Отравление свинцом (сатурнизм): симптомы, признаки, лечение, профилактика

Хроническое отравление взрослых людей чаще всего происходит на производстве; у детей до 2 лет жизни, живущих в старых обветшалых домах, обычно развивается в связи с употреблением ими внутрь штукатурки или с постоянным вдыханием бытовой штукатурной пыли. Возможны отравления свинцом и в связи с проживанием в непосредственной близости от предприятий, выплавляющих свинец. Источником отравления может быть загрязненная свинцом почва, пища и напитки, хранящиеся в освинцованной посуде или в керамических емкостях, покрытых свинцовой глазурью, окрашенные свинцовыми красками мебель и игрушки.

При отравлении свинцом симптомы незначительны в начале, однако в дальнейшем могут развиться острая энцефалопатия и необратимые изменения внутренних органов, обычно приводящие к когнитивным расстройствам у детей. Диагноз ставится на основании исследования наличия и содержания свинца в цельной крови. Лечение предусматривает прекращение контакта со свинцом и иногда проведение лечения комплексо-образователями - сукцимером или кальций динатриевой солью ЭДТА с добавлением димеркапрола или без него.

До 1960 г. было распространено использование красок, содержащих свинец, значительно сокращено в начале 1970-х и полностью прекращено в 1978 г. Для многих домов старой постройки свинцовые краски остаются источником опасности. Отравление свинцом обычно происходит в результате непосредственного проглатывания частиц содержащей свинец краски (в результате отшелушивания краски при зачистке поверхностей). Пациенты могут поглощать значительное количество свинца в виде аэрозоля во время ремонта жилого помещения, образующегося при соскабливании или зашкуривании при подготовке поверхности к перекрашиванию.

Некоторые сорта глазури для покрытия керамических изделий содержат свинец: керамическая посуда (например, кувшины, чашки, тарелки), изготовленные с использованием такой глазури, могут, выщелачиваясь, выделять свинец, особенно при контакте с продуктами, содержащими кислоту (например, фрукты, напитки типа колы, томаты, вино, сидр). Возможными источниками свинца могут быть загрязненные контрабандное виски, лекарства народной медицины, а также случайно попадающие в желудок и другие ткани инородные тела, содержащие свинец (например, пули, грузики для занавесок и грузила для рыбной ловли). Пули, застрявшие в мягких тканях поблизости от синовиальной или цереброспинальной жидкости могут вызвать увеличение содержания свинца в крови, но для этого требуются годы.

Производственный контакт может произойти при изготовлении и утилизации батареек, бронзировке, покрытии латунью, изготовлении стекла, резке труб, пайке и сварке, плавке, работе с гончарными изделиями или красителями. Определенные этнические косметические товары и импортные травяные изделия и лекарственные травы содержат свинец и вызывают групповые вспышки отравления свинцом в иммигрантских общинах. Пары этилированного бензина (в других странах, но не в США), вдыхаемые с целью наркотического опьянения, могут вызвать отравление свинцом.

Симптомы и признаки отравления свинцом

Отравления свинцом в большинстве случаев носят характер хронических расстройств и могут не вызывать остро развивающихся симптомов. Вне зависимости от наличия или отсутствия остро проявляющихся симптомов отравление со временем вызывает необратимые поражения (например, когнитивные дефекты, периферическая нейропатия, прогрессирующее нарушение функции почек).

Риск когнитивных нарушений возрастает, когда уровень свинца в цельной крови (PbKp)>10 мг/100 мл в течение продолжительного периода, хотя этот отрезок времени может быть даже короче. Другие симптомы могут наблюдаться, если PbKp>50 мг/100 мл (>2,4 ммоль/л). Развитие энцефалопатии вполне вероятно, если PbKp>100 мг/100 мл >4,8 ммоль/л).

У детей в течение 1-5 дней развивается отек мозга, вызывая упорную сильную рвоту, неустойчивую атаксичную походку, судороги, нарушение сознания и в конце концов некупирующиеся судороги и кому.

