Подход к лечению травматологических больных

В 2006 г. в США было зарегистрировано 175 000 смертельных исходов в результате травм, около Уь в результате несчастных случаев. При преднамеренных травмах примерно 60% смертельных исходов были в результате самоповреждения. Помимо смертельных исходов в результате травм регистрируется около 40 млн обращений в отделение неотложной помощи.

Больным, имеющих тяжелые, но несмертельные травмы, показано лечение в специализированных травматологических центрах, больницах, которые имеют персонал, прошедший специальную подготовку, и протоколы лечения, что обеспечивает немедленную помощь больным в критическом состоянии. Критерии для такого решения (или для необходимости транспортировки в эти учреждения) определяются штатом, но обычно руководствуются рекомендациями Хирургического комитета по травме американского колледжа.

Многие травматические повреждения рассматриваются в других разделах Руководства.

Причины

Существует множество травм, большинство из которых могут быть разделены на тупые и проникающие. Тупые травмы обусловлены силовыми воздействиями (например, удар, толчок, столкновение с предметом, падение, автотранспортная авария, взрыв). Проникающие ранения характеризуются нарушением целостности кожного покрова острым предметом (ножи, осколки стекла) или снарядом (например, пуля, осколки взрыва).

Другие типы травм включают термические и химические ожоги, отравления токсичными веществами при их вдыхании или проглатывании/ попадании внутрь организма и радоационные травмы.

Патофизиология

Все травмы, по определению, приводят к непосредственному повреждению ткани, а природа и распространенность зависят от анатомической локализации, механизма и интесивности травмирующего воздействия. Причиной большинства смертельных исходов в результате травмы является прямое повреждение ткани важных органов.

У больных, выживших после первоначальной травмы, могут развиться косвенные (вторичные) эффекты. Разрыв кровеносных сосудов вызывает кровотечение, которое может быть наружным (видимым) или внутренним, не выходить за пределы органа, как при контузии или гематоме, или свободно изливаться в различные полости тела (например, в перитонеальную полость, грудную клетку). Небольшое кровотечение (меньше 10% крови) хорошо переносится большинством больных. Большие объемы кровопотери вызывают прогрессирующее снижение АД и кровоснабжение органа (шок), приводящие к дисфункции клеток, полиорганной недостаточности и даже смерти. Геморрагический шок вызывает смерть в течение очень короткого времени (в пределах нескольких часов), а полиорганная недостаточность в результате продолжительного шока вызывает смерть в отдаленные сроки (в течение первых 14 сут). В раннем посттравматическом периоде дополнительной причиной смерти может явиться присоединившаяся инфекция вследствие нарушения нормальных анатомических барьеров и дисфункции иммунной системы.

Оценка и лечение

• А, В, С, D, Е-оценка и стабилизация, дыхательные пути, дыхание, кровообращение, нарушение функций (неврологический статус), и раздевание/контроль окружающей среды.
• После стабилизации состояния пострадавшего проводят полный/детальный осмотр.
• Широко используют КТ и другие методы визуализации.

В этом разделе в основном обсуждается лечение в отделении неотложной помощи, а не оказание неотложной помощи на месте получения травмы. Оценку состояния и лечение проводят одновременно начиная с систем, которые представляют наибольшую угрозу жизни при их повреждении. Фатальной ошибкой может быть повышенное внимание к тяжелым, но несмертельным травмам (например, открытый перелом нижней конечности, ампутация пальца). Полезна мнемоническая аббревиатура А, В, С, D, Е. Все системы организма быстро осматриваются для выявления серьезных нарушений (первичный осмотр); более детальное обследование (вторичный осмотр) проводят после стабилизации состояния больного.

Дыхательные пути. Потенциально проходимости дыхательных путей могут угрожать сгустки крови, зубы или инородные тела в ротовой части глотки; слабость мягких тканей и западение языка при нарушении сознания (например, при травме головы, шоке, интоксикации); отек или гематома вследствие прямой травмы области шеи. Такие нарушения проходимости дыхательных путей хорошо видны при осмотре полости рта или шеи; если больной говорит, это является подтверждением того, что дыхательные пути проходимы.

