Гематурия: что это такое, причины, лечение, симптомы, признаки

Ярко-красная кровь в моче вызывает сильную тревогу у больного и, как правило, приводит к вызову скорой помощи или экстренному обращению к врачу общей практики. Кровь также может быть выявлена при анализе тест-полоской или средней порции мочи при обследовании по поводу другой причины. Это часто производит менее пугающее впечатление, даже если выявляется самим больным, но требует проведения полного обследования.

Гематурия, т. е. выделение с мочой крови, эритроцитов, является симптомом очень многих заболеваний мочеполового тракта. Этот симптом имеет прежде всего диагностическое значение для установления связи наблюдаемых признаков болезни с почкой как таковой; кроме того, особенности гематурии при различных болезнях почек позволяют отличать одну болезнь от другой. Но следует называть гематурией выделение почкой гемоглобина («гемоглобинурия») в отсутствие форменных элементов при резко повышенном гемолизе, как это имеет место, например, при гемоглобинурийной лихорадке у больных малярией, или загрязнение мочи менструальной кровью, при метроррагиях и т. д. («ложная гематурия»).

По рассказу больного о том, с какой порцией мочи выделяется кровь, уже можно составить представление об ее источнике. Если капли кровянистого экссудата выделяются из уретры также и помимо мочеиспускания или смываются первыми порциями мочи, то это говорит за происхождение крови из мочеиспускательного канала. Кровь из мочевого пузыря обычно оседает на дно его и выделяется с последней порцией мочи, кровь же из почек окрашивает равномерно все порции. Особенно наглядно можно убедиться в этом при так называемой «пробе с тремя стаканам и», когда больному при одном мочеиспускании предлагается собрать отдельно первую, вторую и последнюю порцию мочи в три отдельных сосуда с тем, чтобы сравнить их окраску.

Гематурия почечного происхождения возможна в том случае, когда при отсутствии симптомов поражения мочевого канала, простаты или пузыря кровь тесно перемешана с мочой п равномерно окрашивает содержимое всех трех стаканов. Присутствие в моче тонких и длинных червеобразных сгустков, эритроцитных цилиндров, песка, наличие альбуминурии подтверждают почечное происхождение гематурии. Моча при нефритической гематурии имеет характерный цвет мясных помоев, она скорее бурого, чем яркокрасного, цвета и никогда не содержит сгустков крови. Уже примесь 1 мл крови на 1 л мочи придает ей вид, заставляющий подозревать гематурию.

Гематурия делится на:

• микрогематурию, когда кровь обнаруживается только при помощи тестовой полоски;
• макрогематурию или явную гематурию, с ней гинекологи сталкиваются редко.

Патогномоничным признаком повреждения клубочков считают присутствие в моче изменённых эритроцитов или эритроцитарных цилиндров, что указывает на поражение капилляров клубочков и существенно облегчает дифференциальную диагностику. Тем не менее больного необходимо наблюдать для исключения других причин гематурии, при которых в моче появляются эритроциты нормальной морфологии, не формирующие цилиндры (характерно для патологии нижних мочевыводящих путей), а положительные результаты тест-полосок обусловлены миоглобинурией или гемоглобинурией.

Причины гематурии

Частые причины:

• ИМП;
• опухоли мочевого пузыря;
• камни в почках или мочеточнике;
• уретрит;
• гипертрофия/рак предстательной железы.

Возможные причины:

• бег и тяжелые физические нагрузки;
• рак почки;
• хронический интерстициальный цистит;
• антикоагулянтная терапия;
• нефрит/гломерулонефрит.

Редкие причины:

• туберкулез почек;
• поликистоз почек;
• заболевания крови: тромбоцитопения, гемофилия, серповидно-клеточная анемия;
• инфекционный эндокардит;
• шистосомоз (часто за рубежом);
• травмы.

