Нервы кисти руки человека: лечение, строение, нейрофизиологические тесты

Иннервация руки

Чувствительная

Рука имеет особенную чувствительную иннервацию. Дерматомы соответствуют уровню корешков нервов на уровне шейного отдела позвоночника. Зона иннервации каждого кожного нерва индивидуальна.

Двигательная

Двигательную иннервацию руки можно рассматривать с разных точек зрения:

• Миотомы в соответствии с уровнем корешка спинного мозга на уровне шейного отдела позвоночника.
• Группы мышц, иннервируемые отдельным периферическим нервом каждая.
• Корешки спинного мозга на уровне шейного отдела позвоночника, обеспечивающие движение каждого сустава.
• Периферические нервы, обеспечивающие движение каждого сустава.

Микроанатомия нерва

Периферический нерв имеет типичное строение.

Нейрон: тело клетки.

• Двигательные нервные клетки находятся в передних рогах спинного мозга
• Чувствительные - в узлах (ганглионах) задних корешков.

Периферический нерв: пучки аксонов с эфферентными и афферентными волокнами.

• Передающие псевдомоторные и вазомоторные волокна от ганглионарных клеток в симпатической цепочке
• Некоторые нервы являются преимущественно двигательными или преимущественно чувствительными.
• Крупные нервные стволы являются смешанными - с двигательными и чувствительными аксонами, идущими в отдельных пучках.

Аксон: отросток нервной клетки.

• Микроканальцевая система аксонального траспорта является и антеградной и ретроградной.
• Бывают миелинизированными или, чаще, немиелинизированными.
• Волокна малого калибра, отвечающие за грубую чувствительность и эфферентные симпатические волокна являются безмиелиновыми, но окружены шванновскими клетками.

Потенциал действия: электрохимический сигнал.

Отрицательный потенциал покоя внутри клетки поддерживается отрицательно заряженными молекулами белка и ионным насосом (-70 мВ; натрий выводится, калий поступает).

Электрический стимул вызывает деполяризацию до порогового уровня (-55 мВ, натриевые канальцы отрываются, позволяя натрию войти, и вызывают смену потенциала).

Затем открываются калиевые канальцы, позволяя калию выйти и восстанавливая отрицательный потенциал покоя.

Нервные окончания: все аксоны заканчиваются в периферических ветвях.

Один двигательный нейрон обеспечивает иннервацию от 10 до 1 000 мышечных волокон, в зависимости от функциональных возможностей каждой мышцы (более тонкие движения требуют меньшего коэффициента иннервации).

Чувствительные нейроны могут получать афферентные сигналы от одного веретенца мышцы или от довольно большого участка кожи, более плотно расположенные рецепторы обеспечивают большую дискриминационную чувствительность.

Шванновские клетки: активные клетки, окружающие аксоны, образующие миелиновую оболочку.

• Облегчают проводимость
• Активируются при регенерации нерва, формируют новые трубчатые каналы и нейротрофические факторы.

Миелин: окружает все двигательные аксоны и большие чувствительные аксоны (тактильные, болевые, проприоцептивные).

Многослойная липопротеиновая мембрана, вырабатываемая шванновскими клетками.

Миелиновая оболочка прерывается каждые несколько миллиметров, образуя короткие оголенные сегменты аксонов (перехваты Ранвье).

Нервные импульсы передаются от перехвата к перехвату, значительно увеличивая проводимость.

Ишемия или компрессия разрушает миелиновую оболочку, снижая проводимость.

Эндоневрий: плотная ткань вокруг аксона/шванновских клеток.

Периневрий: окружает группу аксонов, обычно однотипных (имеющих одинаковое конечное действие), образуя фасцикулу. Фасцикулы на протяжении нерва меняют состав.

Эпиневрий: фасциальный слой, содержащий продольно расположенные сосуды, окружающий весь периферический нерв.

