Острая боль в боку: причины, лечение

Боль характеризуется очень резким началом, имеет коликообразный характер (волнообразная, с чередованием усиления и облегчения, но полностью купируется редко). Боль иррадиирует в паховую область при прохождении камня по нижнему отделу мочеточника. Локализация боли может меняться, возникая в боку или паховой области, но при этом локализация не является достоверным показателем для определения местоположения камня. Пациент не может найти себе места и даже может активно двигаться от боли. И действительно, большинство рожавших женщин с подтвержденными рентгенологически камнями в мочеточнике описывали эту боль как более сильную, чем испытываемую при родах.

Проблема данных классических симптомов почечной колики заключается в том, что примерно у 50% пациентов с вышеописанными симптомами нет подтвержденных визуализирующими методами исследований камней, и у них никогда не отходили конкременты. Причина их боли другая. Список дифференциальной диагностики очень большой. Примеры включают расслаивающую аневризму брюшной аорты, пневмонию, инфаркт миокарда, патологию яичников (например, пере крут кисты яичника), острый аппендицит, перекрут яичка, воспалительные заболевания кишечника, дивертикулит, внематочную беременность, язвенную болезнь, кишечную непроходимость, рак почки (колику, вызванную закупоркой мочеточника сгустком крови), обструкцию лоханочно-мочеточникового сегмента и малярию (проявляющуюся как двусторонняя боль в поясничном отделе и интенсивная гематурия — лихорадка черной воды).

Суть постановки диагноза заключается в том, чтобы исключить причины боли в боку, многие из которых являются серьезными и могут угрожать жизни пациента (расслаивающая аневризма аорты, желудочно-кишечные заболевания), от тех случаев, когда боль вызвана камнем и мочеточнике, что крайне редко представляет угрозу жизни.

Возраст пациента может быть полезен для определения вероятности диагноза камня в мочеточнике. Почечные колики чаще наблюдаются у мужчин (и значительно реже у женщин) в возрасте от 20 до 60 лет. Встречаются одинаково часто у молодых и пожилых пациентов, но частота различной дифференциальной диагностики вне указанного возрастного промежутка у женщин больше. Таким образом, 25-летний мужчина с проявлениями резкой боли, напоминающей колику, возможно, имеет камень в мочеточнике, в то время как 80-летняя женщина, вероятнее, страдает чем-то другим.

Отличие пиелонефрита, пионефроза, почечного или паранефрального абсцесса от классического случая почечной колики, вызванной камнем в мочеточнике

Боли в боку инфекционной этиологии, как правило, проявляются менее выраженными болевыми ощущениями, чем при почечной колике. Основные симптомы и признаки — лихорадка, озноб, тошнота и рвота. Ранняя дифференциальная диагностика между этими состояниями и простой почечной коликой возможна только с применением рентгенологической визуализации.

Физикальное обследование и простейшие пробы

Боль, вызванная камнем в мочеточнике, имеет коликообразный характер. Она заставляет пациента двигаться, пытаясь принять положение для облегчения боли. Пациент может сгибаться от боли. С другой стороны, пациенты с состояниями, вызывающими перитонит, такими как аппендицит или внематочная беременность с разрывом маточной трубы, лежат неподвижно. Любое движение причиняет боль, особенно пальпация брюшной области. Таким образом, при обследовании пациента необходимо посмотреть на него внимательно несколько секунд. Если пациент лежит, не двигаясь, вероятно, в данном случае боль вызвана не камнем.

Тест на беременность

Все женщины в пременопаузе с острой болью в боку должны пройти тест на беременность. Если тест положительный, пациентку перенаправляют к гинекологу. Если он отрицательный, необходимо провести визуализирующее исследование, для того чтобы определить, есть ли камень в мочеточнике. Излишне говорить, что женщины до наступления менопаузы, которым предстоит визуализирующее исследование с ионизирующим облучением, должны сначала пройти тест на беременность.

