Травмы: лечение, причины, симптомы, первая помощь

Травмы конечностей наиболее часты, хотя любая область тела может быть повреждена. Травмы могут быть открытыми или закрытыми.

Могут наблюдаться тяжелые осложнения. Иногда они потенциально угрожают жизни.

• Быстрая потеря крови. Кровотечение может быть наружным и внутренним. Иногда требуется гемотрансфузия.
• Жировая эмболия. Это редкое осложнение, которое может возникнуть при переломах длинных костей и которое, возможно, можно предупредить.

Осложнения могут также представлять угрозу жизнеспособности конечности или быть причиной постоянной дисфункции. При травмах конечностей такие осложнения встречаются чрезвычайно редко. Наибольшую угрозу представляют открытые повреждения, которые предрасполагают к развитию инфекции, и травмы, сопрововдающиеся нарушением кровоснабжения (вызывающие ишемию), изначально повреждающие артерии или вены. Некоторые закрытые повреждения (например, задный вывих коленного сустава, вывихи тазобедренного сустава) иногда могут также нарушить кровоснабжение, вызывая ишемию. Жизнеспособности конечности может угрожать следующее.

• Компартмент синдром. В закрытом фасциальном пространстве увеличивается тканевое давление, нарушающее кровоснабжение и снижающее тканевую перфузию. Обычной причиной являются размозжения или множественные оскольчатые переломы. Компартмент-синдром может привести к острому некрозу скелетных мышц и затем развитию инфекции, что угрожает жизнеспсобности конечности. При отсутствии лечения он может угрожать жизни.
• Травмы нервов и спинного мозга. Проникающие ранения могут повредить периферический нерв. Тупая закрытая травма может привести к нейропраксии (контузия периферического нерва) или аксоногмезису.
• Вывихи. Кости, образующие сустав, полностью разобщены, иногда с нарушением кровоснабжения и повреждением нервов. Если задерживается восстановление анатомических взаимоотношений, более вероятны сосудистые или неврологические нарушения. Частичный вывих или подвывих может также привести к выраженным последствиям.
• Инфекция. Открытые раны могут стать причиной инфекции, потенциально приводя к развитию остеомиелита, лечение которого может быть трудным.

Закрытые травмы без повреждения кровеносных сосудов и нервов, включая переломы, растяжения, повреждения и разрывы сухожилий.

Оценка травмы

В отделении неотложной помощи, если механизм повреждения предполагает потенциально
тяжелые или множественные травмы, пострадавших прежде всего обследуют с головы до ног с целью выявления серьезных повреждений и проводят реанимационные мероприятия. Пациентов, особенно с переломами костей таза или бедренной кости, обследуют на наличие геморрагического шока в результате скрытого кровотечения. Если повреждена конечность, пострадавшего тщательно обследуют на наличие симптомов или признаков ишемии (например, отсутствие пульса, выраженная бледность, похолодание кожного покрова дистальнее места повреждения, сильные боли).

Анамнез. Механизм травмы (например, прямые или вращательные силы воздействовали на кость или сустав) часто предполагает тип повреждения. Однако многие пациенты не помнят или не могут описать точный механизм получения травмы. Переломы и серьезные повреждения связок обычно вызывают немедленную боль. Боль, которая не пропорциональна тяжести травмы, или боль, постоянно усиливающаяся после травмы в течение от первых часов до нескольких дней, предполагает развитие компартмент-синдрома или ишемии. В этих случаях показано измерение давления внутрифасциального пространства. Если больной сообщает о деформации, которая разрешилась до момента медицинского осмотра, следует усомниться, была ли эта деформации истинной. Ощущение треска или хлопка во время получения травмы может указывать на возникновение перелома или повреждение связки, сухожилия.

Осмотр. Осмотр включает оценку состояния сосудистой и нервной систем, выявление деформаций, отечности, кровоподтеков и снижение или патологические изменения движений. Проводят пальпацию, направленную на выявление болезненности, крепитации, выраженной нестабильности. Двигательные и чувствительные расстройства предполагают травму нервной системы, парастезия или выпадение чувствительности - нейропраксию, двигательные и чувствительные расстройства - аксономезис. Деформации предполагают вывих, подвывих (частичное нарушение взаимосвязи костей в суставе) или перелом. Отечность обычно указывает на достаточно тяжелую травму скелетно-мышечной системы, но она может развиваться в течение нескольких часов. Если в течение этого времени отечности не возникло, то переломы или серьезные разрывы связок маловероятны. При некоторых видах переломов (например, поднадкостничный перелом, переломы мелких костей) отечность может быть едва заметной, но редко отсутствует.

Почти все травмы болезнены, у многих больных пальпация вокруг места повреждения вызывает дискомфорт. Заметное увеличение болезненности в одной локализованной области (точка болезненности) предполагает перелом или растяжение. Локализованная болезненность связки и появление боли при нагрузки на сустав согласуется с растяжением.

Крепитация (характерное потрескивание или хлопающий звук) может быть признаком перелома. Выраженная нестабильность сустава предполагает вывих или серьезные разрывы связок.
Стабильность поврежденного сустава оценивают нагрузочными тестами, однако если подозревается перелом, то нагрузочные тесты выполняют после исключения перелома рентгенографически.

Некоторые частичные повреждения сухожилий не диагностируются при первичном клиническом осмотре, поскольку двигательная функция кажется неизмененной. Болезненность сухожилия, дисфункция, слабость или пальпируемые дефекты предполагают частичные разрывы сухожилий. Частичные разрывы сухожилий можно не выявить первоначально; они могут прогрессировать до полного разрыва. Если механизм травмы или обследование предполагает частичное повреждение сухожилия или результаты исследования сомнительны, то показано наложение шины для предупреждения дальнейшего травмирования. В основном частичные разрывы сухожилия хорошо восстанавливаются при иммобилизации сустава в течение 3 нед.

