Лечение сахарного диабета, необходимые диеты и профилактика

Болезнь эту многие врачи считают наследственной, другие считают, что люди приобретают эту болезнь, в течение длительного времени неправильно питаясь. Медики знают теперь, как избежать этой болезни в обоих случаях. И если придерживаться этих рекомендаций, можно жить долго, радуя своих близких. Что, кстати, и делают Сильвестр Сталлоне и Шерон Стоун, давно болеющие диабетом.

Питание россиян традиционно включает много животных жиров и мало углеводов. Хлеб у нас давно стал рафинированным, лишенным зерновых оболочек. То, что хлебозаводы предлагают сейчас, — это обилие сортов непонятно какого хлеба, хотя названия многообещающи: зерновой, злаковый, отрубной. На поверку эти сорта в большинстве случаев представляют собой клейкую ароматизированную массу. Недоедаем мы, россияне, натурального хлеба, не получаем волокна в том количестве, которые нужны организму каждый день. А если прибавить сюда и нехватку овощей и фруктов, то понятно, почему в России диабет молодеет.

Чем у нас питается молодежь? Вредными углеводами, которые, усваиваясь быстро, пользы организму не приносят. Дети, подростки — главные потребители газировок, кока-колы, разных спрайтов и пепси. Мороженое в эту же строку запишем, как и чипсы, крекеры...

Развитию диабета способствуют пищевые привычки, которые стали вредными из-за всеобщей химизации продуктов. Раньше в пельмени добавляли натуральное масло. А где оно сейчас? Мяса натурального тоже нет. Мука тоже рафинированная. Сто лет назад пельмени были здоровой пищей, потому что все компоненты были натуральными, ведь даже вода, которой разбавляли фарш, не содержала хлорки и ржавчины. И картошка была без нитратов, и хлеб был настоящий, и манной кашей младенцев не кормили. Вспомните трилогию Максима Горького, там ребенку дали пережеванного хлеба в марлевой соске. И он сосет эти хлебные соки и причмокивает. Это бедные, конечно. А другие малышей на толокне с молоком растили. И росли здоровыми русские люди. Никакого диабета!

Имеющие диабет должны включать в свой рацион больше овощей: летом, само собой, свежие, зимой — замороженные овощные смеси.

Профилактика сахарного диабета

Предупреждение диабета заключается в устранении нервных потрясений, переедания, а также в назначении общего гигиенического режима с достаточной физической нагрузкой. Диета должна быть рациональной, по возможности мало денатурированной. Наряду с общим, скорее сниженным против средней нормы калоражем, особенное ограничение углеводов едва ли целесообразно, скорее надо исключать рафинированные сахарные продукты, лишенные солей, витаминов, ферментов и т. д.

Некоторое значение имеет предупреждение и раннее лечение тех заболеваний и инфекций, которые могут вызвать диабет, обусловливая панкреатиты.

Профилактика тяжелых осложнений и тяжелого прогрессирующего течения диабета в значительной степени основывается на раннем распознавании (диспансерном) и систематическом рациональном лечении каждого случая. Для предупреждения осложняющих диабет инфекций имеет значение тщательное соблюдение гигиенического режима. Для предупреждения гангрены больным диабетом предлагают «держать ноги в такой же чистоте, как лицо», и проявлять максимальную осторожность, удаляя мозоли, подрезая ногти и т. д.

Лечение сахарного диабета

Лечение диабета, согласно современным установкам, должно преследовать прежде всего следующие цели:

1. улучшить самочувствие больных, устранить такие тягостные симптомы, как резкая слабость, сухость, зуд кожи и слизистых, жажда, зависящие от выделения большого количества сахара, и другие основные клинические   проявления диабета;
2. повысить работоспособность больных;
3. добиться прибавки в весе при наличии упадка питания (т. е. в более тяжелых случаях диабета);
4. повысить устойчивость к инфекциям, травмам, оперативным вмешательствам ит. д.;
5. предотвратить развитие ацидоза с его опасными последствиями;
6. предупредить развитие атеросклероза и его сердечные и иные проявления.

Лечение диабета, как и всякой другой, особенно хронической, болезни, должно включать урегулирование общего режима, урегулирование высшей нервной деятельности больного, симптоматическое лечение, лечение сопутствующих заболеваний и т. д. Диетотерапия и терапия заместительная (инсулин) при всем их значении не исчерпывают всех задач комплексного лечения больных диабетом.

Диета больного диабетом должна быть по возможности физиологической в отношении содержания белков, жиров, углеводов, витаминов (особенно витамина В₁). Сгорание достаточного количества углеводов, обеспечиваемое во всех более тяжелых случаях систематическим введением инсулина, предотвращает ацидоз. Незначительное содержание жиров в пище не способствует к тому же развитию атеросклероза. Общее количество утилизируемых калорий должно соответствовать потребностям организма как в состоянии покоя, так и при физической работе.

