Нутритивная поддержка больных: осложнения, виды

Пероральное кормление может быть затруднительным для некоторых больных, страдающих анорексией. Мероприятия, способные увеличить объем съедаемой пищи, включают следующее позиции:

• Обеспечение регулярности приемов пищи пациентами.
• Подогревание пищи и использование приправ и специй.
• Предоставление предпочитаемой или сильно приправленной специями пищей.
• Рекомендовать пациентам есть пищу небольшими порциями.
• Составление плана питания.
• Помощь пациентам при кормлении.

Если данные меры окажутся неэффективными, то показана нутритивная поддержка - перорально, с помощью энтерального зонда или в виде парентерального питания, за исключением случаев, когда больной находится при смерти или при выраженных нарушениях когнитивных функций.

Предварительное определение потребности в пище

Потребность в пище определяются предварительно для планирования объема нутритивной поддержки. Оценка потребностей может быть проведена по формулам или измерена при помощи непрямой калориметрии. Непрямая калориметрия выполняется с помощью метаболографа (замкнутой системы дыхания, определяющей энергозатраты организма, на основе подсчета образования углекислого газа СО2), который требует наличия подготовленных специалистов и не всегда доступен. Таким образом, общие энерготраты (ОЭТ) и потребности в белке наиболее часто рассчитываются по формулам.

• Мужчины: ккал/день = (10 * вес [кг]) + (6,25 * рост [см]) - (5 * возраст [лет]) + 5
• Женщины: ккал/день = (10 * вес [кг]) + (6,25 * рост [см]) - (5 * возраст [лет]) - 161

Потребность в белке. Потребность здоровых людей в белке оценивается в 0,8 г/кг/день.

Энерготраты. ОЭТ изменяются на основе веса пациента,уровне активности и степени метаболического стресса(метаболических потребностей); диапазоны ОЭТ для варьируются от 25 ккал/кг/день для людей, ведущий малоподвижный образ жизни и не подверженных стрессу до 40 ккал/кг/день для людей, которые тяжело больны. ОЭТ равняется сумме:

• Скорости метаболизма в состоянии покоя, который обычно составляет около 70% ОЭТ.
• Энерготрат, обеспечения пищеварения (10% ОЭТ).
• Энергии, израсходованной во время физической активности (20% ОЭТ).

Истощение может уменьшить СЭСП на 20%.

По формуле Миффлина-Джеора СЭСП определяется точнее и с меньшим количеством ошибок, чем по обычно используемой формуле Харриса-Бенедикта, которая дает 20% расхождение с результатами полученными при помощи непрямой калориметрии. По формуле Миффлина-Сен-Джеора СЭСП определяется следующим образом: ОЭТ можно оценить, добавляя к СЭСП приблизительно от 10% (для людей, ведущих малоподвижный образ жизни) до 40% (для людей в критическом состоянии).

Оценка ответа на нутритивную поддержку

Единого универсального стандарта оценки ответа не существует. Клиницисты обычно используют показатели тощей массы тела, такие как:

• Индекс массы тела (ИМТ).
• Анализ состава Тела.
• Распределение жировой ткани, Также могут использованы оценка азотистого баланса, реакция кожи на антигены.

Положительный баланс (т.е., поступило с пищей более, чем выделено) подразумевает адекватное поступление. Точно измерить его практически невозможно, но измерения помогают оценить реакцию на нутритивную поддержку. Поступление азота оценивается исходя из поступления белка: количество азота (г) равно количеству белка (г) /6.25. Предполагаемые потери азота состоят из потерь азота при мочевыделении (определяемые при измерении содержания азота мочевины) плюс потери при наличии стула (оцениваемые как 1 г/день, если был стул; незначительный, если стула не было) плюс нечувствительные и другие неподдающиеся определению потери (оцененные в 3 г).

Реакция кожи на антигены, индекс аллергической реакции замедленного типа, часто увеличивается до нормального уровня, поскольку больные пониженного питания реагируют на нутритивную поддержку. Однако на реакцию кожи на антигены могут повлиять и иные факторы.

Мышечная сила косвенно отражает увеличение безжировой массы тела. Ее можно измерить
количественно, способом ручной динамометрии или электрофизиологически (как правило, стимулируя локтевой нерв электродом).

Уровни белков сыворотки острой фазы воспаления (особенно короткоживущие белки, такие как преальбумин, транстиретин, ретинол связывающий белок и транферрин) коррелируют с улучшенным нутритивным статусом, но повышение их уровня может отражать изменение воспалительного статуса.

Питание с помощью энтерального зонда

Энтеральное питание показано больным с функционирующим ЖКТ, но которые не могут потреблять достаточное количество нутриентов, потому что они либо не в состоянии, либо не хотят употреблять пищу через рот. По сравнению с парентеральным питанием у энтрального питания обладает следующими преимуществами:

• Лучшее сохранение структуры и функционирования ЖКТ.
• Более низкая цена.
• Наличие меньшего числа осложнений, особенно инфекционных.