Микрогематурия, выявленная с помощью тест-полосок или микроскопически

Несмотря на то что у многих пациентов с камнем в мочеточнике есть микрогематурия (или гораздо реже макрогематурия), выявленная с помощью тест-полосок или микроскопически, у 10-30% таких пациентов крови в моче нет. Существуют данные, согласно которым, в том случае, если камень находился в мочеточнике в течение 3—4 дней, есть высокая вероятность того, что определить гематурию будет невозможно.

Чувствительность определения микрогематурии тест-полосками для выявления камней в мочеточнике в остром периоде составляет 95% в первый день возникновения боли, 85% — во второй и 65% — в третий и четвертый. Исследование с помощью тест-полосок — несколько более чувствительный метод, чем микроскопическое исследование мочи для выявления камней (80 против 70%). Оба метода для выявления гематурии имеют одинаковую специфичность для диагностирования камней в мочеточнике (около 60%). Более высокие показатели чувствительности исследования с помощью тест-полосок и сравнении с микроскопическим отражают тот факт, что обнаружение эритроцитов зависит от квалификации специалиста и от факта разрушения эритроцитов, если порция мочи не была отправлена на анализ в течение нескольких часов. Таким образом, если вы наблюдаете пациента с подозрением на почечную колику на основании анамнеза и при этом боль появилась 3—4 дня назад, необходимо помнить, что в анализе мочи могут быть не обнаружены эритроциты, хотя это не исключает наличия камня.

Относительно низкая специфичность тест-полосок и микроскопии мочи для обнаружения микрогематурии, выявления камней в мочеточнике при этом отражает огромное множество других заболеваний, которые могут вызывать боль, напоминающую боль, вызванную камнем. Кровь может быть обнаружена у пациентов без явной патологии мочевыводящих путей. В действительности примерно у 70% пациентов с микрогематурией никакой патологии не было выявлено, несмотря на полное обследование, включая цистоскопию, УЗИ почек, внутривенную урографию. Таким образом, кровь в моче может быть случайной находкой в ходе обследования пациента, который поступил с болью в боку, вызванной не камнем.

Температура тела

Один из основных аспектов при обследовании пациента с камнем в мочеточнике, подтвержденным при визуализации, — измерение температуры тела. Если у пациента с камнем есть лихорадка, то возможно наличие инфекционного процесса проксимальнее камня. Лихорадка в сочетании с обструкцией мочеточника камнем является показанием к выполнению посева мочи и анализа крови, назначению внутривенных инфузий и антибиотиков, а также дренированию мочевыводящих путей нефростомой в том случае, если температура тела не снижается в течение нескольких часов или с началом антибиотикотерапии.

Обследование при подозрении на почечную колику

Внутривенная урография в течение многих лет была основным исследованием у пациентов с болью и боку. В Великобритании до сих пор много клиник (также их много в развивающихся странах), где внутривенная урография составляет основу для предварительного рентгенологического исследования, и по этой причине она и включена в эту книгу. Последние несколько лет наблюдалась тенденция к частому применению бесконтрастной компьютерной томографии (КТ), а также КТ-урографии в тех случаях, где это необходимо. КТ почек, мочеточников и мочевого пузыря может выявить и другие причины боли в боку, не относящиеся к камням, такие как, например, расслаивающая аневризма аорты.

• Нет необходимости во введении контраста. Таким образом, исключается риск аллергической реакции на контрастное вещество. Риск летальной анафилактической реакции в результате введения низкоосмолярного контрастного вещества для внутривенной урографии равен приблизительно 1:100 000.
• КТ почек, мочеточников и мочевого пузыря — более быстрая процедура, поскольку сделать снимок почек и мочеточников можно всего за несколько минут. Внутривенная урография, особенно в том случае, когда отсроченные во времени снимки необходимы для идентификации камня, вызывающего высокую обструкцию, может занять несколько часов для определения точной локализации камня.
• В некоторых клиниках, где выполняется большое количество КТ-исследований, стоимость КТ почек, мочеточников и мочевого пузыря равна стоимости такой же диагностики методом внутривенной урографии.

