Анксиолитики и седативные препараты

Высокие дозировки могут вызвать ступор и угнетенное дыхание. У хронических наркоманов может наблюдаться синдром отмены в виде ажитации и судорог, поэтому зависимость купируется медленным снижением дозировки с или без замещения (т. е. пентобарбиталом или фенобарбиталом).

Терапевтический эффект транквилизаторов и седативных средств хорошо обоснован, но их значение в облегчении стресса и тревога, вероятно, являются причиной, почему ими так часто злоупотребляют. Транквилизаторы и седативные средства, являющиеся предметом злоупотреблений, включают бензодиазепины, барбитураты и другие препараты, принимаемые для наступления сна.

Бензодиазепины и барбитураты усиливают гамма-аминомасляную кислоту (ГАМК) на специфических рецепторах, которые, как считается, расположены вблизи ГАМК-рецепторов. Точный механизм этого процесса потенцирования остается неясным, но может быть связан с открытием каналов хлорида, производя гиперполяризованное состояние в постсинаптическом нейроне.

Хронические эффекты. У пациентов, принимающих высокие дозировки седативных препаратов, часто наблюдаются трудность мышления, медленная речь и понимание (с некоторой дизартрией), плохая память, ошибочность суждений, суженное внимание и эмоциональная лабильность. Толерантность и тахифилаксия развиваются неравномерно и не полностью; таким образом, значительные поведенческие, аффективные и когнитивные нарушения сохраняются даже у регулярных наркоманов.

Беременность. Длительное применение барбитуратов во время беременности может привести к проявлению синдрома отмены у новорожденного.

Симптомы и признаки

Токсичность или передозировка. Признаками прогрессивной анксиолитической и седативной интоксикации являются депрессия поверхностных рефлексов, мелкий горизонтальный нистагм, слегка сниженная концентрация внимания с резким или быстрым нистагмом, атаксия, невнятная речь и постуральная неустойчивость.

Увеличение токсичности может вызвать нистагм при взгляде вперед, миоз, сонливость, атаксия отмечены с падением, спутанность сознания, ступор, угнетение дыхания и в конечном счете смерть. Передозировка бензодиазепинов редко вызывает гипотензию, а эти препараты не вызывают аритмии.

Отмена. Когда прием терапевтических доз транквилизаторов и седативных средств остановлен или снижается ниже критического уровня, может возникнуть самоограниченный мягкий синдром отмены. После всего лишь нескольких недель, попытки прекратить применение препарата могут усугубить бессонницу и вызвать беспокойство, тревожные сны, частые пробуждения и чувство напряженности ранним утром.

Отмена бензодиазепинов редко опасна для жизни. Симптомы могут включать учащенное дыхание, тахикардию, тремор, гиперрефлексию, спутанность сознания и судороги. Начало может проявляться медленно, поскольку препараты сохраняются в организме в течение длительного времени. Отмена наиболее тяжелая у пациентов, которые употребляли наркотики с быстрой абсорбцией и быстрым снижением уровней в сыворотке крови (например, алпразолам, лоразепам, триазолам). Многие люди, которые злоупотребляют бензодиазепинами, были или являются алкоголиками, а задержка синдрома отмены бензодиазепинов может осложнить отмену алкоголя.

Отмена барбитуратов, принятых в больших дозах, приводит к резкому, потенциально опасному для жизни синдрому отмены, похожему на белую горячку. Иногда, даже при правильно купируемой отмене, судороги наблюдаются в течение более 1-2 нед. Без лечения отмена барбитуратов короткого действия приводит к следующему:

• в течение первых 12-20 ч - повышение беспокойства, дрожь и слабость;
• к началу 2-го дня - более заметная дрожь, иногда увеличенные глубокие сухожильные рефлексы и увеличенная слабость;
• на 2-й и 3-й день - судороги (у 75% пациентов), иногда прогрессируя до эпилептического состояния и смерти;
• со 2-го по 5-й день - бред, бессонница, спутанность сознания, пугающие зрительные и слуховые галлюцинации и часто гипертермия и обезвоживание.

Диагноз

• Клиническая оценка.

Диагноз, как правило, клинический. Уровни наркотика не измеряются. В обычные иммунологические анализы на содержание наркотиков в моче, как правило, включают бензодиазепины и барбитураты.

Лечение

• Защита дыхательных путей.
• Возможно, флумазенил.
• Подщелачивание мочи для барбитуратов.

Токсичность или передозировка. Если прием внутрь был в пределах 1 ч, рвотный рефлекс сохраняется и пациент может защитить дыхательные пути, можно назначить 50 г активированного угля для снижения дальнейшего поглощения, однако это вмешательство не дало снижения заболеваемости и смертности.

Флумазенил, антагонист рецепторов бензодиазепинов, может изменить тяжелую вторичную к передозировке бензодиазепинов седацию. Дозировка составляет 0,2 мг внутривенно при введении в течение 30 сек; спустя 30 сек вводят еще 0,3 мг, затем по 0,5 мг каждую 1 мин, по достижении общей дозы в 3 мг. Однако его клиническая эффективность не очень хорошо определена, т.к. у большинства людей с передозировкой бензодиазепинов восстановление происходит только при наличии поддерживающей терапии, а иногда флумазенил вызывает судороги. Противопоказания к применению флумазенила включают длительное употребление бензодиазепинов (потому что флумазенил может ускорить отмену), эпилепсию как основное заболевание, наличие подергиваний или нарушений моторики, сопутствующую эпилептогенную передозировку наркотиков (особенно трициклическими антидепрессантами) и сердечную аритмию.

Если диагностирована передозировка барбитуратов, мочу следует подщелачивать для увеличения экскреции.

Отмена и детоксикации. Тяжелая острая отмена требует госпитализации, предпочтительно в отделении интенсивной терапии, а также использование соответствующих внутривенных доз бензодиазепинов.

Одним подходом к купированию седативной зависимости является отмена препарата согласно строгому графику при мониторинге признаков отмены. Часто лучше переходить на препарат длительного действия, прием которого легче уменьшить.

Как и при отмене алкоголя, за пациентами, проходящими отмену анксиолитиков или седативных препаратов, требуется тщательное наблюдение, предпочтительно в условиях стационара, если реакция вывода ожидается от умеренной до тяжелой.