Во время обследования внимание к определенным областям может помочь выявить обычно пропускаемые травмы.

Если мышца спазмирована и боль ограничивает объективное обследование (особенно нагрузочные тесты), иногда его легче провести, если пациент получит общие или местные анестетики с седативными препаратами или без них. В другом случае можно в течение нескольких дней иммобилизировать повреждение и затем повторно осмотреть больного.

Визуализация. Обследование при подозрении на сосудистые повреждения, как правило, проводят с помощью артеориографии до визуализации костей.

Не все травмы конечностей требуют визуализации. Иногда бывают переломы мелких костей, тогда лечение назначают как при повреждениях мягких тканей. Например, большинство травм II-V пальцев ноги лечат симптоматически, независимо от того, есть перелом или нет. Большинство растяжений голеностопного сустава не нуждается в рентгенографии во время первого обследования, т. к. мала вероятность обнаружения перелома, что потребует изменения в лечении. Существуют точные и общепринятые критерии выполнения определенных типов рентгенографий. Например, если подозревают растяжение голеностопного сустава, то рентгенографию выполняют при наличии специфических критериев, характерных для перелома.

Стандартные рентгенограммы главным образом визуализируют кость (также выпот в суставе, вторичный по отношению к кровотечению, или рентгенологически невыявленный перелом) их, таким образом, используют для диагностики большинства переломов, а также вывихов и подвывихов, которые спонтанно не вправляются. Рентгенограммы обычно показаны при подо-фении на перелом или вывих, который требует лечения. Стандартные рентгенограммы и другие методы визуализации следует выполнять в двух проекциях (обычно в переднезадней и боковой). Дополнительные проекции (такая, как косая) могут быть выполнены, если предполагают перелом, а рентгенография в двух проекциях дает отрицательный результат.

КТ или МРТ могут быть использованы для получения лучшей конфигурации переломов, выявленных при стандартных проекциях, и для контроля лечения переломов, которые были выявлены клинически, но рентгенографически не были подтверждены (обычно при переломах ладьевидной кости и вколоченных субкапитальных переломах бедренной кости). МРТ может быть использована для диагностики сложных растяжений (включая полный разрыв связки) и других мягкотканных повреждений (например, разрывы менисков, повреждения хряща). Ангиография необходима при подозрении на повреждение артерий. Исследование проводимости нервов может быть показано при травме нервов.

Лечение травмы

• Лечение травм конечностей, угрожающих жизни или сохранению конечности.
• Шинирование.
• Специфическое лечение (например, вправление) определенных травм.
• Покой, холод, компрессия и возвышенное положение (ПХКП).
• Обычная иммобилизация.

Первичное лечение при нейропраксии и аксонотмезисе обычно включает наблюдение, поддерживающие мероприятия, иногда физиотерапию.

Большинство повреждений, особенно с тяжелой нестабильностью, немедленно иммобилизуют шинированием (иммобилизация неригидными и неохватывающими устройствами) для предупреждения дальнейшего повреждения. Боль купируют обычно опиодными анальгетиками. Окончательное лечение обычно включает репозицию, требующую обезболивания или прием седативных препаратов. Если возможно, выполняют закрытую репозицию. В противоположном случае выполняют открытую репозицию. После закрытой репозиции переломов накладывают гипсовую повязку.

ПХКП. Больных с повреждениями мягких тканей и костно-мышечными травмами или без них успешно лечат назначением ПХКП. Холод и компрессия минимизируют отек и боль. Лед в пластиковом пакете или полотенце немедленно прикладывают к месту повреждения в первые 24-48 ч. При травмах может быть применена компрессия шинами, эластичными бинтами или давящей повязкой Джонса в случае повреждений, которые могут быть причиной выраженных отеков. Повязка Джонса имеет 4 слоя; слои 1 (самый глубокий) и 3 состоят из хлопчатобумажной ткани, а слои 2 и 4 - это эластичные бинты. Поврежденная конечность находится в приподнятом положении в течении 2 дней. Через 48 ч периодически применяют тепло (например, теплые грелки) на 15-20 мин.

Иммобилизация. Гипсовые повязки обычно используют при переломах или других повреждениях, которые требуют иммобилизации в течение нескольких недель. В редких случаях под гипсовой повязкой отек нарастает, что может стать причиной развития компартмент-синдрома.

Пациентам с гипсом нужно дать письменную инструкцию:

• держать повязку сухой;
• никогда не помещать посторонние предметы под гипсовую повязку;
• ежедневно осматривать края гипсовой повязки и кожу вокруг гипса, использовать лосьон при любом покраснении или воспалении;
• чтобы грубые края гипсовой повязки не травмировали кожу, необходимо края закрыть мягким лейкопластырем или другим мягким материалом;
• обратиться за медицинской помощью.

Соблюдение гигиены является чрезвычайно важным.

Шины. Можно применять для иммобилизации некоторых нестабильных повреждений, включая случаи заподозренных, но недоказанных переломов, растяжения и других травм, которые требуют иммобилизации в течение нескольких дней или меньше.

Длительная иммобилизация сустава (более 3-4 нед) может привести к тугоподвижности, развитию контрактур и мышечной атрофии. Эти осложнения могут развиться достаточно быстро и быть стойкими, особенно у пожилых пациентов. При некоторых быстро заживающих повреждениях лучший лечебный эффект достигается при назначении активных движений; такой подход может минимизировать развитие контрактур и мышечную атрофию, тем самым ускоряя функциональное выздоровление.