С помощью отсоса или вручную удаляют кровь и инородные тела. Больным с нарушением сознания с выраженной травмой ротовой части глотки, у которых проходимость дыхательных путей вызывает сомнение, необходима эндотрахеальная интубация; перед выполнением интубации обычно назначают миорелаксанты и седативные препараты. Если больным требуется искусственная вентиляция легких (ИВЛ), а выполнение эндотрахеальной интубации невозможно (например, из-за отека дыхательных путей, вызванного термическим ожогом) или она противопоказана (например, вследствие тяжелой челюстно-лицевой травмы), показана крикотиреотомия. Обратите внимание: при осмотре или проведении манипуляций на дыхательных путях больного необходима иммобилизация шейного отдела позвоночника (например, жестким воротником, или с помощью иммобилизационной техники) до тех пор, пока не будет исключена травма шейного отдела позвоночника при осмотре, визуализации с помощью приборов, или сочетание обоих методов.

Дыхание. Адекватной вентиляции легких угрожают нарушение работы дыхательного центра (обычно при черепно-мозговой травме, интоксикации или критической степени шока) или травмы грудной клетки (например, при гемотораксе или пневмотораксе, множественных переломах ребер, контузии легких).

Обычно адеватность воздухообмена проверяется аускультацией. Напряженный пневмоторакс может вызвать смещение трахеи в сторону, противоположную локализации травмы, а также ослабление дыхания при аускультации, иногда набухание вен шеи. Грудная клетка полностью обнажена для выявления ее увеличения в объеме. Проводят пальпацию грудной клетки с целью обнаружения переломов ребер и подкожной эмфиземы (иногда это единственный признак пневмоторакса).

Для декомпрессии пневмоторакса выполняют дренирование плевральной полости. Пневмоторакс должен быть исключен перед тем, как начать вентиляцию легких положительным давлением, которое может значительно увеличить пневмоторакс. Для декомпресии предполагаемого напряженного пневмоторакса (иглу 14-го размера вводят во второй межреберный промежуток по среднеключичной линии, чтобы стабилизировать состояние больного, если дренирование грудной клетки не может быть выполненно немедленно. При неадекватной вентиляции легких производят эндотрахеаль-ную интубацию и механическую вентиляцию.

Кровообращение. Значительное наружное кровотечение может возникнуть при повреждении крупных сосудов, оно всегда очевидно. Угрожающее жизни внутреннее кровотечение часто менее очевидно. Объем излившейся крови может скапливаться в одной из полостей или тканей тела: грудной клетке, брюшной полости, мягких тканях таза и бедра (например, при переломах костей таза и бедренной кости).

Оценивают пульс и АД, выявляют признаки шока (например, тахипноэ, темный цвет кожного покрова, обильное потоотделение, нарушение сознания). Вздутие живота, напряжение брюшной стенки, нестабильность костей таза, деформация бедра наблюдаются часто, если внутреннее кровотечение в этих областях достаточно обильное, что может угрожать жизни.

Наружное кровотечение контролируется прямым давлением. С помощью двух больших внутривенных катетеров (№14 или №16) начинают введение 0,9% раствора натрия хлорида или Рингера лактата; при признаках шока или гиповолемии быстро вводят 1-2 л (20 мл/кг для детей). Позднее вводят дополнительную жидкость и, если необходимо, компоненты крови как указано. Внутрибрюшное кровотечение может потребовать немедленной лапаротомии. Больным с массивным кровотечением в плевральную полость могут потребоваться экстренная торакотомия и, возможно, аутотрансфу-зия крови, собранной через дренажную трубку.