Если есть доступ только к внутривенной урографии, необходимо помнить, что эта методика противопоказана пациентам с аллергическими реакциями на контрастное вещество в анамнезе. Кроме того, стоит избегать проведения данного исследования в отношении пациентов с поллинозом, тяжелой аллергией или астмой в анамнезе, если эти пациенты не получали лечение большими дозами стероидов за 24 ч до внутривенной урографии. Пациенты с сахарным диабетом, принимающие метформин, должны прекратить прием препарата за 48 ч до процедуры. Очевидно, что целесообразнее данным пациентам провести альтернативное исследование при наличии такой возможности.

В клиниках, где нет круглосуточного доступа к КТ почек, мочеточников и мочевого пузыря, пациентам с подозрением на мочеточниковые колики могут быть назначены препараты для купирования боли и КТ-исследование на следующее утро. По нашей системе, в том случае, если невозможно провести КТ незамедлительно (с полуночи до 8 утра), необходимо сделать УЗИ брюшной полости (это относится ко всем пациентам старше 50 лет с болью в боку, возникшей из-за камня). Это необходимо для исключения серьезных заболеваний, например расслаивающей аневризмы аорты, и подтверждения наличия другого заболевания, вызвавшего боль в боку, при отсутствии камня мочеточника.

Обзорная рентгенография и УЗИ почек недостаточно чувствительны или специфичны для их рутинного использования в целях диагностики камней.

Магнитно-резонансная урография

Считается, что это самая точная методика для определения камня в мочеточнике.

Тем не менее в настоящее время стоимость, ограниченная доступность и трудности (в нашей практике), которые часто испытывают рентгенологи в интерпретации исследований, проводимых очень редко, ограничивают применимость этой методики в качестве рутинной при острой боли в боку. Эта ситуация может измениться, когда томографы станут более доступными. КТ почек, мочеточников и мочевого пузыря остается предпочтительным методом исследования.

Неотложная помощь при камнях в мочеточнике

Лечение острых проявлений наличия камня в мочеточнике начинают с обезболивания и назначения НПВС, таких как диклофенак внутримышечно, внутривенно, внутрь или ректально; в большинстве случаев это может обеспечить быстрое и эффективное обезболивание. В других случаях требуются анальгетики опиоидной группы, такие как петидин или морфин, в дополнение к НПВС. Десмопрессин (1-дезамино-80-аргинин-вазопрессин) в форме назального спрея (40 мг) может купировать боль при почечной колике предположительно за счет снижения внутри-почечного давления и, возможно, за счет снятия спазма мочеточника. Метоклопрамид в качестве противорвотного средства (10 г внутривенно) обеспечивает быстрое купирование тошноты.

Нет необходимости рекомендовать пациенту обильное питье или назначать большие объемы внутривенных инфузий в надежде, что это поможет «вымыть» камень. Рандомизированное исследование внутривенной гидратации в сравнении с минимальной гидратацией не показало достоверных отличий в необходимости анальгетиков, выраженности болей или частоте самопроизвольных отхождений камней.

Почечный кровоток и выделение мочи из пораженной почки будут снижаться во время эпизода острой частичной обструкции мочеточника камнем, и избыточная жидкость будет провоцировать развитие гидронефроза в пораженной почке. Это, в свою очередь, сделает перистальтику мочеточника еще менее продуктивной, чем она уже была. Необходимо помнить, что перистальтика, пропульсивное продвижение мочи вши по мочеточнику может осуществляться, только если стенки мочеточника плотно прилегают друг к другу. Если это невозможно, как в мочеточнике, расширенном мочой, тогда моча не может двигаться дистально. По этой причине установка чрескожной нефростомы может восстановить эффективную перистальтику. Дренированием гидронефроза и гидроуретера можно добиться прилегания стенок мочеточника и за счет этого восстановления нормальной перистальтики.