Снижение гипергликемии и гликозурии не является самоцелью при лечении диабета. При диабете необходимо устранить только тот избыток сахара, который вызывает обезвоживание, жажду, зуд и т. д. Умеренная степень гипергликемии рассматривается в настоящее время некоторыми учеными даже как приспособительный механизм, так как ткани больного диабетом откладывают гликоген и правильно сжигают глюкозу только при избытке подвозимой кровью глюкозы. При лечении инсулином наличие сахара, хотя бы и в небольших количествах, в любой порции мочи позволяет заключать об отсутствии его опасной передозировки. Поэтому считают допустимым по указанным соображениям выделение сахара с мочой, доходящее до 1/10 всех принятых с пищей углеводов, а также умеренную степень гипергликемии.
Следует все же помнить, что длительная сколько-нибудь значительная гипергликемия пагубно влияет на островковый аппарат.

Остается в силе правило, что во всех случаях, а тем более в тяжелых, следует избегать сколько-нибудь резких изменений режима, особенно в отношении уменьшения доли углеводов и увеличения жиров в пайке больного диабетом. Иногда можно видеть, как молодые больные с тяжелым диабетом, при свободной, почти обычной диете остававшиеся на ногах и нередко работавшие, попадали под наблюдение неопытного врача, который резко сокращал в диете углеводы, строил режим с большим содержанием жиров (и белков) и укладывал к тому же больного в постель (например, при стационировании), еще более снижая тем использование углеводов. В результате в ближайшие же дни или недели наступало резкое ухудшение с развитием клинических симптомов ацидоза, что врачи ошибочно склонны приписывать прогрессирующему течению болезни. Снижать углеводы в тяжелых случаях можно лишь постепенно или же надо одновременно резко снижать общий калораж пищи и содержание жиров, имея в виду не столько обессахарить больного, сколько не допустить развитие ацидоза или уменьшить степень его. Только в легких случаях допустимо более резкое снижение углеводов для обессахаривания больного.

Принципы лечения диабета с течением времени значительно менялись.

В доинсулиновую эру и в первые годы лечения инсулином основная ставка была на щажение поджелудочной железы и на установку обмена на низких величинах.

Этот принцип исходит из опытов на собаках, лишенных поджелудочной железы, которые парадоксальным образом скорее умирают при избыточном кормлении и, наоборот, живут дольше при субкалорийном питании. Это доказывает, что даже нормальные пищевые продукты при нарушенном межуточном обмене могут стать токсичными. Любопытно, что во время первой мировой войны число смертей от диабета в странах, получавших недостаточно жира и вообще пищи, уменьшилось. Методы, дававшие до введения инсулина наилучшие результаты, включали подлинное голодание в течение более или менее длительного срока.

Однако применявшаяся прежде диабетическая диета, бедная углеводами и малокалорийная с преобладанием жиров и белка, в различных ее вариантах представляется нефизиологической. О вреде избытка жира при диабете подробно говорилось выше. Можно считать установленным, что избыток белка тоже скорее вреден больному диабетом: из аминокислот отчасти образуются и кетоновые тела; продукты межуточного обмена белков нецелесообразно перегружают организм больного.

Прежде в ходу были разнообразные стандартные схемы диеты для больных диабетом, когда начинали, например, с пробной диеты, содержащей 100 г хлеба, 100 г масла и сала, 200 г мяса, 2—3 яйца, большое количество бедных углеводами овощей (например, около 1 кг капусты, огурцов), а также бульон, кофе, чай. Такая диета содержит около 50—80 г углеводов, 100—150 г жира, 50—60 г белка. В дальнейшем, в зависимости от выделения сахара, или повышали количество хлеба, или увеличивали калораж за счет жиров и отчасти белков. При нарастании ацидоза включали углеводные или углеводно-жировые дни, значительно увеличивая содержание углеводов (в виде овсянки и т. д.), что снижало образование кетоновых тел, но, правда, приводило к усиленному выделению сахара. При упорной значительной гликозурии проводили фруктовые или голодные дни, создававшие, однако, угрозу ацидоза. Во всех более тяжелых случаях, а особенно при развитии ацидоза, назначали инсулин, при развитой коме— в больших количествах. Однако принципиально стремились длительное время держать больных на минимальных количествах инсулина, сокращая углеводную нагрузку.