Нарушение функций. Неврологическую функцию оценивают по наличию серьезного дефицита деятельности головного и спинного мозга. Шкала комы Глазго (ШКГ, см.табл. 331-2, для грудных детей и детей более старшего возраста),зрачковая реакция на свет используется в качестве скрининг-теста тяжелой внутричерепной травмы. В качестве скринингового теста серьезной травмы спинного мозга служит оценка двигательной активности и чувствительности в каждой конечности. Шейный отдел позвоночника пальпируют для выявления напряжения мышц, деформаций и стабилизируют жестким воротником до тех пор, пока не будет ислючено повреждение шейного отдела. После тщательной стабилизации руками головы и шеи пострадавшего поворачивают на бок, что обеспечивает пальпацию грудного и поясничного отделов позвоночника, осмотр спины и ректальное исследование. Во время ректального исследования проверяют мышечный тонус (снижение тонуса указывает на возможную травму спинного мозга), состояние простаты (высоко расположенная железа предполагает уретральную травму) и наличие крови. В США большинство пострадавших доставляют машинами «скорой помощи», иммобилизованными на длинном жестком щите, что облегчает транспортировку и стабилизирует его в случае возможного перелома позвоночника. Если при осмотре не выявили спинальную травму, больного снимают с щита, поскольку лежать на нем неудобно, а пролежни в результате давления могут появиться в течение нескольких часов.

Больным с тяжелой черепно-мозговой травмой (GCS <9) требуются эндотрахеальная интубация, осмотр нейрохирурга и лечение для предупреждения вторичного поражения головного мозга (например, осмотические диуретики, иногда гипервентиляция для больных с признаками угрозы образования грыжи).

Раздевание/контроль окружающей среды. Чтобы быть уверенным, что какое-либо повреждение не пропущено, больного полностью раздевают (разрезают элементы одежды) и осматривают все тело для выявления признаков скрытого повреждения. Больной должен содержаться в тепле (используют теплые шерстяные одеяла, для внутревенного вливания применяют только теплую жидкость), чтобы предупредить развитие гипотермии.

Последующий осмотр. После немедленного выявления угрожающих жизни состояний и последующей стабилизации состояния больного проводят более тщательный осмотр, учитывая данные анамнеза. Если контакт с пациентом ограничен, то довольствуются «простой» историей болезни, содержащей важную информацию:

• Аллергические реакции:
• прием лекарственных препаратов;
• перенесенные заболевания;
• последний прием пищи;
• перенесенные травмы.

После того как больной полностью раздет, проводят детальный осмотр с головы до кончиков пальцев; обследуют все отверстия и более внимательно изучают области, осмотренные при первичном осмотре. Все мягкие ткани осматривают на наличие повреждений и отечности, пальпируют на предмет болезненности, оценивают объем движений в суставах (если нет перелома или деформации).

Тяжело травмированным и заторможенным пациентом обычно катетеризируют мочевой пузырь, предварительно убедившись, что нет признаков повреждения уретры (например, кровь из мочеиспускательного канала, наличие кровоподтеков в промежности, высоко расположенная простата).

Открытые раны покрывают стерильными салфетками, но их обработку и последующее лечение откладывают до полной оценки и лечения более тяжелых повреждений. Выявляют и немедленно устраняют тяжелые клинически очевидные вывихи с выраженной деформацией или нейрососудистыми нарушениями. Очевидные или подозреваемые переломы шинируют до выполнения полной оценки тяжелых травм и рентгенографии.

Исследования. Визуализация является краеугольным камнем исследования; лабораторные исследования имеют в основном вспомогательный характер. Пострадавшие с проникающей травмой, как правило, имеют фокальные повреждения, что позволяет ограничиться визуализацией очевидно вовлеченного отдела или отделов. При тупой травме, особенно если очевидна выраженная заторможенность (например, серьезное падение, дорожно-транс-портная травма), могут быть повреждены любые части тела; в этом случае визулизация используется более широко. Таким больным традиционно выполняют рентгенографию грудной клетки, шейного отдела позвоночника и таза. Исключение составляют случаи, когда пациент контактен и спокоен, полностью отсутствуют симптомы или признаки, предполагающие травмы этих областей, и нет отвлекающих повреждений (например, перелом бедренной кости), которые могут отвлечь от жалоб на какие-либо другие повреждения. Эти исследования направлены на выявление угрожающих жизни повреждений, которые могут быть клинически неочевидными.

