Ревматический полиартрит, симптомы, лечение

Как правило тяжело поражается сердце. Септических проявлений не развивается, суставы мало склонны к деформации. Тяжелому прогрессирующему кардиту нередко сопутствуют повторные суставные приступы. Однако при затяжном течении тяжелой декомпенсации сердца с понижением реактивности больного суставные атаки, как правило, не возобновляются. Нередко больные, никогда не переносившие суставных приступов, обнаруживают при исследовании несомненный ревматический порок сердца, притом часто возникший в результате перенесенного на ногах ревматического кардита.
При более легком течении ревматического процесса и преимущественно в более пожилом возрасте болезнь клинически ограничивается почти только суставными проявлениями, которые нередко приобретают хроническое течение с развитием околосуставного фиброзита, возможно, под влиянием добавочного воздействия возрастных, сосудистых, простудных и иных факторов.
Полиартрит возникает обычно после ревматической (стрептококковой) ангины, скарлатины, рожи и других инфекций (послеинфекционно) или после какого-либо другого нервнотоксического воздействия (операция, травма, переутомление), нередко в связи с охлаждением.
По патогенезу ревматизм представляет воспалительно-аллергическое заболевание со значительным участием неврогенного фактора. Одно время ревматический полиартрит приравнивали к острым инфекциям, рассматривая поражение при нем сердца и других внутренних органов как осложнение заболевания суставов. Затем преимущественное значение стали придавать своеобразной аллергической «ревматической реакции», причем или представляли ревматизм во всех его проявлениях   «стрептококковым сепсисом в аллергизированиом организме» (Н. Д. Стражеско), или полагали, что микробный или иной раздражитель при наличии особого аллергического предрасположения может вызвать проявления ревматизма (М. П. Кончаловский).
В последние годы стало очевидным, что в происхождении ревматизма существенную роль следует уделять нервной системе, на что уже давно указывал клинический опыт (симметричность поражения суставов, влияние эмоциональных моментов на развитие болезни, мозговые формы ревматизма и т. д.).
По существу всякая аллергическая реакция протекает при значительной заинтересованности вегетативной и центральной нервной системы. Кроме того, при ревматизме установлено понижение возбудимости коры головного мозга (Н. И. Лепорский).
Можно считать, что кортико-висцеральные соотношения при ревматизме изменяются и вследствие измененной сигнализации в кору головного мозга со стороны пораженных суставов. Все сказанное позволяет сблизить ревматизм по его патогенезу с хорошо изученными кортико-висцеральными заболеваниями.
А. Д. Сперанский считает ревматизм типичным нервнотрофическим заболеванием с локализацией токсина в клетках центральной нервной системы.
Клинические наблюдения указывают также на то, что в сложном патогенезе ревматизма немаловажное место занимает и поражение вегетативно-эндокринного звена. На это указывают наблюдаемые с постоянством при ревматизме нарушения периферического кровообращения, особенно состояние капиллярной сети, изменения кожной температуры и ряд других особенностей.
Еще старые авторы указывали на нередкое участие в ревматическом процессе щитовидной железы, а в последние годы представляется вероятным участие и гипофизарно-надпочечниковой системы. Определенные гормоны передней доли гипофиза (адренокортикотропный гормон) и кортикоиды коры надпочечника (кортизон) оказывают, судя по литературным данным, значительное, хотя и нестойкое, лечебное действие при ревматизме. Путем стимуляции образования тех же гормонов, возможно,осуществляется и благоприятное влияние на течение ревматизма гипертермии и некоторых других методов раздражающей терапии.