В настоящее время диету для больного диабетом устанавливают, исходя из физиологических норм белка (около 1 г на 1 кг веса), жиров (около 50—60 г в день) с общим количеством калорий из расчета 30 калорий и выше на 1 кг, в зависимости от рода работы, прибавляя калории, теряемые с сахаром мочи. Всю потребность в калориях покрывают, кроме указанного количества белков и жиров, по возможности углеводами, учитывая тяжесть случая, и добавляют соответствующее, различное для каждого больного количество инсулина. В легких случаях больные диабетом усваивают достаточное количество углеводов и без инсулина. Начинают диететическое лечение с меньших количеств углеводов, чтобы скорее добиться снижения сахара в моче, а главное, постепенно подойти к требуемой дозе инсулина, избегая опасной передозировки его. Следует помнить, что при физической работе сгорание углеводов происходит обычно лучше и инсулина требуется меньше.

Современные диабетические диеты содержат от 200 до 500 г углеводов за сутки при общем содержании от 2 000 до 3 500 калорий. Генес предлагает 3 типа диабетической диеты, назначаемые смотря по профессии, возрасту и другим особенностям больного диабетом: первая диета содержит около 200 г углеводов, 85 г белка, 70 г жира и 1 800 калорий; вторая—окoлo 300 г углеводов, 100 г белка, 80 г жира и 2 500 калории; третья—около 500 г углеводов, 130 г белка, 100 г жира и 3 500 калорий. Начинают лечение с первой диеты, устанавливая при этом показанность инсулина и дозу его.

Для построения ориентировочной диеты следует помнить приблизительное содержание углеводов, белка и жира в основных пищевых продуктах.

Лечение инсулином—сложный, далеко не безразличный метод, требующий от врача четких специальных знаний, а от больного—полного сотрудничества и известной тренировки. Однако инсулин следует назначать не только в порядке неотложного вмешательства при диабетической коме, но и систематически во всех случаях диабета со значительным снижением образования эндогенного инсулина.

Инсулин выпускается во флаконах по 15 мл. Каждый миллилитр содержит 20 или 40 единиц, что следует учитывать при назначении до-вы инсулина в единицах. Например, при назначении 10 единиц следует взять (в зависимости от крепости раствора) 0,5 или 0,25 мл, при назначении 20 единиц—1 или 0,5 мл и т. д.

Инсулин вводят под кожу в дозе 10—20 единиц утром за 1 час до завтрака, когда после ночного покоя сгорание углеводов происходит медленнее всего. В более тяжелых случаях инъекции делают 2 раза: 20—30 единиц утром и 10—15 единиц перед ужином. Углеводы пищи распределяют преимущественно  на завтрак и ужин,  чтобы улучшить   их   сгорание и предупредить опасное излишнее снижение сахара крови после инсулина, особенно в ночные часы. Следует постоянно помнить о необходимости обходиться возможно меньшими дозами инсулина, для чего рекомендуется начинать с 10 единиц в день и, только убедившись в их совершенно недостаточном действии, переходить на несколько большую дозу. Проверяя выделение сахара в отдельных порциях мочи за день, подбирают на первую и вторую инъекцию наиболее выгодные количества инсулина, которые обеспечивают наилучшее сгорание сахара.

Помимо обычного инсулина, предложены препараты, создающие депо инсулина на месте инъекции, причем инсулин, медленно отщепляясь, действует мягче и дольше. Так, например, один из таких препаратов — протамин-цинк-инсулин—вводят раз в день, рано утром, углеводы дают в течение всего дня и особенно вечером, перед сном. В более тяжелых случаях целесообразно комбинировать обычный инсулин с инсулином замедленного действия в виде однократной инъекции утром, например, 20 единиц обычного инсулина в сочетании с 40 единицами протамин-цинк-инсулина: обычный инсулин обеспечивает в ближайшие часы сгорание углеводов, особенно нарушенное именно в утренние часы, а депо-инсулин обеспечивает сгорание глюкозы в остальные часы суток, в том числе и ночью; ночью даже иногда может проявиться при этом и небезразличное гипогли-кемизирующее действие депо-инсулина. При этом методе даже при тяжелой форме диабета иногда удается обходиться однократной инъекцией инсулина в сутки.

После инъекции обычного инсулина сахар крови снижается больше всего спустя 4—5 часов, а после инъекции протамин-цинк-инсулина — много позже, нередко ночью, и в это время надо особенно внимательно следить за самочувствием больного.

Передозировка сказывается чувством слабости, голода, необычной нервностью, потом, дрожью. При резком падении сахара крови, особенно если это снижение происходит быстро, наступают судороги, возбуждение, а в дальнейшем—психическое расстройство, потеря сознания; такая гипогликемическая кома может окончиться даже смертью в результате, повидимому, поражения мозговых центров уже из-за кратковременного недостатка глюкозы.