Рентгенограмма грудной клетки помогает идентифицировать разрыв дыхательных путей, травму легкого, пневмоторакс и заподозрить разрывы грудной аорты (например, по расширению тени средостения).

Больным с тяжелой множественной травмой предпочтительнее выполнить КТ грудной клетки, живота и таза, позвоночника, головы или, что важно, комбинацию этих исследований, чем рентгенографию.

Идентификация внутрибрюшинных повреждений является важной. Ультрасонография у постели больного (FAST исследование: сфокусированное на оценке с помощью сонографии травматических повреждений) используется все чаще, особенно у нестабильных больных; УЗИ является чувствительным методом для выявления значительных объемов интраперитонеальной крови, что потребует немедленной лапаротомии. Если больной стабилен, то КТ имеет преимущества: большая точность визуализации ретроперитонеальных структур и костей, объема, а иногда источника кровотечения. У нестабильных пациентов, которым невозможно выполнить УЗИ у постели, можно применить диагностичекую перитонеальную аспирацию путем введения через стенку живота в брюшную полость катетера для перито-неального диализа. Если аспирируется более 10 мл крови, показана экстренная лапаротомия.

КТ головного мозга обычно выполняют больным с измененным уровнем сознания или очаговой неврологической симптоматикой и больным с длительным отсутствием сознания (некоторые клиницисты считают, что больные с кратковременной потери сознания, которые полностью активны и у которых нет неврологической симптоматики, не нуждаются в КТ). Более широко визулизацию выполняет у детей моложе 2 лет с гематомой волосистой части головы, у пожилых пациентов, больных, принимающих антикоагулянты, и алкоголиков.

Травму аорты следует предположить у больных с тяжелой травмой грудной клетки или при наличии симптомов: дефицит пульса, асимметричные данные АД, ишемия, предположительные признаки на рентгенограмме грудной клетки; этим пациентам может потребоваться СТ ангиография или другое исследование для визуализации аорты. Всем больным с подозрением на выраженную тупую травму грудной клетки выполняют ЭКГ для диагностики травмы миокарда и мониторинг для выявления аритмии. У больных с изменениями на ЭКГ определяют уровень в крови кардиальных маркеров; иногда им показана эхокардиография.

Стандартные рентгенограммы выполняют при подозрении на переломы костей или вывихи суставов. Другие методы визуализации применяются по специфическим показаниям (например, ангиография для дианостики и иногда эмболизация сосудистых повреждений; КТ для лучшего изображения переломов позвоночника, костей таза или сложных внутрисуставных переломов).

Полезными лабораторными тестами являются определение газов артериальной крови (ГАК) на наличие РО₂, PCO₂ и дефицит оснований; анализ мочи на наличие крови; клинический анализ крови для определения исходных показателей, позволяющих проводить мониторинг продолжающегося кровотечения, а также определение группы крови и ее совместимость на случай необходимости в гемотрансфузии. Оценка перфузии (лактат плазмы, дефицит оснований по ГАК и у больных с катетеризированной центральной веной, центральное венозное насыщение O₂) могут помочь выявить ранние признаки шока или неполное купирование шока. Другие машинально назначаемые исследования (например, электролиты и другие биохимические показатели, гемостазиограмма) можно использовать реже в соответствии с данными истории болезни (например, почечная недостаточность, применение диуретиков).Токсикологический скрининг (содержание алкоголя в крови,анализ мочи на наличие наркотических веществ) выполняют часто; результаты этих исследований редко влияют на характер лечения, но могут помочь установить факт злоупотреблений, ставших причиной травмы, что позволит предупреждать травмы в последующем.