У взрослых при производственном контакте характерно развитие симптомов через несколько недель и дольше. Энцефалопатия не характерна.

У детей и взрослых может развиться анемия, поскольку свинец нарушает нормальную выработку гемоглобина. У детей и взрослых, вдыхавших тетраэтил, или тетраметилсвинец (содержащийся в этилированном бензине), может развиться токсический психоз вдобавок к большинству характерных симптомов отравления свинцом.

Клинические признаки и симптомы острого отравления свинцом. Подозрение на острое отравление тетраэтилсвинцом возникает уже при нарушении функций ЦНС (развивается острая энцефалопатия с апатией, понижение активности, некоординированностью движений и с периодической рвотой, слепотой без видимых офтальмологических изменений, ступором, атаксией, судорогами и даже коматозным состоянием).
При ранней диагностике отравлений свинцом и при оказании своевременной квалифицированной помощи может наступить восстановление зрения.

Клинические признаки и симптомы хронического отравления свинцом. У детей отмечается отставание в психическом развитии, отклонения в поведении с нарушением внимания, судорогами и периферической нейропатией.
Свинец обычно откладывается в виде сине-черного ободка на слизистой оболочке десен и в области щек, в языке, на небе и губах, в тканях различных органов. На этом фоне развивается язвенный стоматит, появляются кишечные колики, тугоподвижность суставов кистей рук; симптомы поражения ЦНС. При свинцовой энцефалопатии могут развиться застойные ДЗН, чувство усталости, слабости, а также бессоница.

В крови — повышенное содержание свинца и анемия, связанное с нарушением синтеза гемоглобина (выявляются увеличение содержания свободного протопорфина эритроцитов, признаки сидеробластной анемии). Рентгенографически у детей с отравлением свинцом обнаруживаются свинцовые полосы в метафизах трубчатых костей, а также включения свинца в тонком кишечнике.

Глазные симптомы. Медленное понижение центрального зрения из-за формирующихся сначала центральных скотом на цвета в сочетании с ослаблением цветовосприятия. На глазном дне обнаруживаются явления неврита, переходящие затем в двустороннюю атрофию зрительного нерва.

При хроническом и при остром отравлении организма парами тетраэтилсвинца, который содержится в этилированном бензине, появляются симптомы поражения глазодвигательных нервов с нарушением подвижности глаз, нистагмом, птозом и слабостью аккомодации. Развивается двусторонний ретробульбарный неврит зрительного нерва (появляются центральные скотомы и нерезкое сужение полей зрения). Возможно развитие двусторонней токсической глаукомы без нарушения зрения и глаукоматозной экскавации ДЗН (после прекращения действия тетраэтилсвинца на организм ВГД нормализуется).

К ранним симптомам отравления относятся жалобы на снижение темновой адаптации и сужение границ поля зрения на цвета, а в тяжелых случаях — свинцовый амавроз, продолжающийся иногда до нескольких дней. При благоприятных исходах отравления зрение частично или полностью восстанавливается в связи с исчезновением спазма сосудов и восстановлением трофики пораженных свинцом тканей. При тяжелом течении отравления с поражением почек и развитием артериальной гипертензии может развиться двусторонняя ретинопатия с явлениями периартериита, кровоизлияниями с явлениями экссудации.

Диагностика отравления свинцом

• Определение уровня свинца в капиллярной или цельной крови.

Отравление свинцом можно заподозрить при наличии у пациентов характерных симптомов. Однако, в связи с частой неспецифичностью симптомов, диагноз ставится с опозданием. Выявление отравления включает общий анализ крови и исследование электролитов, мочевины, креатинина сыворотки, глюкозы в плазме и уровень PbKp. Следует провести рентгенологическое исследование брюшной полости для обнаружения рентгеноконтрастных частичек свинца. Детям проводится рентгенологическое исследование трубчатых костей. Горизонтальные свинцовые полосы в области метафиза костей, отражающие недостаточное воспроизведение эритроцитов. Нормоцитарная или микроцитарная анемия предполагает отравление свинцом, в особенности при увеличении количества ретикулоцитов и наличии базофильной зернистости в эритроцитах; однако абсолютность значения и специфичность этих признаков ограничена. Диагноз не вызывает сомнения, если уровень PbKp >10 мкг/100 мл.