• Прочность и толщина меняются
• Прочнее в местах скольжения нерва (например, локтевой нерв на уровне локтевого сустава).

Невральные сосуды: тонкие сосуды в пределах эндоневрия связаны с большими продольными сосудами эпиневрия.

Могут быть мобилизованы на некотором протяжении без риска ишемии (например, транспозиция локтевого нерва).

Клиническая оценка

Тест Тинеля

Появление периферического покалывания или дизэстезии при перкуссии нерва. Применение:

• Локализация места компрессии
• Локализация невромы на протяжении
• Локализация конечной невромы
• Контроль процесса восстановления нерва («смещающийся Тиннель»)
• Локализация опухоли нерва (например, шванномы).

Двигательная активность

• Слабость
• Рефлексы
• Захваты:
• Силовой
• Щипковый
• Шкала Медицинского научного совета.

Определение порога ощущения

Более чувствительны и специфичны при компрессионной невропатии, чем тесты на плотность.

• Монофиламенты Semmes-Weinstein (низко-адаптивные волокна) обеспечивают большую достоверность при использовании разными исследователями.
• Виброметрия (тельца Пачини, быстро-адаптивные волокна).

Определение плотности

Определение совмещения и плотности нервных окончаний. Чаще используется для количественной оценки уровня функционального восстановления.

• Статическая дискриминационная чувствительность (клетки Меркеля, медленно адаптирующиеся волокна).
• Динамическая дискриминационная чувствительность (тельца Мейсснера, быстро адаптирующиеся волокна).

Потоотделение/сухость

Уменьшение потоотделения является признаком пониженной симпатической иннервации. Денервированная кожа будет суше. Используют при:

• Обследовании детей
• Аггравации
• В бессознательном состоянии.

Нейрофизиологические тесты

Направление исследования

• Изучение проводимости нерва
• Электромиография

Терминология

В некоторых случаях термином электромиография не совсем корректно заменяется понятие проводимости нерва, например, при синдроме карпального канала электромиография требуется редко, здесь речь идет о проверке проводимости нерва.

Изучение проводимости нерва

Двигательная проводимость нерва

Сложный двигательный потенциал действия или М-волна. При чрезвычайной (сверхсильной, чрезмерной) стимуляции двигательного нерва мышцы регистрируется сигнал от накожного электрода над точкой его вхождения в мышцу.

Скорость проводимости нерва: при чрезвычайной стимуляции двигательного нерва в двух точках скорость определяется делением расстояния между точками (в мм) на разницу (в мсек) задержки для проксимального и дистального участков. Изменяется с возрастом и зависит от температуры.

Чувствительная проводимость нерва

Потенциал действия чувствительного нерва. Сигнал от чувствительного нерва при чрезвычайной стимуляции регистрируется накожным электродом в другом месте. Возможно ортодромное (совпадающее с физиологическим направлением нервного импульса) или антидромное проведение (в обратном направлении). Измеряют начало латентного периода, амплитуду и время нарастания сигнала. Изменяется с возрастом и зависит от температуры. Не подвержен влиянию патологических изменений проксимальнее ганглия заднего корешка (поэтому сохраняется при отрыве корешка). Скорость чувствительной проводимости. Вычисляется делением расстояния между стимулирующим и регистрирующим электродами на задержку потенциала действия.

Скорость чувствительной проводимости и амплитуда потенциала действия изменяется с возрастом и зависит от температуры.

Смешанная проводимость нерва

Стволы локтевого и срединного нервов стимулируют дистально, например, на уровне запястья, с регистрацией ближе к месту прикрепления нерва, например, на уровне локтевого сустава. Дает большие и легче регистрируемые потенциалы в проксимальном сегменте, чем при определении потенциала действия. Используют при локализации повреждения нерва на проксимальном уровне, например, невропатии локтевого нерва на уровне локтевого сустава.

Определения

Латентный период: промежуток между применением стимула и первым отклонением сигнала.

