Анатомия носа и околоносовых пазух: клиническая анатомия, физиология, методы исследования

Клиническая анатомия носа

Hoc (irhinos, nasus) — наиболее выдающаяся часть лица.

Носовые кости, отростки верхней челюсти и хрящи, образующие скелет наружного носа, сами по себе достаточно тонки, и относительно небольшое применение внешней силы (падение, удар) может привести к перелому и смещению скелета носа.

Наружный нос может быть различной формы и размеров, он существенно определяет внешний вид лица с косметической точки зрения. Для представителей европеоидной расы характерны крупные носы, у африканцев и азиатов носы относительно меньших размеров. Установлено также, что форма и размеры носа связаны с общей формой головы. У долихоцефалов носы более длинные и узкие (лепториния), чем у мезоцефалов и брахицефалов, для брахицефалов типичны короткие и широкие (платириния) носы.

Нижний носовой ход служит классическим местом для осуществления диагностических и лечебных пункций верхнечелюстной пазухи.

В нижнем носовом ходе на уровне передней трети основания нижней раковины открывается выход слезно-носового канала, поэтому рекомендуется делать диагностическую и лечебную пункции верхнечелюстной пазухи на 2,5 см глубже переднего конца раковины.

Дыхательная область. Носовая полость выстлана плоским и цилиндрическим мерцательным эпителием, причем нижние две трети полости (до уровня средней раковины) образуют дыхательную область, область выше медиального края средней раковины называют обонятельной щелью. Макроскопически дыхательная область имеет темно-розовую окраску, а обонятельная — желтоватую. Слизистая оболочка дыхательной области отличается особым строением: в этой оболочке расположено значительное количество слизистых желез и бокаловидных секреторных клеток, структура заметно выражена на раковинах, прежде всего на нижней. В подслизистом слое средних и нижних раковин находится особая кавернозная ткань с венозными сплетениями и гладкими мышечными волокнами. При воздействии механических, химических, термических раздражителей, а иногда и психических факторов слизистая оболочка носа рефлекторно быстро наполняется кровью, выделяется значительное количество слизи, что обуславливает сужение (а затем и расширение) просвета носовых ходов и удаление вредоносного агента.

Слизистая оболочка носа отличается обильным кровоснабжением, причем из двух разных кровеносных бассейнов.

Иннервация полости носа хорошо развита, нервных окончаний в полости больше, чем на всей поверхности легких.

Обонятельная область. Строение обонятельной области следует детально рассматривать в связи с тем, что обоняние важно в жизни человека.

В носовой полости существует участок, где головной мозг и его оболочки наименее защищены от проникновения чужеродных болезнетворных агентов через периневральные пространства обонятельных нитей. В полость черепа могут проникать вирусы гриппа и других нейроинфекций, менингококки и т. д. В случае гипотрофии оболочек обонятельных нитей может появиться трудно диагностируемая назальная ликворея, в начальном периоде напоминающая проявления аллергического ринита.

Клиническая анатомия околоносовых пазух

Согласно действующей Парижской нормальной анатомической номенклатуре, пазухи именуют околоносовыми (sinus paranasales), хотя зачастую их называют «придаточными», что не соответствует принятой анатомической номенклатуре.

Клиновидной пазухе присуще особое место в эндоназальной хирургии гипофиза: через полость носа и пазуху пролегает наиболее щадящий доступ к опухолям гипофиза и гипофизарной области.

Кровоснабжение пазух осуществляется из ветвей сосудов, снабжающих кровью носовую полость. Гнойное воспаление пазух чревато передачей воспаления на соседние анатомические области не только «по протяжению», но и гематогенным путем.

Физиология околоносовых пазух

Назначение околоносовых пазух до сих пор не вполне ясно. Считается, что околоносовые пазухи участвуют в окраске голоса путем резонирования обертонов. Крупные пазухи усиливают низкие речевые частоты (верхнечелюстные, лобные), более мелкие пазухи резонируют и усиливают высокие частоты.

Есть мнение, что воздухоносные клетки защищают головной мозг от травм при падении вперед и физической агрессии спереди. При ушибах и переломах области пазух, при травме наружного носа энергия удара поглощается мягкими тканями, а главное, стенками костных воздухоносных полостей носа и пазух, головной мозг эффективно защищается от грубого воздействия. Клинические наблюдения подтверждают высказанное положение: удары в область затылка и боковой области черепа значительно сильнее травмируют мозг, чем удары в область лицевого черепа. Не случайно в боксе и других видах единоборств удары по затылку запрещены.

