Скорбут

История знает скорбут как страшную болезнь дальних мореплавании, осажденных городов, неурожая и других народных бедствий.
Шиповник в России славился своим противоцынготным свойством; уже с XVI века, а хвоя—с первой половины XIX века.

Этиология и патогенез скорбута

Скорбут развивается при отсутствии витамина С (аскорбиновой кислоты) в пище и наблюдается при однообразном углеводном, бедном витамином С питании с недостаточным калоражем. Склонность к скорбуту усиливает сырость, холод, физическое переутомление, тяжелые нервно-психические перепаивания, инфекции, недостаток витамина С. Иногда скорбут развивается у больных с язвой желудка, колитом, нефритом на фоне чрезмерно строгого выполнения нерациональных диэт.
Помимо классической формы, связанной с грубыми недочетами пищи, выделяют так называемый вторичный скорбут, когда при нормальном питании резко нарушено всасывание витамина С или происходит усиленное разрушение его кишечной флорой, например, после резекции желудка, при тяжелых поносах.
Изучение патогенеза скорбута после открытия витамина С сводится почти исключительно к изучению влияния недостатка этого химического фактора на обменно-морфологические изменения. Необходимо, однако, иметь в виду значение нарушения нервных регуляций, часто сопутствующего возникновению скорбута и определяющего в значительной степени всю дальнейшую последовательность патологических явлений и при нарушениях пищевого режима.
Опыт врачей прошлого дает яркие примеры несомненного влияния состояния психики на течение скорбута, как и любой другой болезни.
Витамин С выделен в чистом виде и получен синтетически; он представляет вещество, имеющее сравнительно простую формулу C₂H₈O₆, и близок к сахарам—сорбиту, ксилозе, из которых и получается технологически. Аскорбиновая кислота имеет большое значение в окислительно-восстановительных процессах, столь существенных для жизни тканей. Она легко окисляется и как мощный восстановитель находит применение, например, в фотографии. При нормальном питании организм насыщен аскорбиновой кислотой; в крови ее содержится около 1 мг%; большое количество аскорбиновой кислоты откладывается в коре надпочечников, в передней доле гипофиза. Добавочная нагрузка большей частью тотчас выводится мочой; даже при полном выключении витамина С из диеты здоровый человек еще некоторое время выделяет с мочой по 30—50 мг этого витамина в сутки за счет запасов организма. У больного цынгой аскорбиновая кислота отсутствует полностью или почти полностью и в крови, и в моче; при нагрузке чистым витамином он задерживается в теле и только в ничтожном количестве выделяется с мочой. Таким путем удается составить представление о размерах дефицита насыщения организма аскорбиновой кислотой, который может достигать 3—6 г; дефицит насыщения можно обнаружить в той или иной степени еще задолго до клинического обнаружения скорбута. Полное лишение витамина С вызывает у здорового до тех пор человека первые признаки скорбута лишь спустя месяцы, как это показывают опыты, поставленные некоторыми учеными на самих себе.
Недостаточность аскорбиновой кислоты наблюдается при ряде патологических состояний: при дифтерии и других острых инфекциях, при малярии, туберкулезе легких, при ахилии желудка, хроническом гастрите, язвенной болезни, энтероколитах, в дистрофической стадии недостаточности сердца, у раненых и т. д., однако лишь редко этот дефицит составляет определяющее звено в патогенетической цепи патологического процесса.
Суточная потребность взрослого составляет около 50 мг аскорбиновой кислоты.
Что касается ближайшего механизма кровотечений при скорбуте, то еще русский патолог прошлого столетия В. В. Пашутин считал основным расстройство питания межуточного вещества, склеивающего эндотелиальные клетки капилляров; это нарушение может быть и следствием недостатка дополнительного к витамину С фактора—витамина Р. В настоящее время признают вредное влияние авитаминоза С и на другие мезенхимные производные, кроме сосудов,—на межуточную ткань, парапластическую субстанцию. Этим объясняется чрезвычайно затрудненное заживление ран, расхождение швов, плохое срастание костей при переломах у цынготных больных; наблюдаются и патологические (спонтанные, самопроизвольные) переломы, обусловливаемые остеопорозом. Поражение мезенхимы ведет и к пониженной сопротивляемости инфекциям вследствие недостаточной выработки иммунитета. Несомненно, однако, что ненормальная хрупкость или пониженная резистентность капилляров, определяемая пробой со жгутом или с отрицательным давлением под банкой, может наблюдаться, помимо авитаминоза С, и при воздействии иных самых разнообразных факторов.
В происхождении повышенной проницаемости сосудистых стенок, как и других нарушений при скорбуте, имеет значение изменение нервной регуляции, имеющей определяющее значение при всех формах геморрагического диатеза.
Экспериментальный скорбут изучен на морских свинках и обезьянах, организм которых, как и организм человека, не в состоянии синтезировать витамин С.