Амплитуда потенциала действия чувствительного нерва позволяет оценить долю функционирующих волокон в нерве, но искажается из-за расстояния между нервом и воспринимающим электродом. Амплитуда электрически вызванного ответа мышцы отражает количество мышечных волокон, активированных стимуляцией двигательного нерва.

Блок проводимости. Аномальное снижение амплитуды между дистальной и проксимальной стимуляцией означает блок проводимости между двумя точками приложения стимула. Мнения специалистов о необходимом для блока снижении расходятся: указывают от 20 до 50%, в зависимости от условий.

Измерение проксимальной проводимости

F волна: при чрезвычайной стимуляции двигательного нерва импульс пойдет ближе к периферии с ответом в виде М-волны, но также антидромно (в обратном направлении) к клеткам переднего рога, стимулируя выработку ортодомных нервных импульсов некоторыми двигательными нейронами, что вызывает вторичную, позднюю и более слабую двигательную реакцию (5% от М волны). Латентный период F волны может иногда помочь идентифицировать заболевание корешка, сплетения или проксимальной части нерва, особо ценна при диагностике периферической невропатии, особенно при демиелинизирующей невропатии.

Н-рефлекс: субмаксимальное раздражение афферетных волокон рецепторами растяжения, стимулирующими клетки передних рогов с поддающейся измерению двигательной реакцией. Отсутствует или замедленный при радикулопатии, полиневропатии. На верхней конечности Н-рефлекс может быть проверен на лучевом сгибателе кисти и одностороннее отсутствие или замедленная реакция указывают на радикулопагию С6, С7.

Факторы, влияющие на скорость проводимости

Температура. Скорость проводимости меняется примерно на 2 м/сек на 1°С, но может не быть строго линейной. В идеале необходимо измерить температуру кисти и поддерживать ее на уровне выше 30°С.

Возраст. Скорость проводимости нерва при рождении составляет около 50% от скорости проводимости взрослого человека, которая достигается к возрасту 3-4 лет. Во второй половине жизни скорость проводимости и амплитуда постепенно снижаются.

Электромиография

Измерение электрической активности мышцы через введенную в нее иглу электрода. Используется при определении причины утраты двигательной функции.

Концентрический игольчатый электрод: полая стальная канюля, содержащая центральную проволоку, которая является активным электродом с канюлей в качестве эталона. Наиболее часто используемый вид игольчатых электродов.

Монополярный игольчатый электрод: цельная стальная игла действует как активный электрод, вторая игла или накожный электрод служит эталоном

Одноволоконный электрод: канюля с центральной проволокой, расположенной у боковой стенки канала за верхушкой. Используется для оценки нервного возбуждения при нейромышечных заболеваниях, например злокачественной миастении.

Мотонейрон: клетка переднего рога (двигательный нейрон), нервное волокно и мышечные волокна-мишени (20-1000).

Потенциал мотонейрона. Трехфазная волна, генерированная в мышце при произвольном сокращении по просьбе или вызванная искусственным стимулом. Амплитуда, длительность и фазы помогают различить миопатию и нейрогенную патологию. Большой потенциал мотонейрона (высокая амплитуда, большая продолжительность) с уменьшенной интерференционной картиной обычно указывает на коллатеральную реиннервацию денервированного мотонейрона, но может возникать при некоторых хронических миопатиях. Невысокий многофазный потенциал мотонейрона с уменьшенной интерференционной картиной служит ранним признаком реиннервации при регенерации аксона после повреждения нерва. Небольшой кратковременный потенциал, быстро восстанавливающийся до полной интерференционной картины при слабом усилии, типичен для миопатии.

Инсерционная активность. При введении иглы в мышцу регистрируется кратковременный всплеск мышечной активности. Аномально длительная инсерционная активность может быть ранним признаком денервации перед появлением спонтанных фибрилляций. Утрата нормальной инсерционной активности может возникать при фиброзе мышцы или инфаркте.

