определения гематокрита, мочевины, электролитов, креатинкиназы, группы крови и резус-фактора.
Ввести кристаллоиды, предпочтительнее раствор Гартмана (или физиологический раствор) по формуле Parkland.
Катетеризировать мочевой пузырь, осуществлять и контролировать почасовой диурез.
Формула Parkland является основным руководством. Введение жидкости титруют в соответствии с общим состоянием, диурезом и гематокритом.

Термические ожоги верхней конечности

Удалить источник ожога
Полить холодной водой +++
Поместить кисть в пакет (подойдет любой чистый пластиковый пакет) и не туго зафиксировать вокруг запястья пластырем.

Адекватная первая помощь
Легко выполнимо

Формула Parkland для восполнения потери жидкости при реанимации после ожогов

Подсчитать общую потребность жидкости (в мл) на первые 24 часа: (4 х [вес в кг] х [площадь ожога в %])
Разделить это количество пополам.
Ввести первую половину в течение первых 8 часов. NB: эти 8 часов начинаются с момента травмы - иногда нужно наверстать упущенное время, если лечение начато через несколько часов после травмы).
Ввести вторую половину в следующие 16 часов.

Предупреждает высыхание
Не мешает при развитии отека и позволяет некоторую подвижность.

С пищевой пленкой нужно обращаться осторожнее и не накладывать ее по окружности, что может привести к сдавлению (и развитию компартмент-синдрома) после развития отека.
Строго возвышенное положение конечности.
Обезболивание.
Рассечение ожогового струпа.
Раннее шинирование в функциональном положении с обязательным отведением первого пальца.
При тяжелых ожогах может быть показана ранняя фиксация спицами Киршнера проксимальных межфаланговых суставов пальцев в положении разгибания.

Повязки

Перевязка через день или два, особенно при поверхностных ожогах 1-й степени, при которых не требуется операция.

Лучше переносится пациентами, чем пакет на кисти.
Обеспечивает лучшую подвижность, чем при помещении кисти в пакет.

Химические ожоги

Удалить источник ожога/загрязненную одежду.
Обильное промывание.

Хирургическое лечение

Экстренное (рассечение ожогового струпа)

Циркулярные глубокие ожоги с поражением кожи с частичным проникновением или на всю глубину, могут привести к нарушению кровоснабжения верхней конечности. Требуется срочная декомпрессия путем рассечения ожоговой раны (струпа). Также может развиться компартмент-синдром, особенно при электроожогах.

Рассечение ожогового струпа должно быть выполнено немедленно в отделении экстренной помощи или лучше в операционной, если пациент поступает не в отсроченном порядке. Несмотря на то, что обожженные ткани могут быть лишены чувствительности, окружающие ткани чувствительны. Рассечение ожогового струпа - процедура болезненная, и обычно требуется общая анестезия или по крайней мере одна из форм седации (в зависимости от имеющихся возможностей). Лучше использовать электронож, чем скальпель, для уменьшения кровотечения. Пересеченные вены, появляющиеся в ране, перевязывать, так как кровотечение бывает трудно остановить. Иссечение начинать с дистальных отделов и продвигаться в проксимальном направлении для уменьшения кровоточивости. Интактные проксимальные края раны играют роль жгута, пока освобождается дистальная часть.

Разрезы:

Использовать срединные продольные разрезы на плече и предплечье
На тыле кисти разрезы освобождают короткие мышцы
Расширить и декомпрессировать карпальный канал
Выполнить боковые разрезы на пальцах
При электроожогах обязательна фасциотомия

Тщательный гемостаз после рассечения ожогового струпа до перевода в специализированный ожоговый центр, так как возможна кровопотеря.

Ранее хирургическое лечение

Тангенциальное иссечение

Глубокие ожоговые раны не на всю толщу кожи обрабатывают ножом для взятия кожных трансплантатов до кровоточащей дермы. Для уменьшения кровопотери это может быть выполнено под жгутом, в этом случае раны выглядят иначе (красное - мертвое, белое - живое). Затем выполняют пластику расщепленным кожным трансплантатом. Глубокое иссечение

При ожогах на всю толщу кожи возможно полное иссечение (обычно с диатермокоагуляцией) до глубокой фасции, затем раневой дефект замещают расщемленным кожным трансплантатом. Это можно выполнить на плече и предплечье, но такой тактики следует избегать на кисти, где хирург должен попытаться сохранить сухожилия и сосудисто-нервные пучки, если это возможно.

Пластика расщепленным кожным лоскутом

На кисти желательно использовать трансплантаты в виде целого фрагмента кожи, а не сетчатые трансплантаты, с целью уменьшения их сокращения. Трансплантаты по возможности должны соединяться над складками в области суставов. Для достижения хорошего результата после приживления трансплантатов требуется тщательное шинирование и ранняя мобилизация с участием опытного специалиста по лечебной физкультуре.

Позднее

Лучшим способом лечения послеожоговых рубцовых контрактур является их предупреждение путем раннего закрытия раны, шинирования и ранних двимжений. Лечение послеожоговых рубцов осуществляется в соответствии с основными принципами реконструктивной хирургии кисти.

