Хроническая боль в спине: лечение, причины

Клиническая картина: течение заболевания может быть персистирующим или ремиттирующим.

Причины хронической боли в спине

У пациентов с хронической болью в нижней части спины термины «неспецифическая» или «механическая» боль используют, подразумевая, что анатомическая или патологическая основа понятна. В действительности в большинстве случаев этиология остается неизвестной.

Причинами в большинстве случаев являются механические факторы, которые оказывают воздействие на фоне дегенеративного процесса в позвоночнике. К ним относятся:

• Нарушения статики позвоночника (сколиоз, гиперлордоз).
• Нестабильность позвоночника (спондилолистез, обусловленный дегенеративными изменениями).
• Реактивное образование остеофитов (спондилез) с вторичным сужением бокового кармана и позовночного канала.
• Реактивная гипертрофия соединительной ткани.

Обусловленные механическими факторами изменения статики позвоночного столба приводят к дисфункции мышечно-связочного аппарата, которая и становится основной причиной болей. Дифференциальный диагноз проводят между дегенеративными изменениями, опухолями, врожденными аномалиями развития, псевдорадикулярными синдромами (например, при коксартрозе), радикулитами, а также психическими нарушениями (депрессия, соматоформное расстройство) и психореактивными установками.

Обследование при хронической боли в спине

Обследование пациента выполняют для определения нарушения осанки, мышечной слабости, изменений физиологического лордоза и влияния движений на позвоночный столб. Пальпация может быть проведена для оценки движения на сегментарном уровне, а также определения локальной болезненности. Динамические пробы применяют для того, чтобы выявить изменение симптомов с помощью движений, направленных на определение причины симптомов. В систематическом обзоре были проанализированы методы обследования при оценке боли в пояснице [1]. В большинстве исследований были определены методологические недостатки, но результаты все же привлекают внимание. Оценка на основании пальпации была с низкой достоверностью, средняя достоверность других методов обследования основывалась на выявлении симптомов (табл. 32-1).

Изменения, выявленные при рентгенографии и МРТ, слабо связаны с наличием неспецифической боли в пояснице. Изменения, выявляемы? у пациентов без боли в спине, встречаются с той же частотой, что и у пациентов с болью, и необходимо помнить, что рентгенологические изменения в виде дегенерации и спондилолиза были выявлены у 40-50% пациентов без боли в пояснице. Учитывая такую величину распространенности данных изменений, было предложено включить их в отчеты по радиологии [2]. КТ и МРТ одинаково эффективны в диагностике грыжи и стеноза поясничного межпозвоночного диска, но результаты данных методов исследования имеют значение лишь при наличии этого вероятного диагноза и если клиническая картина соответствует полученному изображению.

Достоверность клинического обследования

Наблюдение

• Оценка лордоза: 2 качественных исследования указывают на достоверность, другие 2 исследования — нет.
• Определение отклонения позвоночника в стороны: низкая достоверность.
• Оценка неправильной осанки или движений: низкая достоверность

Пальпация

• Оценка напряжения или спазма мышц: противоречивое доказательство.
• Наличие фиксированных или «манипуляционных» повреждений: низкая достоверность.
• Определение уровня поражения позвоночника: низкая достоверность.
• Исследование неустойчивости: противоречивое доказательство

Выявление симптомов

• Появление боли при повторяющихся движениях: от противоречивых данных до низкой достоверности.
• Боль при пальпации и триггерные точки: низкая достоверность

Лечение

• Рекомендации по лечению хронической боли в пояснице
• Рекомендуйте когнитивно-поведенческую терапию, выполнение упражнений под наблюдением, краткие образовательные мероприятия и многопрофильные (биопсихосоциальные) виды лечения
• Советуйте пациенту оставаться активным
• Назначьте краткосрочный прием НПВС и слабых опиоидов
• Рассмотрите пользу миорелаксантов, «школ спины», антидепрессантов и мануальной терапии
• Откажитесь от пассивного лечения, такого как ультразвук и коротковолновая диатермия
• Инвазивные методы лечения, такие как инъекции в фасеточные суставы, обычно не рекомендуются

Консервативное лечение хронической боли в спине

Эффективны физические упражнения и интенсивные многопрофильные программы по лечению боли. Существуют доказательства в пользу применения когнитивно-поведенческой терапии, анальгетиков, антидепрессантов, НПВС, «школы спины» и мануальной терапии. Однако обычно наблюдают только небольшие и краткосрочные эффекты. К сожалению, для многих часто используемых вмешательств недостаточно доказательств их пользы. Не существует доказательств в пользу применения таких воздействий, как инъекции глюкокортикоидов, применение поясничных корсетов и вытяжения.

Во всех случаях прежде всего проводится консервативное лечение:

• Физиотерапия и лечебная гимнастика, которые укрепляют мышцы спины и исправлению патологической позы; применение местного теплового воздействия, (например, грязевые процедуры, компрессы, теплые ванны) и массажа.
• Медикаментозное лечение: при обострениях применяют обезболивающие средства, например парацетамол, трамадол (трамал), нестероидные противовоспалительные средства, например диклофенак (вольтарен), мелоксикам (мовалис), или лорноксикам (ксефокам), в сочетании с миорелаксантами (например, татразепамом, или толперизоном). Для длительного лечения хронических болей оптимальным средством являются трициклические антидепрессанты, например, амитриптилин, доксепин (синэкван), флувоксамин (феварин), возможно в сочетании с нейролептиком, например, левомепромазином (тизерцином, неуроцилом), 10—15 капель 3 раза в день. При этом необходимо подчеркнуть, что трициклические антидепрессанты при мышечных болях менее эффективны, чем при невропатическом болевом синдроме.
• Ношение поддерживающего корсета в течение короткого времени (во время обострения).
• При наличии болезненных триггерных точек рекомендуют проводить в них инъекции местного анестетика.
• При болезненном фасеточном синдроме прибегают к инъекции местного анестетика.
• При остеопорозе: препараты витамина D, кальцитонин с постепенным уменьшением частоты введений в течение нескольких месяцев, фторид натрия (оссин), лечебная гимнастика. При постменопаузальном остеопорозе показаны бифосфонаты, например алендронат (фусомакс).

