Полиартрит у пожилых людей

Хроническое течение большинства форм артрита, в сочетании с повышением продолжительности жизни, обусловливают важность этой проблемы. Почти две трети пожилых людей испытывают каждый день симптомы, требующие использования НПВС. Выраженность симптомов достаточна для того, чтобы нарушить сон или активность у одной трети популяции людей пожилого возраста, и почти все лица пожилого возраста используют, по крайней мере, одно лекарственное средство, а также немедикаментозные методы лечения и меры по самообслуживанию. Артрит — самое распространенное хроническое заболевание у взрослых старше 65 лет (48,9 на 100 взрослых), за ним следуют артериальная гипертензия (40,3 на 100 взрослых) и заболевания сердца (28,6 на 100 взрослых). К сожалению, часто не учитывают психологическое бремя артрита.

Остеоартроз

OA — самое характерное заболевание, поражающее синовиальные суставы, и самая важная причина двигательной недееспособности. Хотя он и не представляет собой неизбежное следствие старения, OA строго связан с возрастом, что может отражать нарушение кровообращения в суставе, снижение нейромышечной функции или физиологическое нарушение восстановительных механизмов гомеостаза. Для лиц моложе 45 лет OA нехарактерен, OA множества суставов встречается у них редко. Распространенность OA различается в разных популяциях, но в среднем он поражает 60-70% лиц старше 45 лет. Распространенность рентгенологического OA превышает распространенность клинического OA, и он развивается в дистальных межфаланговых и коленных суставах почти во всей популяции лиц пожилого возраста. Распространенность клинических проявлений OA также повышается с возрастом, 15% лиц старше 55 лет имеют, например, симптомы OA коленного сустава. Считается, что тяжелый рентгенологический OA чаще поражает женщин старше 55 лет. Предполагают, что в его этиологии может играть роль недостаточность эстрогенов. Род деятельности предрасполагает к развитию OA определенных суставов (например, тазобедренный сустав фермеров). Наиболее часто описывается такой фактор риска OA, как ожирение: с увеличением массы тела повышается риск OA коленных суставов и в меньшей степени тазобедренного сустава.

OA — заболевание синовиальных суставов, характеризуется местным разрушением хрящевой ткани и сопровождается репаративной реакцией костной ткани. Он представляет собой медленно прогрессирующий воспалительный процесс, а не просто «изнашивание». Конечный характерный патогенез OA заключается в разрушении хрящевой ткани. Брандт (Brandt) и Мазука (Mazzuca) [1] выполнили обзор по 9 клиническим исследованиям, чтобы показать модификацию заболевания OA, основное внимание было обращено на плацебо-контролируемые РКИ, при которых в качестве исхода использовали сужение суставной щели. Они изучили также эффекты на суставную боль заявленных базисных препаратов в лечении OA. В то время как некоторые препараты проявили возможную эффективность, дизайн исследования оказался не совсем правильным, имелись гетерогенные популяции и недостаточно чувствительные показатели исхода. Ни одна из схем лечения не была признана оказывающей хондропротективные или структурно-модифицирующие эффекты при OA.

Исследование по влиянию глюкозамина/хондроитина сульфата на течение артрита, включившее 1500 пациентов с избыточной массой тела с симптоматическим и рентгенологическим OA коленного сустава, обнаружило, что ни глюкозамин, ни хондроитина сульфат, ни их комбинация не были лучше по контролю симптомов, чем плацебо. Внутренним активным контролем в этом исследовании был целекоксиб, и в контроле симптомов он был значительно лучше, чем плацебо. Объяснением этого недостатка клинической эффективности глюкозамина может быть разница между содержанием препарата в сыворотке крови in vivo после введения стандартных доз глюкозамина и доз, используемых при нагрузке культивируемых хондроцитов человека in vitro. В клинических исследованиях однократная доза глюкозамина определялась у 17 из 18 субъектов к 30-45-й минуте после приема, а пиковая концентрация наблюдалась на 90-180-й минуте. Определяемые концентрации препарата в сыворотке крови в пределах 2-11 нмоль/л будут соответствовать лишь присоединению 2% галактозамина к хондроитин сульфату в экспериментах in vitro на хондроцитах человека [3].

Ревматоидный артрит

Начало РА у пациентов пожилого возраста часто носит внезапный характер, и хотя развивается классический полиартрит периферических симметричных мелких суставов, сначала могут преобладать симптомы поражения плечевого сустава, а заметный отек кистей может завуалировать диагноз. Сообщают, что РА с поздним началом (РАПН) имеет более равное половое распределение, острое начало и заметное увеличение СОЭ. Он также характеризуется скованностью по утрам и выраженной болью, преимущественно в верхних конечностях. При физикальном обследовании выявляют резковыраженный синовит плечевых, лучезапястных, а также пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов, со значительным ограничением подвижности и выраженным отеком мягких тканей. К заболеваниям, которые похожи на РАПН и вызывают определенные диагностические трудности, относят ремиттирующий серонегативный симметричный синовит с подушкообразным отеком (КЗЗРЕ-синдром) и ревматическую полимиалгию (РП). Диагноз РП или РАПН может быть поставлен одному и тому же пациенту на разных этапах одного заболевания, в зависимости от преобладающего клинического симптомокомплекса. Для ИЗЗРЕ-синдрома характерны острое начало, двусторонний симметричный синовит, преимущественно лучезапястного сустава, сустава запястья, мелких суставов кисти и влагалищ сгибателей пальцев, сопровождаемый выраженным отеком тыльной стороны кисти. У пациентов стойко не выявляют РФ, они быстро отвечают на низкие дозы глюкокортикоидов. Кантини (Cantini) и соавт. [4] в проспективном пятилетнем исследовании по РП и КБЗРЕ-синдрому не обнаружили каких-либо демографических, клинических или иммуногенетических различий. Ни у одного из пациентов не развился РА, и исследователи пришли к выводу, что РП и КБЗРЕ-синдром составляют часть одного заболевания.