Лечение отравления свинцом

• Выведение из организма источника свинцового отравления (например, промывание всего кишечника, если свинец находится в ЖКТ).
• Комплексообразователи используются у взрослых при наличии симптомов отравления и уровне PbKp >70 мг/100 мл.
• Комплексообразователи используются у детей с энцефалопатией и уровнем PbKp >45 мг/100 мл (>2,15 ммоль/л).

У всех пациентов источник свинца должен быть выведен из организма. Если крошки свинца видны при рентгенологическом исследовании, должно проводится промывание всего кишечника полиэтиленгликолем в растворе электролитов, пока повторное рентгенологическое исследование покажет отсутствие свинца. Если источником свинца является пуля, она должна быть удалена хирургически.

Комплексообразующие лекарства можно давать для связывания свинца в соединение, которое может быть выведено почками. Лечение комплексообразователями должно проводиться под наблюдением опытного токсиколога. Комплексообразователи показаны взрослым пациентам с симптомами отравления плюс уровень PbKp >70 мг/100 мл и детям с энцефалопатией или PbKp >45 мг/100 мл (>2,15 ммоль/л).

Нарушения функции печени и почек являются относительными противопоказаниями для применения комплексообразующих лекарств. Комплексообразующие лекарства нельзя давать ни одному пациенту, у которого сохраняется присутствие свинца в пищеварительном тракте, поскольку действие комплексообразователя может усилить абсорбцию свинца из ЖКТ. При очень большой нагрузке организма свинцом могут потребоваться многочисленные использования комплексообразователей в течение многих лет.

Способ применения. Первое введение димеркапрола должно предшествовать первому введению CaNa₂ ЭДТА по крайней мере за 4 ч, чтобы предовтратить попадание свинца в мозг. Сочетанная терапия димеркапролом и CaNa₂ ЭДТА продолжается до 5 дней, за которыми следует 3-дневная промывка организма; после этого переоценивается необходимость продолжения лечения комплексообразователями.

Пациентов с энцефалопатией обычно лечат сукцимером. При наличии симптомов в качестве альтернативы этих пациентов можно лечить в течение 5 дней димеркапролом по 50 мг/м², вводя внутримышечно глубоко через 4 ч плюс CaNa₂ ЭДТА по 1000 мг/м² внутривенно раз в день.

Антидотные лекарственные препараты. Поскольку димеркапрол может вызывать рвоту, его применяют вместе с жидкостью, вводимой парентерально или внутрь. Лекарство следует давать одновременно с добавками, содержащими железо. В состав димеркапрола входят продукты переработки арахиса и поэтому он противопоказан пациентам с известной или предполагаемой аллергией на арахис. (В России используется унитиол, МНН - 2,3-димеркаптопропансульфонат натрия, 5% водный раствор, который вводится в/мышечно, в/венно капельно, перорально).

CaNa₂ ЗДТА может вызывать тромбофлебиты, которые можно избежать, вводя лекарство внутримышечно, но не внутривенно, а внутривенно использовать в концентрации <0,5%. Перед началом лечения CaNa₂ ЭДТА необходимо убедиться в адекватном диурезе. Токсическое поражение почек является дозозависимым и обычно обратимым. Побочное действие CaNa₂ ЭДТА возникает, возможно из-за снижения уровня цинка.

Сукцимер может вызвать появление сыпи, желудочно-кишечные симптомы (анорексию, тошноту, рвоту, диарею, металлический вкус во рту) и проходящее повышение печеночных ферментов.

Снижение уровня свинца. Больные с PbKp >10 мкг/100 мл должны тщательно мониторироваться, они или их родственники должны быть обучены, как снизить воздействие на них свинца.

Профилактика отравления свинцом

Пациентам из группы риска необходимо обеспечить скрининг уровня PbKp.