Интерстициальный нефрит: что это такое, симптомы, лечение, причины, признаки

Что такое интерстициальный нефрит

Термин «интерстициальный нефрит» используют для обозначения воспалительных изменений в почке, при которых воспаление развивается за пределами клубочков. Происходит инфильтрация ткани почки лейкоцитами (особенно гранулоцитами), что может сопровождаться локальной деструкцией ткани.

Интерстициальный нефрит (ИН) — острое или хроническое неинфекционное воспалительное поражение интерстициальной ткани почек с нарушением функций почечных канальцев. 

Причины интерстициального нефрита

К развитию интерстициального нефрита приводят:

• прием лекарственных препаратов — НПВП и анальгетиков (особенно фенацетина), антибиотиков (пенициллина, полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов, амфотерицина В), сульфаниламидов, циметидина, барбитуратов и противосудорожных средств, противоопухолевых препаратов (циклофосфана, азатиоприна, производных нитрозомочевины), петлевых диуретиков (фуросемида, буфенокса, клопамида), рентгеноконтрастных веществ (особенно йодсодержащих), препаратов лития, вакцин и сывороток;
• хронические интоксикации солями тяжелых металлов (кадмий, свинец, золото, медь);
• метаболические нарушения (подагра, гипокалиемия, гиперкальциемия);
• внепочечные опухоли (гемобластозы, лимфомы, миеломная болезнь, рак поджелудочной железы);
• пузырно-мочеточниковый рефлюкс (рефлюкс-нефропатия) и обструктивная нефропатия;
• иммунные нарушения (аутоиммунные, иммунокомплексные и аллергические заболевания, системные болезни соединительной ткани, реакция отторжения трансплантанта);
• радиационное поражение почек;
• идиопатический интерстициальный нефрит, когда причина заболевания остается невыясненной.

Патогенез. При токсическом интерстициальном нефрите органические и неорганические вещества оказывают прямое повреждающее воздействие на эпителий почечных канальцев. В межуточной ткани почек может развиваться иммуновоспалительный процесс с повреждением базальной мембраны канальцев, канальцевого эпителия почек и последующим нарушением их концентрационной функции. Метаболические заболевания сопровождаются отложением солей мочевой кислоты, кальция, оксалатов в просвете почечных канальцев и (или) в интерстициальной ткани почек и лейкоцитарной реакцией.

Патоморфология. При остром интерстициальном нефрите отмечается отек интерстициальной ткани и ее нейтрофильная инфильтрация, выявляются участки некроза в канальцах почек. При иммуно-флюоресцентном исследовании обнаруживают отложения иммуноглобулинов и компонентов комплемента вдоль базальной мембраны канальцев. Анальгетический интерстициальный нефрит может сопровождаться развитием некротического папиллита.

Хронический интерстициальный нефрит сопровождается дистрофическими изменениями эпителия канальцев, образованием инфильтратов, содержащих мононуклеарные клетки, и интерстициальным фиброзом.

Наиболее распространенной формой является нефрит, вызванный бактериями (пиелонефрит). Чаще всего заражение происходит через мочевые пути (мочевой пузырь — мочеточник — почка [восходящий пиелонефрит]), реже — гематогенным путем (нисходящий пиелонефрит). Особенно уязвимо мозговое вещество почки, т. к. при воспалении повышается кислотность, концентрация солей и аммиака, что ослабляет защитные механизмы. Увеличение потока мочи в мозговом веществе почки снижает риск развития инфекции. Затруднение оттока мочи (камни мочевых путей, беременность, гипертрофия простаты, опухоль) и снижение иммунной защиты (например, сахарный диабет) способствуют развитию инфекции.

Интерстициальный нефрит также может быть обусловлен образованием камней (соли кальция, мочевая кислота) в мозговом веществе почки без какой-либо инфекции. Мочевая кислота накапливается в почке главным образом из-за большого потребления с пищей пуринов, которые распадаются в организме до мочевой кислоты, а также из-за массивного повышения эндогенной продукции мочевой кислоты, как это происходит при лейкозах. В редких случаях отложение уратов может быть обусловлено дефектами ферментов метаболизма мочевой кислоты. Депозиты Са²⁺ — последствие гиперкальциурии, которая наблюдается при увеличении всасывания Са²⁺ в кишечнике (например, при гипервитаминозе D), а также при увеличении мобилизации Ca²⁺ из костей (например, при опухолях, иммобилизации).