Конкретные показания для энтерального питания включают:

• Длительную анорексию.
• Тяжелую форму недостаточности питания по содержанию энергии и белка.
• Кому или нарушения чувствительного восприятия.
• Печеночную недостаточность.
• Неспособность к оральному приему пищи.
• Критические состояния, вызывающие метаболический стресс. Кроме этого показания могут включать подготовку кишечника к хирургической операции у тяжелобольных или больных пониженного питания, закрытие кожно-брюшных свищей.

Процедура. Если кормление зондом необходимо проводить менее 4-6 нед,то обычно используется мягкий навогааральный или назоентеральный (например, назодуоденальный) зонд небольшого диаметра из силикона или полиуретана. Если введению зонда препятствует травма или деформация носовой полости, то применяют орогастральный или ороентеральный зонд.

Питание через зонд дольше 4-6 нед обычно требует введения зонда с помощью гастросто-мии или еюностомии эндоскопическим, хирургическим или радиологическим способом. Выбор зависит от квалификации врача и предпочтения больного.

Еюностомные зонды предназначены для пациентов с противопоказаниями к гастростомии (гастрэктомия, высокая кишечная непроходимость). Вопреки расхожему мнению, эти зонды представляют не меньшую угрозу трахео-бронхиальной аспирации, чем зонды для гастростомии. Зонды для еюностомии легко сдвигаются с места и обычно используются только в стационаре.

Если эндоскопическое и радиологическое размещение зонда недоступно, технически невозможно, или опасно (например, из-за необычного взаиморасположения петель кишечника), то питательные зонды вводят хирургическим путем. Можно применять метод открытого доступа или технику лапароскопии.

Питательные смеси. Питательные модули - доступные в аптечной сети изделия, которые содержат только единственный нутриент: белки, жиры или углеводы.

Полимерные смеси доступны в аптечной сети, и могут обеспечивать полную, сбалансированную диету. Они могут использоваться для кормления через рот или для питания через зонд и они обычно предпочтительнее питательных модулей Для стационарных больных безлактозные смеси являются наиболее широко применяемыми полимерными смесями. Однако, смеси на основе молока вкуснее, чем смеси без содержания лактозы.

Специализированные формулы включают гидролизованный белок или иногда аминокислотные формулы, которые используются для пациентов, которые испытывают трудности с перевариванием сложных белков. Однако эти формулы являются дорогостоящими и обычно в них нет необходимости. Большинство пациентов с нарушением поджелудочной железы и пациенты с нарушением всасывания не могут переварить сложные белки. Другие специализированные формулы (например, для усваивания формул белков высокой и низкой плотности для пациентов с нарушением всасывания жидкости для борьбы с запорами) может быть полезным.

Введение зонда. Больные должны сидеть вертикально, отклонившись под углом от 30 до 45° во время энтерального кормления и в течение 1-2 ч после него, чтобы минимизировать риск внутри больничной пневмонии и использовать силу тяжести для продвижения еды. Зондовое питание осуществляется болюсом несколько раз день или непрерывным вливанием. Болюсное кормление более физиологично и предпочтительнее для больных с диабетом. Непрерывное кормление назначается, если болюсное питание вызывают тошноту.

Парентеральное питание с помощью назогастрального или назодуоденального зонда часто первоначально вызывает диарею, из-за чего кормление обычно начинают с небольшого количества смеси в низкой концентрации и количество увеличивают по мере привыкания. Большинство смесей содержит 0,5-1, или 2 ккал/мл. Смеси с большей калорийной концентрацией (меньше объем воды на калорию) могут вызвать гастростаз, и поэтому лучше использовать разведенные смеси с таким же содержанием калорий. В начале курса кормления готовую смесь с калорийностью 1 ккал/мл можно вводить в неразбавленном виде со скоростью 50 мл/ч или, а если больные некоторое время оставались без пищи то со скоростью 25 мл/ч. Обычно эти растворы не восполняют необходимого количества воды, особенно при наличии рвоты, диареи, потливости или лихорадки, которые увеличивают потерю жидкости организмом. Дополнительно вода восполняется болюсно через питательный зонд или внутривенно. Спустя несколько дней скорость введения или концентрация смеси могут быть увеличены, чтобы соответствовать потребностям в калориях или воде.

Энтеральное питание с применением еюностомии требует большего разведения смеси и уменьшение объема введения.

Осложнения. Осложнения являются распространенным явлением и могут быть довольно серьезными.

Полное парентеральное питание

Парентеральная питание по определению вводится внутривенно.