Сравнительная таблица

Гематурию могут вызвать самые разнообразные причины как со стороны почек, так и со стороны мочеточников, пузыря и т. д. Общие заболевания, протекающие с гемморагическим диатезом: скорбут, тромбопенические состояния и геморрагические формы острых инфекций (оспа и т. д.), вызывают гематурию наряду с другими проявлениями геморрагического диатеза в силу различных характерных изменений крови и сосудов. Поражения паренхимы почек и лоханок ведут к гематурии самыми разнообразными путями: сюда следует отнести воспалительные изменения почечных сосудов при нефритах, изъязвления почечной ткани при опухолях, туберкулезе и т. д. Гранулезный пиэлит представляет собой воспаление лоханки с утолщением, особым зернистым видом и легкой кровоточивостью слизистой. При подвижной почке возникает гематурия вследствие застоя крови при временном перегибе мочеточника. Аппендицит может вызвать гематурию или в силу септических поражений сосудов (подобно кровавым рвотам при аппендиците на той же почве), или вследствие септического нефрита, а также в результате перехода инфекции на мочевые пути per contmuitaLem. Механизм происхождения гематурии при остальных формах понятен без дальнейших объяснений.

Причина пузырной гематурии устанавливается урологическим анамнезом и осмотром слизистой пузыря через цистоскоп.

Таким же путем определяется, какая из почек выводит в пузырь кровянистую мочу, если поражение почек одностороннее. Введенная внутривенно краска индигокармин на стороне поражения поступает в мочевой пузырь с запозданием по сравнению со здоровой стороной (хромоцистоскопия).

Односторонние почечные гематурии вызываются чаще всего следующими болезнями:

1. почечнокаменной болезнью,
2. опухолью почки и
3. туберкулезом почки.

Причины ее меняются в зависимости от возраста, наличия или отсутствия беременности.

При беременности проводят анализ мочи тестовыми полосками при каждом посещении. Явная гематурия без симптомов редка. В большинстве случаев причина гематурии — инфекция. Любая инфекция мочевых путей сопровождается некоторыми симптомами — частые позывы к мочеиспусканию, дизурия, но не всегда бывает именно так.

У небеременных гематурия может возникать в результате примешивания к моче менструальной крови. В молодом возрасте причины гематурии обычно доброкачественные — инфекция мочевых путей, камни и введение катетера.

У женщин в постменопаузе, которые жалуются на кровь в моче, действительная причина — постменопаузальное кровотечение любой этиологии. Гематурия возникает при раке мочевого пузыря, и его необходимо подозревать у женщин старше 40 лет.

В практике гинеколога обследование может ограничиться микробиологическим анализом средней порции мочи, ультразвуковым исследованием мочевых путей и, возможно, цистоскопией. Обычно таких пациенток направляют к урологу. Многие страны приняли стандарты обследования при гематурии, например инструкции Американской урологической ассоциации и Европейской ассоциации урологов. Недавно в инструкциях (NICE) рекомендовано направлять таких пациенток к специалисту для исключения злокачественного новообразования.

Причины гематурии перечислены ниже в таблице. Их классифицируют по анатомическому принципу, начиная с почек и спускаясь ниже, или по заболеваниям.

Причины гематурии у женщин

Физиологические

• Менструация
• Карункул — выворот отверстия уретры

Инфекция

• Пиелонефрит
• Цистит
• Уретрит
• Туберкулез почек и мочевого пузыря

Травма

• Повреждение почек
• Инородное тело в мочевом пузыре, включая мочевой катетер
• Инородное тело в уретре

Воспалительные/аутоиммунные

• Гломерулонефрит
• Узловой полиартрит
• Хронический интерстициальный нефрит
• Последствия облучения мочевых путей

Камни

• Почек, мочеточников, мочевого пузыря

Опухоли: доброкачественные и злокачественные

• Почек
• Мочеточников
• Мочевого пузыря
• Уретры

Общие

• Лекарственные препараты, включая антикоагулянты
• Нарушения свертываемости

Помимо других особенностей течения названных трех болезней, со стороны самого симптома гематурии следует отметить следующее: при нефролитиазе гематурия редко бывает значительной, она связана с движениями, наступает вместе с приступами типичной колики. При опухолях гематурия обычно более значительна, возникает и прекращается без видимых причин, сменяется периодом отсутствия крови в моче, не сопровождается болями. В случаях врастания опухоли в лоханку в моче можно наблюдать длинные красноватые сгустки. При туберкулезной гематурии мочеиспускание часто бывает болезненным, имеются и другие симптомы со стороны мочевого пузыря.

Диагностика гематурии

Двусторонние почечные гематурии характеризуют прежде всего воспалительные поражения почечной паренхимы типа гломерулонефритов и имеют большое значение для распознавания отдельных форм брайтовой болезни.