Исследование носа и околоносовых пазух требует выработки определенного технического навыка путем регулярной тренировки в процессе повседневной работы врача.

Физиология носа

У носа имеются следующие функции:

• дыхательная;
• защитная;
• обонятельная;
• речевая;
• косметическая.

Дыхательная функция является одной из важнейших функций носа. При вдохе воздушная струя поднимается по дуге вверх, в обонятельную область, оттуда вместе с частью воздуха, идущего через дыхательную область, движется к хоанам. При выдохе воздух устремляется наружу через дыхательную область, частично огибая обонятельную. Такое движение воздуха подтверждено рядом специальных опытов.

Дыхание носом обеспечивает естественный газообмен в покое и при небольшой физической нагрузке и, кроме того, стимулирует нормальную деятельность головного мозга. При большой физической нагрузке (бег, тяжелая работа) для усиленного газообмена дополнительно задействуется ротовое дыхание. Носовое дыхание является необходимым естественным физиологическим актом, и затруднение дыхания носом вызывает различные патологические реакции со стороны всего организма.

Разнообразные изменения многих функций организма связаны прежде всего с влиянием носового дыхания на правильную работу центральной нервной системы. Например, при нарушении носового дыхания аденоидными вегетациями у детей раннего возраста угнетение газообмена приводит к отставанию в росте, изменениям формирования скелета («куриная грудь»), хронической пневмонии, ослаблению психической деятельности и другим серьезным расстройствам, которые достаточно быстро нивелируются после удаления аденоидов. Не случайно уже древние философские системы, в частности древнеиндийская, требовали от учеников применять все возможные усилия для нормализации носового дыхания. Здесь же можно вспомнить не так давно широко распространенный обычай нюхания табака; вполне очевидно, что раздражение табачной пылью рецепторных зон носовой полости стимулировало работу головного мозга. С учетом изложенного следует полагать, что при прочих равных условиях люди с крупным носом (большие рецепторные поля) и, соответственно, усиленной стимуляцией ЦНС являются более активными в жизни и должны обладать высокой работоспособностью. Тому имеется много примеров: знаменитый поэт древности Овидий, прозванный Назоном («Носатым»), президент Шарль де Голль, выдающиеся актеры Александр Устюгов, Александр Лыков, Фрунзе Мкртчян, поэт-пародист Александр Иванов — это люди с крупным наружным носом; можно также вспомнить известного драматурга Э. Ростана, автора блестящей пьесы «Сирано де Бержерак», в которой герой, как и автор, имел нос значительного размера, и т. д.

Сравнительно недавно установлен механизм влияния носового дыхания на работу головного мозга и значение носовой перегородки для дыхательной функции носа. Толчком к пониманию явилось изучение некоторых морских животных, в частности дельфинов. Стала ясной ведущая роль носовой перегородки в попеременном стимулировании мозговых полушарий, функции которых заметно различаются. Во время дыхания струя воздуха возбуждает рецепторные поля тройничного нерва слизистой оболочки носа, импульсы направляются в ретикулярную формацию мозга, оттуда энергетические импульсы постоянно следуют к подкорковым центрам и коре головного мозга. У человека носовые раковины одной из половин носа периодически набухают и ослабляют здесь дыхание, компенсаторно усиливается дыхание с другой стороны; в нормальных условиях интенсивность носового дыхания разных половин носа меняется по синусоидальному закону, с периодичностью от 20 до 90 мин стороны меняются (соотношение объемов воздуха от 25 до 75 %; см.: Оториноларингология, 2000), соответственно происходит периодическое усиление стимулирования то правого, то левого полушария мозга. Нарушение указанного ритма сопровождается различными негативными проявлениями, в частности возникновением симптомов вазомоторного ринита.

Защитная функция. Нос выполняет одну из важнейших функций в системе защиты человека от вредоносных факторов окружающей среды.

Согревание и увлажнение. Процесс расширения сосудов осуществляется рефлекторно и последовательно: тройничный нерв — продолговатый мозг — парасимпатические центры — вазомоторы полости носа.

Обеспыливание. Задержке пыли способствуют кривизна носовых ходов, выступы носовых раковин и перегородки, носовая слизь. Мерцательный эпителий направляет носовую слизь от преддверия носа к хоанам, смытые носовой слизью или слезой частицы пыли высмаркиваются или проглатываются, попав в носоглотку.