Частичное парентеральное питание обеспечивает только часть суточной потребности в пище, дополняя энтеральное питание. Многие госпитализированные больные с помощью этого метода получают декстрозу или растворы аминокислот.

Парентеральное питание обычно не применяется у больных с сохранным ЖКТ. По сравнению с энтеральным питанием, оно вызывает больше осложнений, не сохраняет структуру и функции ЖКТ и дороже по цене.

Показания. ППП может быть единственной возможностью питания для больных с нефункционирующим ЖКТ или с заболеваниями, требующими функционального покоя ЖКТ, такие как:

• Некоторые стадии болезни Крона.
• Непроходимость кишечника.
• Определенные заболевания ЖКТ у детей (например, врожденные аномалии ЖКТ, длительная диарея независимо от ее причины).
• Синдром короткой кишки после хирургического вмешательства.

Состав нутриентов. Для ППП требуется вода, энергия, аминокислоты, незаменимые жирные кислоты, витамины и минералы. У детей, которым требуется ППП, может быть различные потребности в жидкостях и они нуждаться в большем количестве энергии и аминокислот.

Базовые растворы для ППП готовятся в стерильных условиях, обычно литровыми партиями стандартных смесей. Обычно пациенту требуется 2 л/день стандартного раствора. Растворы могут модифицироваться на основе результатов лабораторных анализов, данных о причинах заболевания, гиперметаболизме или других факторов.

Большинство калорий поступают в организм из углеводов. Как правило, декстрозу вводят приблизительно в количестве 4-5 мг/кг/мин. Стандартные растворы содержат до 25% декстрозы, но количество и концентрация зависят от других факторов, таких как метаболические потребности и липидной квоты калорий. Имеющиеся на рынке липидные эмульсии добавляют для введения незаменимых жирных кислот и триглицеридов; липидная квота калорий обычно составляет от 20 до 50%. Однако снижение содержания липидов в растворах парентерального питания может помочь тучным больным мобилизовать эндогенные жировые отложения, увеличивая чувствительность к инсулину.

Растворы. Обычно используется много растворов.

Растворы изменяются в зависимости от имеющихся у больного заболеваний и его возраста следующим образом:

• при почечной недостаточности, без диализа или для печеночной недостаточности: Уменьшенное содержание белка;
• для сердечной или почечной недостаточности: ограничение объема вводимой жидкости;
• для нарушения дыхания: эмульсия липида, которая обеспечивает большинство калорий не-белка, чтобы минимизировать СO₂ производство метаболизмом углевода;
• для новорожденных: более низкие концентрации декстрозы (17-18%).

Начало ввода ППП. Поскольку центральный венозный катетер устанавливается на продолжительное время, при его установке и обслуживании должна соблюдаться строгая стерильность. Катетер ППП не должен использоваться для других целей. Наружная часть должна заменяться каждые 24 ч перед введением первого контейнера этого дня. установлено, что встроенные фильтры, не уменьшили количество осложнений. Повязка должна сохраняться стерильной и меняться обычно каждые 48 ч, при соблюдении правил асептики. Если ППП вводится за пределами стационара, больных надо обучить распознавать симптомы инфекции, а на дому за ними должен быть организован квалифицированный сестринский уход.

Раствор начинают вводить медленно в количестве 50% от расчетных потребностей, для обеспечения водного баланса используют 5%-ую декстрозу. Источники энергии и азота должны вводиться одновременно. Количество вводимо-гоинсулина (добавленного непосредственно в раствор ППП) зависит от уровня глюкозы в плазме крови; если уровень нормальный и окончательный раствор содержит 25%-ную декстрозу, обычная стартовая дозировка составит 5-10 единиц инсулина/л жидкости ППП.

Мониторинг. Процесс парентерального питания должен отображаться на диаграмме Если есть возможность, то контролировать состояние больных должна междисциплинарная команда врачей-специалистов. Следует часто проверять вес, OAK, электролиты и АМК (например, ежедневно для стационарных больных). Глюкоза крови должна контролироваться каждые 6 ч, пока больные и уровни глюкозы не станут стабильными. Потребление жидкости и ее потери должны проверяться непрерывно. Когда состояние больных станет стабильным, анализы крови можно делать менее часто.

Следует проводить контроль функции печени. Дважды в неделю, следует измерять белки плазмы крови (например, альбумин сыворотки, возможно транстиретин или ретинолсвязывающий белок), протромбиновое время, осмоляльность плазмы и мочи, уровень содержания кальция, магния и фосфата. Изменения в уровнях трасферина и ретинолсвязывающем белке больше отражают клинический статус, чем пищевой. Если возможно, то анализы крови не следует делать во время вливания глюкозы. Полная пищевая оценка должна проводиться каждые 2 нед.

Осложнения. Приблизительно у 5-10% больных имеются осложнения, связанные с установкой центрального венозного доступа.