Обнаружение гематурии требует детального анализа каждого случая для установления причины ее. Тем не менее в ряде случаев упорных кровотечений, приводящих к анемии, причины гематурии установить не удается. Эти так называемые эссепциальные гематурии раньше занимали довольно большое место среди других урологических заболеваний. Теперь удалось выяснить, что причиной таких трудно диагностируемых гематурии являются большей частью гнездные, нередко односторонние нефриты, ангиомы слизистой лоханки и т. д. Только очень подробное микроскопическое исследование удаленной на операции или на секции почки позволяет в таких случаях поставить правильный диагноз. Реже такие упорные кровотечения могут вызываться, очевидно, нарушениями почечного кровообращения в виде застойных (конгестивных) состояний; на такой характер гематурии может указывать прекращение выделения крови после декапсуляции, т. е. высвобождения ночки ив фиброзной капсулы. Те же ангионевротические моменты, которым раньше придавали преимущественное значение в объяснении этих непонятных кровотечений по аналогии с различными другими кровотечениями невропатов, стигматами истеричек и т. д., с развитием урологии как самостоятельные заболевания распознаются все реже, хотя совершенно несомненно значение нарушений нервной регуляции в происхождении резких гиперемий органов.

Большое количество крови в моче видно невооружённым глазом. В таких случаях количество эритроцитов в моче всегда больше 106/мл. В клинической нефрологии два самых важных исследования — оценка морфологии и количества эритроцитов в моче. С их помощью можно не только установить причину, но также определить необходимость дальнейших исследований. Поскольку гломерулярное кровотечение можно определить по внешнему виду эритроцитов при фазово-контрастной микроскопии, исследование количества и морфологии эритроцитов в моче приобрело новое значение. В случае быстропрогрессирующего гломерулонефрита при выявлении во время микроскопии эритроцитарных цилиндров и большого количества диморфных эритроцитов врач должен срочно взять биопсию для подтверждения диагноза и назначения лечения.

Большое количество гломерулярных эритроцитов (>106 эритроцитов в мл) имеет прогностическое и терапевтическое применение, поскольку это предполагает наличие полумесяцев при биопсии почек. Если при применении тестовых полосок на содержание гема получают результат 4+, то необходимо микроскопическое исследование мочи для определения природы и источника эритроцитов и, по возможности, содержания их в 1 мл. Источник эритроцитурии можно установить при измерении эритроцитов и исследовании их морфологии. Если после центрифугирования мочи остаётся красный осадок — значит, есть достаточно эритроцитов для измерения их объёма в биохимическом анализаторе, используемом для проведения полного клинического анализа крови. Если средний объём эритроцита, найденного в моче, менее 72 мкм3, кровотечение, скорее всего, из почечных клубочков (гломерул).

Лучший метод оценки морфологии эритроцитов — фазово-контрастная микроскопия. При использовании очень светлого фона многие эритроциты будут неправильно идентифицированы. В частности, эритроциты, утратившие гемоглобин, при нахождении в моче с кислой реакцией не видны. Также можно не заметить маленькие и сморщенные эритроциты, характерные для гломерулярного кровотечения. Характерные диморфные эритроциты, указывающие на наличие гематурии из почечных клубочков очень различаются по размеру, форме и содержанию гемоглобина, имеется много причудливых форм. Нормальная моча содержит до 8000 эритроцитов в 1 мл в центрифугированном образце и 13 000 эритроцитов в 1 мл нецентрифугированной мочи. Эритроциты негломерулярного происхождения одинаковы по форме и размеру, но из-за потери гемоглобина могут выглядеть как «тени клеток». Последнее особенно часто встречается в кислой моче.

Локализация и дифференциальная диагностика

Аномальное количество эритроцитов в моче может быть признаком как поражения клубочков, так и негломерулярного кровотечения. Гломерулярное кровотечение подозревают при наличии любого из следующих признаков: диморфные эритроциты в моче, эритроциты со средним объёмом одного эритроцита больше 72 мкм3, эритроцитарные цилиндры, сопутствующая протеинурия, особенно выше 1 г/сут. Гематурия негломерулярного происхождения характеризуется наличием в моче изоморфных эритроцитов со средним объёмом одного эритроцита больше 72 мкм3 при отсутствии эритроцитарных цилиндров или значительной протеинурии.