Различия и схожие признаки ревматоидного артрита с поздним началом, ревматической полимиалгии и ВБЗРЕ-синдрома

Примечание. ГКА — гигантоклеточный артериит.

В целом терапевтический подход при РАПН схож с таковым у более молодых пациентов. Однако необходимо уделить внимание сопутствующим заболеваниям и сниженному физиологическому резерву пациентов пожилого возраста, а также способности печени и почек метаболизировать лекарственные средства. НПВС повышают риск желудочно-кишечного кровотечения и могут нарушить функцию почек, что приведет к задержке соли и воды, влияющих на артериальную гипертензию и сердечную функцию. Смертность от желудочно-кишечного кровотечения быстро повышается с возрастом, и к факторам риска кровотечения относят возраст старше 65 лет, пептические язвы или кровотечения в анамнезе, сопутствующий прием глюкокортикоидов/антикоагулянтов/ антиагрегантов и общую слабость. Факторы риска развития почечной недостаточности включают возраст старше 65 лет, артериальную гипертензию, сердечную недостаточность и сопутствующий прием диуретиков или ингибиторов АПФ. Доказательство того, что селективные ингибиторы ЦОГ-2 обеспечивают заметную защиту желудка в группе пациентов пожилого возраста, сомнительно, и любую пользу будет перевешивать побочное действие на почечную и сердечную функции.

В прошлом пациентам пожилого возраста назначали низкие дозы глюкокортикоидов вследствие быстрого начала их действия. Данная стратегия приемлема, если целью служит быстрое подавление воспалительного процесса с помощью глюкокортикоидов, применимых для перехода к длительному приему альтернативного препарата, позволяющего отменить глюкокортикоиды. Опасность возникает, если альтернативный препарат не применяют и/или пациент продолжает принимать глюкокортикоиды в течение длительного периода времени. Даже прием низких доз глюкокортикоидов (менее 7,5 мг преднизолона в сутки) сопровождается снижением МПКТ, гипергликемией, увеличением массы тела и артериальной гипертензией.

Подагра

Длительная гиперурикемия — необходимый показатель для клинически выраженной подагры, но, к счастью, подагра развивается лишь у малой части пациентов с хронической гиперурикемией. У мужчин накопление МК начинается после подросткового периода, и первые приступы обычно наблюдаются после 35-40 лет. У женщин эстрогены ускоряют выведение уратов почками, поэтому клинически выраженная подагра возникает у пациенток более пожилого возраста, при сочетании постменопаузального статуса и часто применения тиазидных диуретиков, а также, как совсем недавно показали исследования, сопутствующего применения низких доз ацетилсалициловой кислоты. У пациентов пожилого возраста в ранее пораженных суставах (преимущественно при OA) ускоряется фомирование кристаллов МК на коллагене и гликозаминогликанах. Возрастные влияния и влияния сопутствующих заболеваний на почечную функцию еще больше усиливают задержку МК, что приводит к более частым и тяжелым приступам подагры. Со временем у пациента может развиться хроническая полиартикулярная подагра, которая уже не сопровождается острыми приступами, саморазрешается и ее легко спутать с полиартритом, таким, как РА.

Колхицин имеет сходную структуру с цитотоксическими препаратами винкристином и винбластином, выводится почками. Его применение у пациентов пожилого возраста часто сопровождается диареей и риском угнетения костного мозга. Глюкокортикоиды при приеме внутрь, внутримышечном и внутрисуставном введении хорошо подходят для подавления острых приступов подагры. Для длительного приема препаратом выбора у пациентов пожилого возраста остается аллопуринол, поскольку его действие не зависит от сохранности функции почек и он не повышает риск образования камней в почках. Однако препарат выводится почками, и поэтому снижение дозы осуществляют на основании оценки функции почек либо на основе содержания в сыворотке активного метаболита аллопуринола, оксипуринола.

OA, подагра, псевдоподагра, РА и РП характерны для популяции людей пожилого возраста. Диагностические трудности могут возникать вследствие возрастных влияний на результаты диагностических тестов, такие как определение СОЭ, РФ и АНАТ. Для пациентов пожилого возраста нехарактерно начало склеродермии, СКВ или идиопатического полимиозита (ПМ). Увеличение продолжительности жизни влияет на распространенность и заболеваемость ревматическими болезнями в группе пациентов пожилого возраста. Сочетание старения, накопленных заболеваний и применения большого числа препаратов делает пожилых людей особенно предрасположенными к развитию побочных действий лекарственных средств. Это, однако, ни в коей мере не должно влиять на общую цель — улучшение индивидуального качества жизни и работоспособности.