Стерилизация. Установлено, что слизь здоровой носовой полости обладает хорошо выраженным бактериостатическим и бактерицидным свойствами. Именно в носовой слизи антимикробное вещество лизоцим было открыто в лаборатории Пастера.

Поглотительная способность. Кроме антимикробных свойств слизи в полости носа имеется еще один защитный механизм. Гистиоциты подслизистой ткани, способны поглощать микроорганизмы и мелкие инородные тела (фагоцитоз).

Таким образом, названные защитные механизмы обеспечивают высокую местную резистентность тканей носовой полости.

Обонятельная функция. Обонятельный анализатор относится к одному из органов, ответственных за восприятие, которое имеет значение для познания окружающего мира. Правильное отражение объективной реальности обеспечивает осознание предмета или явления в целом и ориентировку в окружающем. У некоторых животных (например, кроликов) потеря обоняния приводит к смерти в связи с невозможностью найти пищу. У человека обоняние не является столь жизненно важным чувством, однако его потеря приводит к тягостным психическим переживаниям.

Одоривекторы обладают особенными физико-химическими свойствами за счет того, что имеют:

• молекулярный вес от 17 (аммиак) до 300 (алкалоиды);
• ненасыщенные атомные связи в молекуле;
• особые атомные группы — одориферы: гидроксильная группа, карбоксильная, альдегидная, эфирная, нитрогруппа и др., которые определяют качество запахов;
• летучесть при температуре 18—20° С;
• легкую адсорбцию окружающими предметами;
• хорошую растворимость в воде и масле;
• способность снижать поверхностное натяжение воды;
• возможность распространения в виде газов в воздухе;
• способность разрушаться ультрафиолетовыми лучами;
• положительный электрический заряд.

Установлено, что основная масса пахучих веществ содержит ароматические циклические углеводороды. Предложено достаточно много классификаций запахов, но нет общепринятой. На восприятие запахов у человека большое влияние оказывают условно-рефлекторные связи (ассоциации детства, условия работы, привычки и т. д.).

Ощущаемый в полости носа запах пищи, является синергистом работы вкусового рецептора, расположенного главным образом на передней поверхности языка (у человека от 500 до 10 000 вкусовых почек). В случаях, когда обонятельная щель закрыта набухшей слизистой оболочкой или при атрофии оболочки (озена, атрофический ринит), человек не различает запахи пищи, она становится невкусной, страдает аппетит.

Речевая функция. Полость носа имеет ведущее значение для произнесения носовых гласных и согласных звуков путем резонанса основных звуков речи, которые периодически получают носовой оттенок, что является в некоторых языках физиологическим явлением (например, во французском языке). Во время нормальной фонации мягкое нёбо то закрывает, то открывает носоглотку, меняя объем резонирующих полостей носа и глотки, тем самым определяя индивидуальный характер речи. При патологии наблюдается открытая или закрытая гнусавость (преобладание в речи низкочастотных, носовых, звуков):

• открытая гнусавость возникает, если мягкое нёбо отвисает (паралич нёбной занавески) и не может перекрывать носоглотку, полость носа открыта для дыхания, и звуки речи приобретают характерный носовой оттенок;
• закрытая гнусавость имеет место при закрытии носовой полости для дыхания (вазомоторный ринит, полипы), голос приобретает несколько другой характер с отчетливым низкочастотным носовым спектром, более выраженным, чем при открытой гнусавости. Названные признаки помогают при диагностике различных патологических состояний.

Косметическая функция. Форма и размеры носа существенно меняют внешний вид. Поэтому в давние времена клеймили преступников, вырывая им крылья носа. Еще в древности проводились операции для устранения дефектов наружного носа (индийская пластика). Сейчас в косметических клиниках чаще всего меняют врожденную форму носа исправляют травматическую деформацию или дефект тканей носа.

Мимическая функция. По мнению В. И. Воячека, мимическая функция состоит в том, что движения кончика и крыльев носа участвуют в изменениях выражения лица. Нарушение мимической активности носа после косметических операций является существенной погрешностью оперативной техники, так как заметно нарушается подвижность лица (возникает маскообразность).