Сепсис, обусловленный наличием центрального венозного катетера, выявляется у приблизительно >50% больных. Отклонения в уровне глюкозы (гипергликемия или гипогликемия) или дисфункция печени выявляются у >90% пациентов.

Нарушения уровня глюкозы встречаются очень часто. Гипергликемии можно избежать, часто контролируя уровень глюкозы крови, подбирая дозу инсулина в растворе ППП и вводя инсулин внутримышечно. Гипогликемия может быть вызвана, внезапной остановкой вливания сконцентрированной декстрозы. Лечение зависит от степени гипогликемии. Недавно возникшая гипогликемия может быть полностью купирована с помощью 50%-ного раствора декстрозы IV.

Печеночные осложнения наиболее распространены среди младенцев, особенно недоношенных (незрелая печень).

• Дисфункция печени может быть преходящей, о чем свидетельствуют увеличенные уровни трансаминазы, билирубина и щелочной фосфатазы; как реакция на начало введения ППП. Отсроченные или постоянные повышения уровня могут быть результатом избытка аминокислот. Патогенез неизвестен, но холестаз и воспаление могут способствовать развитию этого осложнения. Может помочь уменьшение белковой нагрузки.
• Болезненная гепатомегалия обусловлена накоплением жира; следует уменьшить поступление углеводов.
• У младенцев может развиться гипераммониемия, вызывая летаргию и конвульсии. Дополнительное введение аргинина может устранить это состояние.

При развитии у младенцев печеночных осложнений, необходимо ограничение поступления аминокислот.

Отклонения уровня электролитов сыворотки и минералов должны быть исправлены путем изменения состава последующих инфузий или, если в ургентных ситуация, внутривенными инфузиями соответствующих растворов. Дефициты витаминов и минералов встречаются редко, если питательные растворы вводятся правильно. Повышенный АМК может быть обусловлен обезвоживанием, которое можно устранить, вводя воду в виде 5%-ной декстрозу через периферийную вену.

Перегрузка объемом (определяемая по увеличению веса более чем на 1 кг/сут) может наблюдаться у больных с высокими потребностями в энергии, что требует введения больших объемов жидкости.

Метаболическое костное заболевание, или деминерализация кости, может развиться у больных, получающих ППП свыше 3 мес. Патогенез неизвестен. Прогрессирование болезни может вызвать интенсивную суставную боль в нижних конечностях и спине. Единственным известным методом лечения является временная или полная остановка ППП.

Неблагоприятные реакции на введение жировых эмульсий достаточно редки, но могут наблюдаться в начале лечения, особенно если жиры вводятся со скоростью >1,0 ккал/кг/ч. Отсроченные неблагоприятные реакции на жировые эмульсии включают гепатомегалию, умеренное повышение уровня ферментов печени, спленомегалию, тромбоцитопению, лейкопению и, особенно у недоношенных младенцев с синдромом острой дыхательной недостаточности, нарушения дыхательной функции.

Осложнения со стороны желчного пузыря могут быть вызваны или ухудшены длительным застоем в желчном пузыре. Полезна стимуляция сокращений желчного пузыря, увеличением содержания жира от 20 до 30% от общего объема калорий и прекращение вливания глюкозы на несколько часов в день. Также помогает назначение перорального или энтерального питания. Некоторым больным с хлестазом помогает лечение метронидазолом, урсодезоксихолевой кислотой, фенобарбиталом или холецистокинином.

Нутритивная поддержка умирающих больных и душевнобольных в тяжелой стадии

Среди пациентов в терминальной стадии заболевания потеря аппетита встречается очень часто. Поведенческие меры (например, использование гибких графиков кормления, медленное кормление, кормление небольшими порциями или любимой или сильно приправленной пищей) могут часто увеличить объем съедаемой пищи. Аппетит может быть улучшен назначением небольшой дозы алкоголя за полчаса до еды.

Прогрессирующее слабоумие в конечном счете нарушает способность принимать пищу, в этом случае кормят через зонд. Однако нет клинических данных, что кормление через зонд снижает смертность, обеспечивает комфорт, улучшает функциональные способности или предотвращает осложнения.

Кормление с помощью зонда, а также парентеральное питание причиняют неудобство и обычно не назначаются больным, которые умирают или находятся в слишком тяжелой форме деменции, из-за чего не могут есть. Отказ от нутритивной поддержки может быть трудным для принятия членами семьи, но они должны понять, что больным удобнее есть и пить так, как они выбрали сами. В этом случае может помочь употребление еды вперемежку с глотками воды и предоставление легкой для глотания пищи.

Членам семьи, которые беспокоятся о том, использовать ли инвазивную нутритивную поддержку, может помочь разъяснение врачебной позиции по данному вопросу.