Клиническая картина скорбута

В основном больные жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, ревматоидные боли, особенно в ногах, нередко на невозможность ходить, а также жевать (вследствие гингивита). При расспросе поражает безучастность, вялость больных.
В выраженных случаях скорбута больные прикованы к постели, лицо бледное, с бедной мимикой, взгляд потухший. Резкое истощение— необязательный признак неосложненного скорбута. Кожа бледная, сухая, легко шелушится,  шершавая вследствие ороговения волосяных мешочков (так называемый keratosis pilaris), особенно на голенях, бедрах, ягодицах, усиленно пигментирована.
Основной признак—мелкая петехиальная сыпь, расположенная вокруг волосяных фолликулов (периполликулярно), и крупные кровоизлияния в подкожную клетчатку и внутримышечно, по ходу фасциальных листков, в сухожильные влагалища, особенно в области стоп, ахиллова сухожилия, икроножных мышц, подкожной ямки, а также кровоизлияния в другие места—в забрюшинную клетчатку, под периост, в полость плевры, перикарда, в полость суставов коленных  и голеностопных.
Уже при взгляде на расстоянии по виду ног больного можно установить скорбут. Голени, бедра покрыты полосами и пятнами кровоизлияний багрового, сине-фиолетового и желтоватого цвета с твердыми наощупь инфильтратами икроножных мышц, виден отек стоп, изъязвления на месте кровоизлияний, с вялыми грануляциями и вторичной пиодермией.
Чрезвычайно характерен также скорбутический гингивит:   набухшие,   синеватые, легко кровоточащие десны, пропитанные кровью, с изъязвлениями, грязносерым налетом от фузоспириллеза, издающие гнилостный запах. Язвенно-некротический процесс распространяется характерным образом только вокруг зубов и может приводить к прогрессирующему разрушению десен с расшатыванием и выпадением зубов; на слизистую щек язвы но переходят.
Реже наблюдаются кровоизлияния в плевру, перикард или серозно-геморрагический плеврит, перикардит, кровоизлияния в почечную лоханку, мочевой пузырь с гематурией, кровоизлияния в мозг, сетчатку, кровотечения маточные, носовые и т. д. Венозный застой после наложения жгута на плечо вызывает перифолликулярные петехии. Петехии легко выступают под сухими банками и вообще при отрицательном давлении, как при многих других состояниях пониженной стойкости капилляров.
В тяжелых случаях скорбута развивается атрофия кроветворной ткани с ослизнением жирового костного мозга; на рентгенограмме— остеопороз.
Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается брадикардия, глухие тоны сердца, гипотония.
Живот вздут вследствие метеоризма или запавший в результате общего истощения; отмечается склонность к поносам. Ощупывание безболезненно, кроме случаев кровоизлияний в стенку живота или в забрюшинную клетчатку. Печень не увеличена; так же мало реагирует и селезенка, даже при инфекциях, протекающих к тому же нередко почти без повышения температуры (малая реактивность больных скорбутом).

{module директ4}

Со стороны нервной системы уже рано отмечаются функциональные-нарушения—жалобы на общую слабость, понижение умственной деятельности; в дальнейшем могут быть признаки поражения нервных стволов в-результате кровоизлияний в глубину тканей, более глубокие нарушения высшей нервной деятельности, трофические нарушения.
Лабораторные данные мало характерны. Как правило, находят ахилию или гипохилию желудка. Со стороны крови—лейкопения, нерезкая анемия, может быть незначительное снижение числа тромбоцитов. Свертываемость крови, ретракция сгустка, время кровотечения нормальны.
Биохимический анализ крови устанавливает пониженное содержание сахара, холестерина, кальция; содержание билирубина повышено в результате образования его в тканина месте кровоизлияний. Наиболее характерно для скорбута низкое содержание или полное отсутствие аскорбиновой кислоты в моче и в крови.

Точение и клинические формы скорбута

В прогрессировании течения болезни можно различать прежде всего преклиническую стадию С-авитаминоза—прескорбутическую, когда имеются лишь общие стертые мало характерные явления: ревматоидные боли в ногах, общая слабость, психическая вялость, утомляемость, сонливость, апатия, бледность и сухость кожи, понижение трудоспособности и сопротивляемости к инфекциям.
Распознать прескорбут с известной вероятностью можно при; наличии массовых случаев клинического скорбута в одном и том же коллективе и установлении значительного дефицита аскорбиновой кислоты.
Помимо прескорбута и обычной клинически выраженной формы, можно выделить терминальную стадию общей необратимой дистрофии и тяжелых осложнений—секвестрация реберных хрящей, патологические переломы костей, вторичные инфекции—дизентерия, экссудативный туберкулез легких, казеоз лимфатических узлов и т. д. Большей частью скорбут легко поддается лечению и дает хороший прогноз, если не наступила терминальная дистрофия с необратимыми сдвигами. Нелеченный скорбут при неизменившихся условиях питания неминуемо приводит к смерти. Лица, перенесшие скорбут, склонны к рецидивам болезни.