Методы исследования носа и околоносовых пазух

Оториноларингология имеет ярко выраженную практическую направленность. Достаточно длительное историческое время возможности диагностики и лечения были ограничены особенностями строения ЛОР-органов и прежде всего их расположением в глубоких и узких полостях головы и шеи. В XIX веке был изобретен рефлектор, который вскоре стал атрибутом ЛОР-врача. В настоящее время стандартный лобный рефлектор представляет собой слабо вогнутое зеркало диаметром 8 см с центральным отверстием; зеркало закреплено шарнирным устройством на оголовье, которое может быть мягким, полужестким или жестким. Фокусное расстояние зеркала составляет 25 см (расстояние наилучшего видения при нормальной остроте зрения) для отражения рефлектором светового луча. Как правило, источник света (настольная лампа) размещается справа от больного, в нем устанавливают лампу накаливания 75—100 Вт. В настоящее время кроме классического лобного рефлектора находят применение различные модификации рефлекторов и эндоскопов с автономным источником света или волоконной оптикой с увеличением.

Клиническое исследование носа и пазух включает наружный осмотр, пальпацию, эндоскопию, диафаноскопию, КТ, МРТ, эндовидеоскопию специальными гибкими и жесткими эндоскопами с выведением эндоскопической картины на цветной экран монитора.

Наружный осмотр. Можно обнаружить дефекты, деформацию и рубцы мягких частей носа и лицевой области, воспалительные процессы кожи преддверия носа. Осмотр дополняют приподниманием большим пальцем руки исследователя кончика носа, что позволяет осмотреть более глубокие отделы преддверия.

Пальпация позволяет выяснить степень болезненности покровов носа, а также выявлять возможные переломы скелета лица и носа (крепитация).

Эндоскопия. Классическая эндоскопия предусматривает осмотр носовой полости с помощью специальных носовых зеркал.

Простые методы исследования ЛОР-органов, прежде всего эндоскопия, позволяют отоларингологам непосредственно наблюдать состояние носа, уха, горла как при постановке диагноза, так и в процессе лечения, что является существенным достоинством специальности. С учетом высокой частоты ринологической патологии овладение методами риноскопии является весьма полезным для смежных специалистов, особенно для семейных врачей (врачей общей практики).

Диафаноскопия. При отсутствии возможности произвести рентгеновское исследование околоносовых пазух можно применить диафаноскопию. В затемненной комнате лампу диафаноскопа вводят в рот больного и включают осветитель. При нормальном состоянии верхнечелюстных пазух хорошо видны симметричные розовые поля под глазницами.

В настоящее время диафаноскопия не имеет большого практического значения, поскольку получили широкое распространение рентгеновские и другие методы исследования.

Рентгенография. Чаще всего для исследования околоносовых пазух применяют основные рентгеновские проекции: носолобную и носоподбородочную. Существуют и другие специальные проекции (боковая, аксиальная и др.).

Дыхательная функция определяется простым, объективным и достаточно надежным способом — пробой с пушинкой. Ко входу в одну из половин носа подносят ватный стебелек или марлевую нить. Вторую половину носа не закрывают. По степени отклонения нити выдыхаемым воздухом определяют степени дыхания: свободное, удовлетворительное, затрудненное, отсутствует.

Обонятельная функция. Количественные методы исследования функции обоняния не нашли распространения в связи с высокой адаптационной способностью анализатора.

В практике широко применяют качественный метод. При восприятии запаха № 1 обоняние расценивают как I степень, № 2 — II степень, № 3 — III степень обоняния. Восприятие только запаха № 4 определяют как аносмию (отсутствие обоняния), так как нашатырный спирт в основном раздражает окончания тройничного нерва в носовой полости. Жидкость № 5 применяют для выявления диссимуляции (сокрытие отсутствия обоняния). Жидкость № 6 ранее использовали для военного профотбора водителей автотранспорта. Бензин можно применять вместо валерианы как сильный запах.

• № 1.    0,5 % раствор уксусной кислоты (слабый запах);
• № 2.    70° этиловый спирт (средней силы запах);
• № 3.    Простая настойка валерианы (сильный запах);
• № 4.    Нашатырный спирт (сверхсильный запах);
• № 5.    Чистая вода (отсутствие запаха);
• № 6.    Бензин (сильный запах).

Исследование защитной функции носа (обеспыливание, согревание, увлажнение вдыхаемого воздуха) проводят по сложным методикам при наличии показаний и в повседневной клинической практике эти методики не используют.