Медикаментозная камнеизгоняющая терапия

Существует большое количество данных, подтверждающих эффективность медикаментозной камнеизгоняющей терапии мягкими миорелаксирующими α-адреноблокаторами (такими кактамсулозин). Доказательная база свидетельствует о возможном повышении частоты случаев самопроизвольного отхождения камня, уменьшении времени, необходимого для отхождения камня, и снижении частоты эпизодов почечной колики. В руководстве по нефролитиазу Европейской ассоциации урологов и Американской ассоциации урологов в метаанализе приводятся данные, согласно которым у пациентов, получавших в ходе лечения тамсулозин, частота отхождения камней была на 29% выше (доверительный интервал 20—37%), чем в контрольной группе. В данном случае лучше всего был изучен тамсулозин, однако и другие α-адреноблокаторы продемонстрировали аналогичную эффективность. Одинакова ли эффективность терапии α-адреноблокаторами при камнях в разных отделах мочеточников, пока остается неясным.

Метаанализ Zhu данных семи исследований, в которые вошли 484 пациента, указывает на то, что прием 0,4 мг тамсулозина также способствует отхождению камней после дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ), применяемой при камнях в мочеточниках и почках (суммарный абсолютный риск самопроизвольного отхождения камней 19% свидетельствует в пользу тамсулозина, если в 70% случаев самопроизвольное отхождение камней происходит без применения тамсулозина, то при его применении самоотхождение происходит в 89% случаев). Пяти пациентам было необходимо назначение тамсулозина для отхождения камней с первой попытки, и в среднем у пациентов, получавших тамсулозин, время, необходимое для отхождения камня, было на 8 дней меньше.

Было проведено исследование. В исследовании участвовали две группы: первая группа из 1596 человек, которым назначили тамсулозин, и вторая группа из 1593 человек, которым назначили блокатор кальциевых каналов (нифедипин). За период наблюдения 4 нед им проводилась КТ (для выявления отхождения камня). Было выявлено, что время для отхождения конкремента в группе пациентов, принимавших тамсулозин, составило 78 ч, тогда как в группе принимавших нифедипин для этого потребовалось 138 ч. Нитроглицерин не ускорял отхождение камней и не снижал частоту болевых приступов. Глюкокортикоиды давали минимальный эффект, близкий к нулевому.

Показания к оперативному вмешательству для разрешения обструкции или удаления камней

• Нет ответа на анальгетики, либо они изначально помогают, но боли возобновляются, и дополнительное обезболивание не оказывает никакого влияния. Это показание к дренированию почки (с применением JJ-стента или чрескожной нефростомы) или неотложному удалению камня.
• Если есть сопутствующая лихорадка, то она должна снизиться при дренировании почки. В таких случаях обычно проводят чрескожную нефростомию.
• Если функции почек нарушены из-за наличия камня (обструкция камнем при единственной почке, камни в обоих мочеточниках или предшествующее нарушение функций почек с последующим ухудшением из-за камня в мочеточнике), то необходимость оперативного вмешательства в таком случае заметно выше.
• Обструкция почки, которая не разрешилась в срок до 4 нед, может перерасти в долговременную потерю функций почек. В исследовании, в которое вошли 239 пациентов с односторонними камнями в мочеточнике, через 2 нед камни не отошли у 143 пациентов. У 50% из этих 143 пациентов обструкция была подтверждена изотопной ренографией. У 11 из 31 пациента (35%) с обструкцией продолжительностью более 4 нед развились необратимые поражения почек различной степени. Проблема современных методик визуализации камней (в современной практике это преимущественно КТ-урография) заключается в отсутствии какой-либо информации о наличии обструкции почки (большинство урологов обычно не проводят изотопное сканирование у пациентов с почечной коликой). Однако в исследовании, проведенном Holm-Nielsen, только у 50% пациентов с камнями в мочеточниках, не отошедшими в течение 2 нед, имелся подтвержденный диагноз обструкции, поставленный в результате проведенной нефросцинтиграфии. В данном случае оправдано ограничить период выжидания самопроизвольного отхождения камней приблизительно до 4 нед и провести оперативное удаление камня или дренировать почку (например, постановкой JJ-стента) в том случае, если камень к этому моменту еще не вышел.
• Личные или профессиональные причины.