Инвазивное лечение хронической боли в спине

Обзор эффективности хирургических и инвазивных манипуляций для лечения боли в пояснице и ишиаса показал, что достоверная эффективность инъекций в фасеточный сустав, триггерные точки, эпидуральных инъекций и введения склерозирующих веществ не показана. Не существует убедительных доказательств эффективности хирургического лечения стеноза позвоночного канала, хотя хирургическая дискотомия может быть показана пациентам с ишиасом при пролапсе поясничного межпозвонкового диска при отсутствии ответа на консервативную терапию. РКИ, сравнивавшие спондилодез и консервативное лечение, показали противоречивые результаты.

Профилактические мероприятия при хронической боли в спине

• Регулярная лечебная гимнастика.
• Занятия спортом (например, лыжи, плавание на спине); при этом рекомендуется избегать занятий неблагоприятными видами спорта (например, горными лыжами).

Хирургическое лечение хронической боли в спине

У небольшой части пациентов консервативные мероприятия неэффективны. Если в течение 4—6 нед. лечение не приносит успеха, следует рассмотреть вопрос о возможной операции. Для этого необходимо наличие клинических и визуализационных признаков грыжи межпозвонкового диска. Необходимо также по возможности исключить психореактивные факторы. Следует также предпринять попытку лечения болевого синдрома психотропными средствами.

Применяют следующие виды оперативного лечения:

• Открытая нуклеотомия (дискэктомия) с гемиламинэктомией.
• Хемонуклеолиз: проводят только в отсутствие секвестрации диска. При этом в ткань диска вводят химопапаин, содержащий белково-полисахаридный комплекс и способствующий высвобождению гликозаминогликанов. Таким же образом применяют и коллагеназу. Примерно в 30% случаев эффект отсутствует. Внимание: возможны анафилактические реакции!
• Латеральная чрезкожная нуклеотомия (дискэктомия) — в неосложненных случаях (в отсутствие разрыва фиброзного кольца) эффективна в 70—80% случаев.
• Декомпрессия при стенозе позвоночного канала. После ламинэктомии удаляют среднюю треть нижнего или верхнего фасеточного сустава.
• Спондилодез — фиксация позвонков.

Результаты последних исследований

Ишиас, возникающий при грыже межпозвоночного диска, проходит у большинства пациентов в течение 4 нед. Из 15 РКИ по введению глюкокортикоидов в эпидуральное пространство в 9 РКИ не было показано пользы, в 6 был краткосрочный эффект не дольше 1 мес. Вэлэт (Valat) выполнил обзор по трем дополнительным исследованиям, в которых пациентам выполняли 3 эпидуральные инъекции с интервалами между введениями 2 сут (1-е исследование) и 3 нед (2-е и 3-е исследование). Метилпреднизолон (80 мг) с интервалом введения 1 раз в 3 нед не влиял на первичный результат (опросник оценки нетрудоспособности Освестри). Введение преднизолона (50 мг) через день также не имело эффекта. Триамцинолон (80 мг) и 10 мл бупивакаина 1 раз в 3 нед привели к существенному облегчению боли в ноге и субъективному улучшению функционального состояния к 3-й нед, которые не сохранились на 6-й нед или через 1 год.

Мартелл (Martell) и соавт. изучили распространенность применения опиоидов при хронической боли в пояснице, их эффективность и частоту побочных эффектов, связанных с их приемом. Метаанализ четырех исследований, оценивающих эффективность опиоидов по сравнению с плацебо или неопиоидным контролем, не выявил снижения боли, связанного с приемом опиоидов. Метаанализ пяти исследований, прямо сравнивающих эффективность различных опиоидов, показал, что снижения боли не было. К важной конечной точке расстройств, связанных с применением опиоидов, относилась частота периода продолжительности данных расстройств от 1:2 до 1:3, выявлением случаев расстройств выше 43%. Следует отметить, что ни одно исследование не длилось более 4 мес. Несмотря на то что краткосрочный прием опиоидов может быть полезным, его значение при сроке более 4 мес неясно, часты расстройства, связанные с применением опиоидов: при этом в четверти случаев зарегистрировано аберрантное поведение при приеме лекарственных средств.

В другом недавно выполненном метаанализе эффективность психологических воздействий была оценена у пациентов с хронической болью в пояснице (за исключением злокачественной). Результаты включали интенсивность боли, эмоциональное функционирование, физическое функционирование, степень общего улучшения, использование услуг здравоохранения, обезболивающие препараты и статус компенсации. Положительные эффекты психологических воздействий, отличающихся от эффектов в разных контрольных группах, были отмечены по критериям интенсивности боли, расстройств, связанных с болью, качеством жизни относительно здоровья и депрессией. Когнитивно-поведенческое и саморегулируемое лечение оказались эффективными. Было также отмечено, что многопрофильный подход, который включал психологический компонент, имел краткосрочное воздействие на боль и положительные продленные эффекты относительно критерия возвращения на работу.

Хроническая боль в пояснице встречается часто и приводит к значительным затратам ресурсов здравоохранения, самого пациента и его лечащего врача. Рекомендации по лечению предоставляют много необходимой информации о том, что работает, а что нет, но метаанализ этих рекомендаций также определяет слабость наших современных исследований. Следует помнить о пользе психологических воздействий.