Клиническая картина ревматического полиартрита

Вслед за ангиной или другим начальным воздействием обычно следует светлый промежуток в 1—2 недели, после чего и развивается собственно суставная атака, для которой характерно множественное, часто симметричное летучее поражение суставов, особенно коленных, лучезапястных, голеностопных, плечевых, но нередко и таких, как грудино-ключичные, челюстные. Отдельный сустав может быть поражен только несколько часов или несколько дней, но спустя 1—2 недели он может быть вновь вовлечен в процесс.
При остром суставном приступе без поражения сердца неподвижно лежащий в постели больной жалуется на боли в суставах, потерю аппетита, лихорадку, поты. Особенно болезненны периартикулярные ткани, делающие невозможным малейшее движение; даже легкое сотрясение постели, прикосновение одеяла причиняют больному страдание; боли усиливаются ночью и лишают больного сна. Суставы опухают, особенно лучезапястные, коленные, голеностопные, с покрасневшей и горячей наощупь кожей. Для ревматизма характерны обильные кисловатые поты в течение целых суток, даже не зависящие от приема лекарств (салицилатов). При отсутствии выраженного кардита и поражения других органов обычна брадикардия; число лейкоцитов и лейкоцитарная формула в пределах нормы, обычно не имеется и палочкоядерного сдвига, хотя РОЭ явно ускорена, а в плазме повышено содержание глобулинов и фибриногена.

Течение, осложнения и клинические формы ревматического полиартрита

Начало обычно бурное, характеризуется резким суставным синдромом и лихорадкой. Такие случаи обычно протекают быстро, в 1—2 недели, и заканчиваются полным клиническим выздоровлением. Случаи, начинающиеся постепенно, более склонны к вялому, многоволновому течению—до 2—4 и более месяцев, причем одни и те же суставы воспаляются повторно и в одном-двух суставах процесс может задерживаться дольше, даже приводя к стойким изменениям. Лихорадка неправильного типа, часто с повторными обострениями, волнообразная, соответственно новым поражениям, обычно не превышает 39°.