Спонтанная активность. В покое мышца неподвижна, без фиксируемой активности (после первичной инсерционной активности). После денервации (через 2-5 недель) появляются потенциалы фибрилляции и положительные острые волны. При удачной реиннервации они не появляются. Фибрилляция и положительные острые волны возможны и при некоторых миопатиях.

Интерференционная картина. Мотонейроны восстанавливаются в большем объеме по мере возрастания необходимой сократительной способности. При полном усилии двигательные единицы становятся не различимыми из-за их множества, и базовый (исходный) уровень сменяется активностью нейронов, что определяется как интерференция.

При нейрогенных заболеваниях количество мотонейронов снижается и картина интерференции сокращается, что возможно и при большом потенциале, если заболевание хроническое. При миопатии для пораженной мышцы типично появление полной интерференционной картины низкой амплитуды паже при слабом усилии.

Типичные данные при различных состояниях

Нормальные значения

Зависят от возраста, температуры, лаборатории. Значения, приведенные ниже и полученные в нашей лаборатории, представлены как отправные. Показатели нормы зависят от веса и длины конечности

Нормальные показатели

Хроническая компрессионная/от славления невропатия

Например, синдром карпального канала, кубитальный туннельный синдром

• Низкая скорость проводимости чувствительного и двигательного нерва и/или блок проводимости на уровне повреждения.
• Сенсорные волокна более чувствительны при исследовании, чем двигательные.
• Импульсный режим может дать более точную локализацию.
• Снижение или отсутствие чувствительной и двигательной амплитуды на дистальную стимуляцию является показателем дегенерации аксона и более тяжелого повреждения.
• При дегенерации двигательного аксона на электромиографии выявляется денервация.

Синдром карпального канала

• Слабо выраженный: чувствительная проводимость I, II, III пальцев до запястья замедлена, и более чем на 10 м/с медленней, чем проводимость по локтевому нерву (V палец для запястья).
• Умеренно выраженный: как выше плюс дистальный двигательный латентный период срединного нерва >4,5 мсек.
• Выраженный: отсутствует чувствительный потенциал действия срединного нерва, замедленный двигательный дистальный латентный период.
• Значительно выраженный: как выше плюс слабость мышц возвышения большого пальца, денервация короткой, отводящей первый палец мышцы.

Кубитальный туннельный синдром

• Блок проводимости на уровне локтевого сустава является лучшим доказательством локализации.
• Локальное замедление (>10 мсек) на уровне локтевого сустава является подтверждающим, но не решающим критерием.
• Почти в 50% случаев нет ни фокусного замедления, ни блока, но есть диффузное замедление и снижение чувствительного потенциала действия локтевого нерва и амплитуд электровозбудимости мышц при дистальной стимуляции ниже локтевого сустава.
• При слабой невропатии локтевого нерва смешанная проводимость по локтевому нерву от запястья до уровня выше локтевого сустава может быть измененной при нормальной двигательной проводимости.

Травма нерва

Изменения варьируют с течением времени после травмы и зависят от степени повреждения (нейропраксия - травма нерва, ведущая к временному параличу, аксонотмезис - повреждение аксонов внутри ствола нерва).

Сегментарная демиелинизация (например, турникетный паралич, «паралич субботней ночи»). Блок проводимости на уровне повреждения при нормальной проводимости дистальнее.

Аксонотмезис и нейротмезис

• Немедленная утрата чувствительной и двигательной проводимости на уровне повреждения
• Снижение чувствительных и двигательных амплитуд при дистальной стимуляции до полного отсутствия чувствительности на электрическую стимуляцию через семь дней.
• На электромиографии выявляется денервация через 2-5 недель в зависимости от удаленности мышцы от зоны повреждения.
• Регистрации активности мотонейронов при ЭМГ указывает на, по крайней мере, частичное сохранение непрерывности нерва.
• При частичном повреждении через 6-8 недель возможна коллатеральная реиннервация.
• Регенерация аксона при аксонотмезисе идет по 1-2 мм в день.
• Данные при нейротмезисе аналогичны показателям при полном аксонотмезисе, но регенерация не происходит.
• Проводимость нерва/электромиография в первую неделю может не дифференцировать нейропраксию от пересечения нерва.
• Физиологические проявления восстановления предшествуют его клиническим признакам.

