Травмы печени: симптомы, лечение, классификация, последствия
Травмы печени.
Причины травмы печени
Сильный удар (например, при автомобильной аварии) может вызвать повреждение печени, как и проникающее ранение (например, ножевое или огнестрельное). Травмы печени варьируют от субкапсулярных гематом и небольших разрывов капсулы до глубоких паренхимных разрывов, размозжений и авульсии сосудов.
Классификация травмы печени
Повреждения печени классифицируют по 6 степеням тяжести.
| Степень | Повреждения |
|---|---|
| 1 |
Субкапсулярная гематома < 10% площади поверхности Разрыв глубиной < 1 см |
| 2 |
Субкапсулярная гематома 10-50% площади поверхности, интрапаренхимная гематома <10 см Разрыв глубиной 1-3 см и длиной < 10 см |
| 3 |
Субкапсулярная гематома > 50% площади поверхности, интрапаренхимная гематома > 10 см или любая увеличивающаяся или разорвавшаяся гематома Разрыв глубиной > 3 см |
| 4 | Разрыв паренхимы, захватывающий 25-75% доли печени или 1-3 хвостатых сегмента в пределах одной доли |
| 5 |
Разрыв паренхимы, захватывающий > 75% доли печени или > 3 хвостатых сегментов в пределах одной доли Повреждения околопеченочных вен (т.е., ретропеченочный отдел полой вены или большие центральные печеночные вены) |
| 6 | Отрыв печени |
Патофизиология травмы печени
Главным прямым последствием травмы является кровотечение. Многие небольшие разрывы заживают спонтанно, особенно у детей. Большие повреждения кровоточат обильно . При повреждениях печени высокой степени тяжести весьма высокий показатель смертности.
Осложнения. Общая частота развития осложнений составляет < 7%, но при повреждениях высокой степени тяжести она может достигать 15-20%. Глубокие разрывы паренхимы могут привести к формированию желчных свищей или биломы. При желчном свище желчь свободно истекает в брюшную или грудную полости. Билома - это ограниченное скопление желчи, схожее с абсцессом. Биломы обычно лечат методом чрескожного дренирования. При желчных свищах весьма успешным методом декомпрессии желчных путей является ЭРХПГ.
Абсцессы развиваются приблизительно в 3-5% всех случаев, часто из-за того, что нежизнеспособные ткани подвергаются воздействию желчи. Диагноз следует заподозрить у пациентов с усилением болей, повышением температуры; диагноз подтверждается результатами КТ. Абсцессы обычно лечат с помощью чрескожного дренирования, но в случаях неудачи может возникнуть необходимость в лапаротомии.
Симптомы и признаки травмы печени
Проявления тяжелого внутрибрюшного кровотечения, включая геморрагический шок и абдоминальные боли, болезненность при пальпации и вздутие, обычно клинически очевидны.
Диагностика травмы печени
- Методы визуализации (ультрасонография, КТ).
У стабильных пациентов диагноз подтверждается результатами КТ. У пациентов с нестабильным состоянием выполняется прикроватная ультрасонография или диагностическая лапаротомия.
Лечение травмы печени
- Наблюдение.
- Иногда эмболизация или хирургическое восстановление.
Гемодинамически стабильные больные, у которых нет других показаний к проведению лапаротомии (например, перфорации полого органа), могут находиться под наблюдением с контролем жизненно важных признаков и гематокрита. Пациентам со значительным, непрекращающимся кровотечением (пациенты с гипотензией и шоком, потребностями в непрерывной гемотрансфузии или снижением уровня гематокрита) необходимо хирургическое вмешательство. Больные со стабильными жизненно важными показателями, но, которым требуется непрерывная гемотрансфузия, могут быть кандидатами на проведение ангиографии с избирательной эмбо-лизацией кровоточащих сосудов. Нестабильным больным показана лапаротомия.
Показатель успеха при консервативном ведении больного составляет около 92% для повреждений 1 и 2 степеней тяжести, 80% для повреждений 3 степени тяжести, 72% при повреждениях 4 степени тяжести и 62% при повреждениях 5 степени тяжести. После консервативного лечения больные обычно могут возобновить прежнюю активность (например, тяжелая работа, занятия спортом) через 2-3 мес в зависимости от тяжести перенесенной травмы.
После завершения операции небольшие разрывы можно ушить или лечить с применением гемостатических средств (например, оксидированная целлюлоза, фибриновый клей, смесь тромбина и порошкообразного желатина).