Дальнейшее установление локализации негломерулярного кровотечения можно провести с помощью трёхстаканной пробы. Её проводят следующим образом: пациент с макрогематурией мочится по 10—15 мл мочи в три ёмкости. При кровотечении из уретры гематурия преобладает в первых 10 мл, из мочевого пузыря — большая часть крови находится в последней ёмкости, при кровотечении из верхних отделов мочевыводящих путей гематурию обнаруживают во всех трёх ёмкостях. При большинстве таких поражений обнаруживают постоянную или периодическую гематурию.

Клиническое обследование

Кровь в моче может быть видна невооружённым глазом (макрогематурия или массивная гематурия) или обнаруживаться только при микроскопическом исследовании (микрогематурия). Начальное обследование пациентов с макро- и микрогематурией проводят согласно принципам, приведённым выше для дифференциальной диагностики гломерулярных и негломерулярных кровотечений.

Анамнез и обследование должны включать вопросы о выделении с мочой камней, тканей или сгустков крови, частоте возникновения ИМП, эпизодической массивной гематурии, потере веса, приёме лекарственных препаратов или наркотиков, особенно оральных контрацептивов и анальгетиков, дизурии, туберкулёзе, сахарном диабете, травмах, нарушениях свёртывания крови и семейном анамнезе заболеваний почек. Перечень обследования должен включать аускультацию для выявления шумов почечной артерии, пальпацию простаты для выявления узелков или простатита и пальпацию живота для выявления увеличения почек при поликистозе.

Первоначальное лабораторное исследование должно включать развёрнутый анализ крови, определение протромбинового и частичного тромбопластинового времени для исключения коагулопатии и гемоглобинопатии. Биохимический анализ крови позволяет определить функции почек и исключить гиперкальциемию, гиперурикемию и гипергликемию. Следует провести бактериологическое исследование мочи на наличие бактериальных и микобактериальных инфекций и при подозрении провести исследование на наличие микоплазм и других трудновыделяемых микроорганизмов. После исключения ИМП следует провести исследование анатомии мочевыводящих путей для поиска источника кровотечения. При нормальной или практически нормальной СКФ следует провести экскреторную урографию для оценки анатомического строения мочевыводящих путей. С помощью этого метода можно выявить почечные кисты (наследственные и приобретённые), камни, папиллярный некроз, губчатую почку, опухоли почек, мочеточников и таза, стриктуры мочеточников. В случае неинформативности экскреторной урографии следует провести цистоскопию для более тщательного исследования мочевого пузыря на опухоли или инфекции (воспалительный/интерстициальный цистит) и уретры на наличие уретрита, стриктур. При неинформативности цистоскопии её при клинических показаниях можно проводить одновременно с артериографией для установления вторичной гематурии из-за варикозного расширения или аневризм мочеточников, артериовенозных мальформаций или синдрома гематурии с болью в пояснице.

Оценка и классификация гематурии

Изначально оценка основана либо на выявлении макрогематурии (заметное изменение цвета мочи), либо на данных случайного исследования с помощью тест-полосок. Как и протеинурия, гематурия может быть клубочкового и неклубочкового происхождения. Если в моче присутствуют изменённые эритроциты, эритроцитарные цилиндры и белок, следует думать о поражении клубочков. Для неклубочковой гематурии характерно присутствие в моче неизменённых эритроцитов, отсутствие эритроцитарных цилиндров и протеинурии. Вторичную неклубочковую гематурию можно дифференцировать с помощью трёхстаканной пробы. Для этого во время мочеиспускания начальную, среднюю и последнюю порции мочи (примерно 10-15 мл каждая) собирают в 3 разных контейнера. Если эритроциты обнаруживают в первой порции, то кровотечение уретрального происхождения, тогда как наличие эритроцитов в третьей порции предполагает, что его источником стал мочевой пузырь. Если следы крови выявлены во всех трёх порциях, можно предполагать повреждение мочеточников и почек.

Клиническая оценка гематурии

Первичное обследование пациента с макро- или микрогематурией должно быть направлено на выяснение их происхождения: клубочковое или неклубочковое. Если микроскопия мочи предполагает клубочковую причину (выявляют изменённые эритроциты и эритроцитарные цилиндры), необходимо исследовать у пациента функцию почек и исключить гломерулонефрит.