Раликулопатия

• Электромиографические признаки острой или хронической денервации в одном миотоме.
• Чувствительный потенциал действия в норме (повреждение расположено проксимальнее чувствительного ганглия).
• Двигательная проводимость обычно нормальная.
• F волны обычно в норме, иногда слегка замедленны.

Компрессионная невропатия

Причины

Нервы могут быть сдавлены:

• При прохождении в костно-фиброзном канале
• Между слоями мышц
• При тракции на уровне суставов (например, локтевой нерв позади локтевого сустава при его сгибании, срединный нерв по передней поверхности запястья при его разгибании).
• Выпячиванием (например, срединный нерв по передней поверхности запястья при его сгибании).
• Изгибом (например, срединный нерв после перелома Коллиса, локтевой нерв после надмыщелкового перелома плеча, лучевой нерв после перелома диафиза плеча).
• При заболевании, приводящем к заполнению пространства (например, ганглий, остеофит).
• Нерв предрасположен к компрессии при отечности мягких тканей (ревматоидное поражение, беременность)
• При прямом давлении (например, лучевой нерв при параличе субботней ночи).

Определенные условия, увеличивающие риск

• Ревматоидное поражение - синовит, уменьшающий объем карпального канала
• Беременность
• Гипотиреоидизм
• Диабет
• Спондилез шейного отдела позвоночника - феномен двойного сдавления, при котором синтез и транспорт структурного неврального белка и медиаторов нарушены проксимальной компрессией
• Алкоголизм.

Патофизиология

Сдавление/тракция нерва ухудшает эпиневральное кровообращение и аксональный микротубулярный транспорт (вызывая онемение, парестезии и слабость мышц).

Устранение ишемии объясняет внезапное улучшение дизестезии после хирургической декомпрессии.

Даже после устранения компрессии и дегенерации действующая миелиновая оболочка нерва и перехваты Ранвье могут не восстановиться - сохраняется нарушение проводимости при электрофизиологическом обследовании, даже если симптомы стали менее выражены.

Акушерский паралич плечевого сплетения

Причины

Чрезмерная тракция за верхнюю конечность (и плечевое сплетение) при родах.

Клинические проявления

Обычно выявляется при рождении: после трудных родов. У ребенка вялая или болтающаяся рука. При осмотре через день или два определяют тип повреждения плечевого сплетения.

• Повреждение верхнего корешка (паралич Эрба), обычно ребенок с избыточным весом после плечевой дистонии в родах.
• Полное повреждение плечевого сплетения (паралич Клюмпке), обычно после родов при тазовом предлежании плода.

Паралич Эрба

Повреждение С5, С6 и иногда С7. Отводящие мышцы и наружные ротаторы плечевого сустава и супинаторы парализованы. Поэтому плечо прижато к грудной клетке, в положении внутренней ротации, рука разогнута в локтевом суставе, и предплечье пронировано. Чувствительность у новорожденного тестировать невозможно.

Паралич Клюмпке

Встречается значительно реже, но травма более тяжелая. Полное повреждение плечевого сплетения. Болтающаяся и вялая рука, все мышцы пальцев парализованы. Возможны также вазомоторные расстройства и односторонний синдром Горнера.

Лечение

Требуется консультация специалиста.