При каждой передозировке симптомы развиваются в том же порядке, поэтому, если больной перенес передозировку в стационаре под наблюдением врача, он в дальнейшем может правильно оценить даже начальные симптомы и принять соответствующие несложные меры против дальнейшего опасного развития этого состояния. При тяжелой форме диабета, когда больной получил большую дозу инсулина, иногда нелегко решить, имеем ли мы дело с продолжающимся ацидотическим отравлением или с передозировкой инсулина.
Для диабетической комы особенно доказательна положительная реакция в моче с полуторахлористым железом на ацетоуксусную кислоту.

Привычная доза инсулина может оказаться чрезмерной для данного больного, если ему пришлось, например, произвести необычайно тяжелую физическую работу или в период после выздоровления от какой-либо привходящей инфекции, когда усиливается сгорание сахара, или в случаях, когда резко понижается всасывание углеводов пищи (при рвоте и т. д.).

При гипогликемических явлениях больной должен выпить стакан сладкого чаю и лечь в постель—в состоянии покоя потребность в сахаре меньше. В качестве экстренной меры можно ввести 0,5—1 мг адреналина под кожу или 10 мл 40 % раствора глюкозы в вену. Лечащийся инсулином должен постоянно иметь при себе кусок сахару (лучше 5,0 глюкозы в порошке).

Наряду с этим, больной, длительно получающий инсулин, должен знать об опасностях внезапного прекращения подвоза инсулина. Бывают, например, случаи, когда больной не имеет возможности произвести очередную инъекцию инсулина. В таком случае необходимо сразу снизить число калорий и особенно уменьшить прием жира.

Лечение диабетической комы

Наиболее важно решительно проводить лечение инсулином в случае диабетической комы: по существу это единственный способ сохранить больному жизнь. Как только диабетическая кома распознана, надо ввести за первую половину суток 100—150 единиц инсулина —в первый прием 30 —50 единиц под кожу (в крайне тяжелых случаях—половину, т. е. 15—25 единиц в вену) и через час повторить введение половинной дозы; далее каждые 2 часа давать еще по 10 единиц. Чтобы избежать передозировки инсулина, спустя 2 часа после первой дозы вводят по 10,0 глюкозы в растворе в вену каждый час или через 2 часа, всего около 50,0—100,0 в течение полусуток. Каждую порцию мочи исследуют на ацетоуксусную кислоту и на сахар, что позволяет более уверенно руководить лечением. Не имеющий большого опыта врач должен предпочесть выделение сахара с мочой на все время, пока не прекратится выделение ацетоуксусной кислоты; тогда можно смелее снижать дозировку инсулина до малых количеств.
Кроме инсулина (и сахара), с самого начала лечения комы необходимо противодействовать обезвоживанию и сосудистому коллапсу, которые имеют место в каждом случае тяжелого диабетического расстройства. Иначе больной может «поправиться в химическом смысле» и все же погибнуть в результате недостаточности кровообращения. Больной за первую половину суток должен получить не менее 2 л жидкости — в самом начале 1 л физиологического раствора под кожу, в дальнейшем также гипертонический раствор соли в вену (20—40 мл 10% раствора); далее жидкость вводят малыми порциями внутрь или в капельной клизме.

Для борьбы с ацидозом целесообразно применять и соду, которую или дают внутрь по 5,0 в холодной воде 3—4 раза в сутки, или вводят в вену в виде 5 % свежеприготовленного раствора. Впрочем, щелочной резерв плазмы в значительной степени пополняется уже за счет иона натрия, освобождающегося при сгорании ацетоуксусной и β-оксимасляной кислоты.

Общий режим и организация лечения больных диабетом

Достаточная физическая работа,- спорт, физкультура, врачебная гимнастика, наряду с устранением вредных влияний на нервную систему, имеют большое значение, особенно в более легких случаях тучного диабета, когда надо стремиться к похуданию больных, как и при лечении вообще страдающих ожирением, гипертонией, плеторой. Таким больным показано курортное лечение, особенно в Ессентуках, где им обеспечивается достаточное количество движений, рациональная диэта, минеральные ванны, питье минеральной—щелочно-соляной воды. Физическая работа, повышая сгорание сахара, в то же время ведет к развитию ацидоза, как и голодные дни, почему последние и применяются именно против гликозурии, а не против более тяжелого нарушения диабетического обмена веществ. Лечению на курорте подлежат и другие сопутствующие диабету проявления артритического диатеза. При тяжелой форме диабета больным, ввиду их малой иммунологической устойчивости, чрезвычайно важно избегать контакта с туберкулезными больными.

В России осуществляется лечение больных диабетом на следующих организационных принципах: строгий учет больных, систематическое их наблюдение в специальных клиниках квалифицированными врачами-специалистами, обеспечение их инсулином, санитарная пропаганда и т. д.; все  это  позволяет вести борьбу с заболеванием особенно эффективно.