Неклубочковая гематурия требует исключения злокачественных урогенитальных новообразований, инфекций, камней и заболеваний мочевого пузыря. В связи с этим сбор анамнеза и обследование по системам должны быть направлены на выяснение частоты и природы гематурии (макро- или микрогематурия), наличие у пациента боли, жжения во время мочеиспускания, учащённого мочеиспускания, лихорадки, потери веса, отхождения камней. Необходимо изучить, какие препараты принимает пациент, так как некоторые из них могут вызвать гематурию (включая оральные контрацептивы и анальгетики), что особенно важно, если пациент страдает сахарным диабетом. Необходимо рассматривать и другие возможные причины гематурии: травмы, нарушения свёртываемости крови, семейный анамнез по заболеваниям почек. Объективное обследование может выявить следующие причины гематурии: шум над почечной артерией, предполагающий наличие артериовенозной фистулы (АВФ); увеличенная или бугристая предстательная железа предполагает гипертрофию, простатит или рак; увеличенные почки при абдоминальной пальпации, что может указывать на поликистоз почек.

Диагностическое обследование при неклубочковой гематурии должно включать посев мочи на бактериальную флору, а при необходимости — на микобактерии и микоплазму. При исключении ИМП требуется исследовать анатомию мочевыводящих путей с помощью радиологического исследования или прямой визуализации для исключения злокачественных новообразований, мочекаменной болезни и наследственных заболеваний почек. Верхние моче-выводящие пути (почки и мочеточники) можно исследовать с помощью ультразвука, КТ или экскреторной урографии, тогда как нижние мочевыводящие пути лучше всего обследовать с помощью цистоскопии. Цитологическое исследование мочи считают дополнительным методом диагностики при подозрении на урогенитальные новообразования. В урологическом отделении пациенту с гематурией неясной этиологии необходимо назначать комплексное обследование, включающее все вышеуказанные методы.

При условии, что у пациента нормальная или почти нормальная СКФ, наиболее информативный радиологический метод исследования анатомии почек — экскреторная урография. Этот метод помогает обнаружить кисты (врождённые и приобретённые), камни, сосочковый некроз, спонгиозную почку; опухоли почки, лоханки, мочеточников, а также стриктуры мочеточников. В случае невозможности проведения диагностической экскреторной урографии следует выполнить цистоскопию для более точного исследования мочевого пузыря на наличие опухолей или инфекционного воспалительного/интерстициального цистита, а также исследования уретры на выявление уретрита и/или стриктур. Недиагностическую цистоскопию можно назначать по клиническим показаниям после артериографии для подтверждения того, что гематурия вторичная на фоне варикозного расширения и аневризм сосудов мочеточников, артериовенозных мальформаций или синдрома «боль в пояснице—гематурия».

Лечение гематурии

Лечение гематурии полностью зависит от её причин.

Самое частое проявление ИМП — дизурия, при этом часто поражаются женщины детородного возраста. В моче можно обнаружить макрогематурию или тяжёлую микрогематурию негломерулярного происхождения, пиурию и бактериурию. Некоторые современные авторы отстаивают точку зрения, что даже при пиурии при сахарном диабете, когда отсутствуют клинические признаки инфекции, не следует назначать лечение антибиотиками. При соответствующих показаниях, после однократного приёма антибиотика (например, 2 г амоксициллина или ампициллина) в 80% случаев наступает выздоровление. В некоторых случаях причиной неудачного лечения может стать антибиотикоустойчивость (ампициллинустойчивые штаммы кишечной палочки). Однако нечувствительность к лечению требует дальнейшего обследования, поскольку у многих больных, не прореагировавших на однократное введение препаратов, при дальнейшем исследовании с помощью экскреторной урографии обнаруживают аномалии мочевыводящих путей. Отсутствие реакции на лечение говорит в пользу инфекций верхнего отдела мочевыводящих путей.

Всегда нужно обследовать детей и мужчин с ИМП, поскольку у них часто выявляют заболевания мочевыводящих путей. Обычно курс лечения в этом случае более длительный. В некоторых случаях без коррекции основного патологического процесса невозможно излечение инфекции, особенно при инфицированных камнях и коралловидных конкрементах.