Экстренное временное и радикальное лечение при наличии камней в мочевыводящих путях

Если анальгетики не устраняют болевой синдром, вызванный камнем в мочеточнике, или если функции почек из-за камня нарушены, временного облегчения можно добиться установкой JJ-стента или проведением чрескожной нефростомии. Преимущество данной методики в том, что она не требует много времени. Тем не менее серьезный недостаток заключается в том, что камень остается на месте. В некоторых случаях камень может продвинуться и самостоятельно выйти из мочеточника на фоне установленного мочеточникового стента, но во многих ситуациях камень может остаться на месте, и тогда необходимо дальнейшее лечение. Более того, хотя использование JJ-стента и может облегчить болевой синдром, вызванный камнем, вместе с тем с тент может спровоцировать неприятные симптомы раздражения мочевого пузыря. При этом установка JJ-стента в большинстве случаев приводит к расширению мочеточника, поэтому дальнейшее удаление камня методом уретроскопии технически выполнить бывает проще, и вследствие этого более вероятно, что лечение окажется успешным. Аналогичным образом фрагменты камня, разрушенного при дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ), легче отходят по расширенному мочеточнику.

Основные методы удаления камней мочеточника ДУВЛ и уретеролитоэкстракция. ДУВЛ подходит для удаления камней в верхнем и нижнем отделах мочеточника. Уретроскопия может применяться в отношении камней в любом отделе мочеточника, хотя доступ и литотрипсия камней в нижнем отделе мочеточника в целом проводятся легче.

Выбор метода активного удаления камней мочеточника будет зависеть от возможностей конкретной клиники и опыта специалиста. Многие клиники не имеют постоянного доступа к аппарату ДУВЛ. В других же не всегда есть хирурги с опытом уретеролитотрипсии.

Неотложная помощь при обструкции, инфекционном поражении почки

Основанием для проведения чрескожной нефростомии вместо установки мочеточникового JJ-стента при инфекции, обструкции почки считается необходимость снизить вероятность сепсиса, возникающего при попадании бактерий в системный кровоток. На самом деле разницы между результатами лечения пациентов, которым был установлен стент и которым была проведена нефростомия, нет. В руководстве по нефролитиазу Европейской ассоциации урологов и Американской ассоциации урологов рекомендуется оставлять выбор способа дренирования мочевыводящих путей (установка мочеточникового JJ-стента или же нефростомия) на усмотрение лечащего уролога.

Другие причины острой боли в боку, не связанные с мочекаменной болезнью

Среди таких причин обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, а также инфекционные причины, такие как острый пиелонефрит, эмфизематозный пиелонефрит, ксантогранулематозный пиелонефрит.

Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента

Это функциональное нарушение оттока мочи из почечной лоханки в мочеточник. Может быть приобретенной или врожденной. В большинстве случаев обструкция, вероятно, является врожденной, но при этом она не всегда проявляется в детстве. Часто заболевание проявляется в юности. Точная причина возникновения аперистальтического сегмента мочеточника, приводящая к врожденным случаям заболевания, неизвестна. Среди причин приобретенной обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента — камни (исследование и лечение изложены выше), уротелиальные опухоли (переходно-клеточная карцинома), воспаление, послеоперационная стриктура.

Нередко обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента может проявляться острой болью в боку, которая может быть настолько сильной, что ее можно при-пять за почечную колику, вызванную камнем в мочеточнике. Когда при диагностической визуализации (в современной практике это обычно компьютерная томография) выявляются гидронефроз, нерасширенный мочеточник ниже лоханочно-мочеточникового сегмента и при этом не обнаруживаются камень или опухоль, диагноз обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента становится наиболее вероятным вариантом. Необходимо провести нефросцинтиграфию (радиоизотопное исследование) для подтверждения диагноза.