Иссечение рубцов/восстановление поверхности кожи

Свободные кожные трансплантаты сокращаются, не следует располагать их над суставами. Полнослойные кожные трансплантаты могут быть использованы для замещения дефектов небольшой площади, но могут продолжать сокращаться, если пересажены в область глубоких рубцов и могут не приживаться на плохом рубцовом ложе. Небольшие местные кровоснабжаемые лоскуты могут быть использованы для трансформации рубцовых тяжей. Традиционная Z-пластика и другие модификации местной пластики рубцов с необходимостью широкой отслойки тканей не срабатывают при ожоговых рубцах или кожных трансплантатах, так как верхушки треугольных лоскутов погибают, что в дальнейшем приводит к рецидиву рубцовой контрактуры. При коррекции послеожоговых рубцов применима Y-V пластика, не требующая отслойки кожного трансплантата, так как этот способ не требует широкой отслойки тканей. Это обеспечивает длину за счет мобильности тканей сбоку от рубца. При рубцовой контрактуре большой площади или ригидности тканей после свободной кожной пластики обычно требуется иссечение рубцов и пластика либо полнослойным кожным трансплантатом, либо кровоснабжаемым островковым или свободным лоскутом. Сосудистая ножка локальных лоскутов может быть повреждена ожогом или сдавлена рубцом. Лучше всего в этих случаях использовать свободные кровоснабжаемые лоскуты с наложением анастомозов с глубокими сосудами вне зоны повреждения.

Первый межпальцевой промежуток

Z-пластика с выкраиванием 4-5 пар треугольных лоскутов
Пластика полнослойным кожным трансплантатом
Свободные кровоснабжаемые лоскуты:

Свободные кровоснабжаемые лоскуты лучше, чем островковые лоскуты.
Лучше всего использовать тонкие кожно-фасциальные перфорантные лоскуты (передне-латеральный лоскут бедра, латеральный лоскут плеча) с длинной сосудистой ножкой и допустимым ущербом для донорской области.

Островковые лоскуты:

Лучевой лоскут
Локтевой лоскут
Лоскут Becker (перфорантный лоскут на основе локтевого сосудистого пучка)
Лоскут на основе задней межкостной артерии
Несвободный паховый лоскут.

Межпальцевые промежутки между 2-м и 5-м пальцами

X или М пластика
Пластика полнослойным кожным трансплантатом.

Леформаиия кисти по типу птичьей лапы (симптом когтистой руки)

Операции, описанные для коррекции когтистой деформации не ожогового происхождения, при ожоговых деформациях не работают. Для освобождения движений пястно-фаланговых суставов может потребоваться пластика кровоснабжаемыми лоскутами. Артродез проксимальных и дистальных межфаланговых суставов может быть более эффективен, чем попытка мобилизации.

Леформаиия по типу бутоньерки (S-образная контрактура)

Часто более сложный комплекс изменений в виде явного смещения боковых пучков разгибательного аппарата, отсутствием центрального пучка и вторичной контрактурой проксимального межфалангового сустава и кожи по ладонной поверхности. Пликация сухожилия дает ограниченный эффект. Часто трудно обеспечить адекватный кожный покров. Возможно, предпочтительнее первичный артродез.

Реабилитация кисти после ожогов

Ранняя мобилизация и правильное шинирование являются основой лечения обожженной кисти.
Особое внимание следует уделять первому межпальцевому промежутку для предупреждения кожной и/или мышечной приводящей контрактуры.
Пальцы следует шинировать в функционально выгодном положении для предупреждения развития когтистой деформации и/или деформации в виде бутоньерки.

Электроожоги

Тепловой ожог встречается чаще и является более поверхностным, чем ожог от электрического тока (подобно обычным термическим ожогам).
Ожоги в результате проведения электрического тока более глубокие, и обычно более распространенные и тяжелые.
Ожоги в результате проведения электрического тока имеют входную и выходную раны с ожогом тканей в промежутке между ними (подобно высокоэнергетическим огнестрельным ранам).
Обычно сопровождаются обширными повреждениями мышц с высокими показателями креатинкиназы, что требует иссечения и фасциотомии.
Контролировать креатинкиназу, С-реактивный белок, мочевину и электролиты (опасность повышения калия в крови), рассмотреть раннее применение диализа для предупреждения почечной недостаточности.
Возможно нарушение кровоснабжения конечности:

Требуется немедленная реконструкция сосудов (иметь в виду транзитное подключение свободных кровоснабжаемых лоскутов).
ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ иссечение нежизнеспособных мышц и фасциотомия до реваскуляризации.

Могут быть повреждены крупные нервы.

Химические ожоги

Много возможных повреждающих агентов.
Ожоги щелочью наиболее распространены.
Щелочные ожоги прогрессируют, так как расплавление тканей позволяет более глубокому проникновению химического вещества в ткани.
Нейтрализация агента разочаровывает, так как проходит с экзотермической реакцией.
В большинстве случаев проводится обильное промывание, после чего необходимо оперативное вмешательство.

Ожоги плавиковой кислотой

Используется в промышленности для травления стекла и входит в состав соединений для удаления ржавчины.
Ион фторида проникает в ткани, вызывая сильную боль и местную деструкцию.
Часто повреждается подногтевая зона.
Выраженный спазм сосудов вызывает некроз кончиков пальцев.
При отсутствии лечения может быть смертельным.

Лечение