Рентгенография

Для исключения перелома плеча или ключицы

Наблюдение

В течение нескольких месяцев становится очевидным прогноз:

• Полное восстановление: многие (возможно, большинство) повреждения верхнего корешка разрешаются самопроизвольно. Восстановление активности двуглавой мышцы в течение трех месяцев является хорошим прогностическим фактором. Однако, отсутствие двигательной активности двуглавой мышцы не исключает позднее восстановление.
• Частичное восстановление: полное повреждение может частично восстановиться. Ребенок остается с синдромом повреждения верхнего корешка, либо полным корешковым синдромом, с малой вероятностью изменений.
• (Отсутствие восстановления: паралич может остаться без изменений. Это более вероятно при полном повреждении, особенно при наличии синдрома Горнера.

Физиотерапия

В процессе ожидания восстановления физиотерапия назначается для сохранения подвижности в суставах.

Оперативное лечение

Если через три месяца функция двуглавой мышцы не восстановилась, показана ревизия плечевого сплетения.

• Транспозиция нерва: при отрыве корешка, например, добавочный нерв на надлопаточный.
• Пластика нервов: экстрафораминальный разрыв.
• Мобилизация подлопаточного пространства: фиксированная внутренняя ротация и приводящая контрактура.
• Деротационная остеотомия плечевой кости: при стойкой деформации у детей более старшего возраста.

Болезненная неврома

Сложная проблема, обусловленная беспорядочным ростом дистального конца травмированного периферического нерва, обычно пересеченного, иногда раздавленного или растянутого.

Клинические проявления

• Выраженная локальная болезненность
• Положительная проба Тинеля
• Непереносимость холода
• Характерна хроническая боль и психологические нарушения.
• Не пользуется поврежденным сегментом

Лечение

Консервативное

• Местная гиперстимуляция: мазь с капсаицином, массаж, перкуссия
• Чрескожная стимуляция нерва
• Медикаментозное лечение: прегабалин, габапентин, карбамазепин, амитриптилин
• Консультация в специализированной клинике по лечению боли

Хирургическое

• Иссечение и прямое восстановление
• Иссечение и пластика с использованием трансплантата ствола нерва, свободной мышцей, рассасывающимся проводником, венозным трансплантатом.
• Шов конец в конец, например, терминальная неврома пальцевого нерва
• Погружение конца нерва в мышцу или костный канал для исключения давления, например:
• Пальцевой нерв в основание основной фаланги или в область шейки пястной кости
• Ладонный пальцевой нерв, ладонную ветвь срединного нерва в квадратный пронатор
• Поверхностную ветвь лучевого нерва в плечелучевую мышцу
• Криохирургия (абляция очень холодным зондом)

Фокальная дистония

Спонтанные приступы сокращений, неконтролируемых тонких движений при выполнении сложных повторяющихся задач, требующих воспроизведения приобретенных ранее навыков (писание, игра на скрипке и т.д.). Одновременное сокращение мышц аонистов и антагонистов.

Лечение

• При сомнениях в отношении этиологии необходима консультация невролога.
• Терапия кисти
• Ботулотоксин
• Результаты лечения часто неутешительны

Гипергидроз

Причины

Естественные изменения активности экзокринных потовых желез. Может быть генерализованным или ограниченным на ладонях. Встречается как проявление вазомоторной нестабильности у некоторых людей с комплексным региональным болевым синдромом.

Лечение

• Гигиена
• Ионофорез
• Инъекции ботулотоксина
• Симпатэктомия грудных симпатических узлов

Синдром сжатого кулака

Причины

Необъяснимое сгибание пятого, четвертого и третьего пальцев. Второй и первый пальцы обычно сохранены. Наиболее вероятна психологическая причина. Из-за развития вторичной контрактуры невозможно пассивное выведение пальцев из положения сгибания даже под анестезией. Дифференциальная диагностика проводится с контрактурой Дюпюитрена, блокированным «щелкающим» пальцем, спастикой.

Лечение

• Установить диагноз
• Обычно не требует лечения
• Стойкая болезненная сгибательная контрактура - артродез проксимального межфалангового сустава (редко).