{module директ4}

У лиц, заболевших ревматизмом впервые в пожилом возрасте, чаще выявляется склонность к вялому поражению суставов с хроническими изменениями (что, по наблюдению некоторых авторов, отмечается даже в 1/3 всех случаев). Такое течение нередко принимает ревматический спон-дилоартрит.
Помимо суставов и сердца, при ревматических приступах наиболее часто поражается кожа, апоневрозы, серозные оболочки, печень, почки, нервная система.
Со стороны кожи наблюдаются петехии и эритематозные сыпи.
Из периферических признаков нередко имеется, главным образом у девушек, узловатая эритема на голенях спереди, а при большем распространении—и около локтей, на туловище, в виде слабо болезненных, иногда зудящих, выступающих подкожных узлов, напоминающих синяки от ушиба. Эти узлы, меняясь в цвете от розового до синевато-зеленоватого, протекают вначале с умеренной лихорадкой и исчезают большей частью в 2—3 недели, но могут затягиваться и на значительно больший срок. Узловатая эритема представляет неспецифическое воспаление подкожных вен и наблюдается, кроме ревматизма, особенно часто при туберкулезной инфекции, почему у соответствующих больных и надо думать прежде всего о легочном инфильтрате; впрочем, узловатая эритема сопутствует и весьма многим другим инфекциям—менингококковому сепсису, малярии и т. д.
Особенно большое диагностическое и прогностическое значение при ревматизме имеют так называемые ревматические узелки,   располагающиеся под кожей в плотной фиброзной ткани—фасциях, апоневрозах, реже в подкожной клетчатке, симметрично на разгибательной поверхности суставов—локтевых, коленных, пястно-фаланговых, вдоль позвоночника, в galea aponeurotica головы. Как правило, узелки не вызывают болей и определяются лишь при систематическом исследовании названных мест. Они представляют специфическое ревматическое воспаление, своеобразные скопления гранулом, быстро возникая преимущественно вследствие резкого отека и выпотевания фибрина: держатся несколько недель и бесследно Исчезают и лишь редко обызвествляются. Кожа над узелками остается неизмененной. Узелки чаще наблюдаются у детей при более разлитых формах ревматизма, как правило, одновременно с тяжелым поражением сердца, перикарда, но нередко встречаются и у взрослых, также в затяжных случаях, склонных к повторным обострениям, одновременно с поражением серозных оболочек.
Из серозных оболочек, помимо перикардита, наблюдается ревматическое поражение плевры и брюшины. Плеврит, как и перикардит,чаще развивается при возвратном кардите, носит серозно-фибринозный характер и распознается по совокупности проявлений ревматизма. После плеврита нередко остаются сращения, обнаруживаемые на вскрытии трупов больных, перенесших в прошлом ревматизм.
Ревматический перитонит также носит негнойный характер и проявляется при атаке ревматизма резкими болями в животе при отсутствии, как правило, рвоты, лишь в виде исключения скопляется небольшой выпот. Это поражение дает хорошее предсказание, но может дать повод и к ошибочному диагнозу, если «абдоминальный» синдром развивается до поражения суставов.
Ревматический нефрит и гепатит протекают чаще по типу обычных острых паренхиматозных поражений нетяжелого циклического течения.
При затяжном рецидивирующем ревматизме может развиться хронический нефрит, а также липоидно-амилоидный нефроз.
Наблюдаются и ревматические пневмонии. Однако они изучены еще недостаточно и представляют особенно большие трудности для дифференцировки от инфарктов легких и обычных пневмоний.
Ревматическое поражение центральной нервной системы чаще всего протекает в виде хореи—неспоцифических изменений в основном подкорковых узлов головного мозга, наряду с сосудистыми поражениями, без специфических ревматических гранулом. Хорея чаще наблюдается у девочек и проявляется быстрыми отрывистыми непроизвольными и беспорядочными движениями, которые затрудняют речь, еду, усиливаются при волнении и прекращаются во сне. Хорея длится несколько недель и дает хорошее предсказание. В редких случаях она приводит к развитию ревматического порока сердца и лишь в виде исключения вызывает смерть от общего истощения или расстройства дыхания.
Поражение мозга может приводить и к гиперпиретическим формам ревматизма с лихорадкой до 40 — 41° и выше и тяжелым прогнозом.
Поражение различных участков нервной системы ревматическим процессом проявляется периферическими невритами с упорными невралгическими болями и атрофией мышц, далее, часто наблюдающейся в клинике симметричностью и зональностью ревматических поражений, идущих иногда но сегментам, и наличием трофических расстройств (опоясывающий лишай, похудание мышц).
Наблюдаются разнообразные сочетания суставных приступов с ревмокардитом и другими названными выше проявлениями ревматизма.
У взрослых, впервые заболевающих ревматическим полиартритом, в 20%  имеется уже сформировавшийся ревматический порок сердца.
Первые и повторные суставные атаки могут протекать обычно в виде короткой волны и не сопровождаться явным активным поражением сердца.
При более затяжном и многоволновом течении болезни такое поражение сердца наблюдается чаще, равно как и присоединение, особенно при повторных атаках, изменений и других внутренних органов.
Ревматическая гранулома развивается и претерпевает свой цикл развития в глубине организма, во внутренних органах (в сердечно-сосудистой системе), и это нужно твердо помнить, чтобы появившиеся глубокие поражения сердца (ревматические миокардиты) не застали врача врасплох. Поэтому необходимо внимательно следить за больным, страдающим ревматизмом, и не считать его окончательно выздоровевшим, если упала температура, исчезли суставные и другие видимые клинические проявления. Необходимо также помнить, что ревматизм создает в организме особую повышенную чувствительность и необычайную наклонность к повторным приступам («атакам») или возвратам болезни в значительной степени, вероятно, вследствие создающихся в коре головного мозга зон длительного возбуждения или укрепившихся рефлекторных связей. Достаточно даже незначительных внешних моментов—появления легкой ангины, переутомления, охлаждения, чтобы наступил рецидив. Обыкновенно больные переносят по нескольку ревматических приступов, и очень часто на их фоне незаметно выявляется органическое поражение сердечных клапанов. В большинстве случаев момент возникновения ревматического эндокардита остается незамеченным больным.
При дифференциальном диагнозе ревматического полиартрита следует иметь в виду особенно геморрагический капилляротоксикоз, кожные эмболии вблизи суставов и артралгии при подостром септическом эндокардите: другие близкие заболевания разбираются подробнее ниже.