Дифференциальный диагноз скорбута

Под диагнозом скорбута сплошь и рядом проходят самые разнообразные формы геморрагического-диатеза, рассматриваемые подробно в разделе болезней крови, язвеннонекротические стоматиты при алейкии, агранулоцитозе, лейкемии и при сулемовом отравлении, уремии и т. д. За скорбут принимают и местные поражения нижних конечностей при полиартритах ревматической и иной природы с кожными высыпаниями, при флегмонах и т. д.
Диагноз прескорбута, или С-гиповитаминоза, ставят нередко необоснованно в каждом случае «слабых десен», легко кровоточащих при чистке зубной щеткой, или в тех случаях, когда немногочисленные петехии легко возникают после перетяжки плеча жгутом или после других методов провокации.
Следует помнить, что для скорбута характерно сочетание гингивита с перифолликулярными петехиями на голенях, сухая, пергаментная кожа с возвышениями у корней волос и другие указанные выше признаки. В сомнительных случаях определение уровня аскорбиновой кислоты в крови и дефицита насыщения позволяет уточнить диагноз скорбута.

Профилактика скорбута основана на обеспечении населения витамином С, что особенно важно, например, в условиях Крайнего Севера, и общем гигиеническом режиме.
Для обеспечения витамином С проводят такие мероприятия, как распространение соответствующих огородных культур и завоз овощей на северные окраины, особенно картофеля, капусты и т. д., заготовка в надлежащем масштабе рационально изготовляемых овощных консервов и т. д.
При назначении отдельному больному на длительный срок строгой диеты следует иметь в виду необходимость включить в нее достаточное количество витамина С.

Лечение скорбута

В большинстве случаев скорбута достаточно общего больничного стола, включая молоко, салаты, винегреты, при постельном и рациональном общем режиме.
Целесообразно добавлять лимонный сок и другие витаминные концентраты, например, из черной смородины, Шиповника, хвои или же чистую синтетическую аскорбиновую кислоту внутрь (по 50—100 мг и более в день), под кожу, а также внутривенно (по 100 мг в 5% растворе). Богаты аскорбиновой кислотой шиповник, лимоны, апельсины, черная смородина, яблоки, клубника, рябина, калина, кизил, незрелые грецкие орехи.
Наиболее известные витаминоносители из овощей и зелени—картофель, капуста, спелые томаты, брюква, редиска, зеленый лук, горошек, хрен, петрушка, укроп, красный перец, крапива, ботва свекольная, морковная.
Каждый врач должен иметь элементарные сведения по диететической кухне, чтобы дать совет больному и руководить работой кухни. Большое значение имеет правильное хранение продуктов. Часто игнорируют тот факт, что листовые овощи, томаты, летние яблоки при Хранении чрезвычайно быстро теряют витаминную активность.
Необходимо знать рациональные рецепты квашения капусты, заготовки помидорного сока. Важно соблюдение правил кулинарной обработки продуктов—проводить очистку и резку картофеля и других овощей непосредственно перед закладкой в котел (уже в кипящую воду) и держать их на огне не больше 30—40 минут. Квашеную капусту перед закладкой надо лишь отжать не промывая, а рассол добавить в котел. Готовые блюда следует возможно скорее подавать на стол. Чтобы лучше сохранить витамин, картофель следует варить с кожурой, поджаривать в сыром  виде и т. д. Витамин С разрушается быстрее при размельчении растительной ткани (когда освобождаются ферменты), при свободном доступе кислорода, в щелочной среде и под действием металлических ионов (железа, меди).
Для приготовления простейших концентратов витамина С заваривают кипятком плоды шиповника, кипятят 10 минут и настаивают еще 24 часа в алюминиевой, фарфоровой или стеклянной посуде или же настаивают хвою в подкисленной воде в течение 3 часов при комнатной температуре и настой очищают активированным углем.
Помимо диеты, применяют ванны, облучение горным солнцем для скорейшего рассасывания инфильтратов; из лекарственных средств назначают железо, мышьяк, а в наиболее тяжелых случаях—переливание крови и нервно-сосудистые тонизирующие лекарства.