И наконец, интерстициальный нефрит может возникать в результате действия токсических (например, фенацетин) или аллергических (например, пенициллин) факторов, радиации или как реакция отторжения в пересаженной почке. Мозговое вещество почки особенно склонно к гипоксии, т. к. O₂ диффундирует из нисходящего колена прямого сосуда к восходящему. При серповидноклеточной анемии деоксигенация приводит к агрегации гемоглобина, особенно в мозговом веществе почки, с окклюзией сосудов.

Прием в большом количестве ингибиторов синтеза простагландинов может повредить мозговое вещество почки, вызывая ишемию. В норме при низком перфузионном давлении кровоток в мозговом веществе почки поддерживается выбросом сосудорасширяющих простагландинов. Угнетение синтеза простагландинов ингибирует этот защитный механизм.

В соответствии с локализацией воспалительного процесса первые проявления обусловлены повреждением тех сегментов нефрона, которые находятся в мозговом веществе почки. Относительно раннее снижение концентрации мочи объясняется повреждением восходящей части петли Генле и связано с увеличением тока крови в мозговом веществе вследствие воспалительной гиперемии, а также отсутствием чувствительности поврежденного дистального отдела нефрона к АДГ. Увеличение объема мочи вызывает ночной диурез (никтурия). Уменьшение секреции К⁺ в собирательных трубочках может быть причиной гиперкалиемии, в то время как пониженная реабсорбция Na⁺ приводит к гиповолемии. Следует отметить, что снижение реабсорбции Na⁺ в петле Генле также может вызывать гипокалиемию в связи с увеличением секреции К⁺ в дистальном канальце, особенно когда вследствие гиповолемии выбрасывается большое количество альдостерона.

Нарушается выведение почками кислых продуктов метаболизма, моча становится щелочной; одновременно развивается системный ацидоз.

Различные функции проксимальных канальцев (секреция парааминогиппуровой кислоты) и клубочков(СКФ) нарушаются только при прогрессирующем пиелонефрите.

Инфицирование патогенными микроорганизмами, расщепляющими мочевину, сопровождается распадом в моче мочевины до аммиака. Моча становится щелочной, поскольку аммиак связывает ионы Н⁺. Это вызывает преципитацию фосфатсодержащих конкрементов. Это, в свою очередь, затрудняет отток мочи и тем самым приводит к развитию восходящего пиелонефрита, т. е. формируется порочный круг.

Симптомы и признаки интерстициального нефрита

При остром интерстициальном нефрите отмечается острое начало с лихорадкой, могут быть боли в пояснице, гематурия, полиурия, головная боль, адинамия, сонливость, потливость, тошнота, снижение аппетита. В отдельных случаях уменьшается диурез. Развивающаяся олигурия свидетельствует об остром повреждении почек, обычно обратимом. Характерно наличие артериальной гипертензии. Лабораторное исследование выявляет небольшой лейкоцитоз с умеренным сдвигом влево, эозинофилию, увеличение СОЭ, мочевой синдром. В сыворотке крови повышено содержание α₂- и β-глобулинов, мочевины и креатинина.

Хронический интерстициальный нефрит характеризуется тупой болью в поясничной области, слабостью, утомляемостью, жаждой, полиурией, повышением АД. Расстройства концентрационной функции почек и водно-электролитного обмена развиваются постепенно. При длительном течении интерстициального нефрита отмечается анемия, которая не соответствует степени почечной недостаточности. Радиционный интерстициальный нефрит проявляется быстропрогрессирующей почечной недостаточностью, протеинурией (часто более 3 г/сут), выраженной артериальной гипертензией.

Диагностика интерстициального нефрита

Основывается на данных анамнеза (см. этиологию) и выявлении характерных клинических и лабораторных симптомов. В определении анальгетической нефропатии помогает ультразвуковое исследование и компьютерная томография, которые позволяют обнаружить характерную кальцификацию сосочков почек (чувствительность КТ составляет 87 %, специфичность - 97 %).

Прогноз. Относительно благоприятный в тех случаях, когда возможно безотлагательное устранение повреждающего агента. При длительном воздействии провоцирующего фактора существует вероятность развития почечной недостаточности: при остром интерстициальном нефрите — острой, а при хроническом интерстициальном нефрите — хронической. Однако в отдельных случаях острого повреждения почек после элиминации патогенетического фактора функция почек восстанавливается.

Лечение интерстициального нефрита

Основное значение имеет устранение причины заболевания: своевременная отмена лекарственных препаратов, прекращение контактов с солями тяжелых металлов или радиационного воздействия, восстановление пассажа мочи при наличии обструкции мочевыводящих путей, лечение основного заболевания (лейкозов, миеломной болезни, гиперкальциемии, гипокалиемии и др.). При иммуновоспалительных поражениях назначают ГКС, при подагрическом интерстициальном нефрите — обильное щелочное питье, растительную диету, аллопуринол.