Миеломная болезнь: что это такое, симптомы, лечение, диагностика, прогноз, причины, признаки

Что такое миеломная болезнь

Миеломная болезнь — злокачественная опухоль гемопоэтической природы, составляет более 1% в общей структуре всех злокачественных опухолей человека. Она занимает 2-е место по частоте после метастазов среди злокачественных опухолей скелета. Миеломная болезнь в 90% случаев поражает людей старше 40 лет, возрастной пик приходится на 70-80 лет.

Эпидемиология. Наиболее частое заболевание из группы парапротеинемических болезней.

Классификация

• Солитарная миелома.
• Генерализованная миелома (множественная):
  
  • множественно-опухолевая (15%);
  • диффузно-узловая (60%);
  • диффузная (24%).
• Выделяют периоды болезни:
  
  • бессимтомный период;
  • развернутая клиническая стадия;
  • терминальная стадия.

Причины миеломной болезни

Миеломная болезнь является моноклональной опухолевой пролиферацию мелких круглых клеток, напоминающих «нормальные» плазмоциты. Плазмоцитома в виде множественных очагов поражает костный мозг, а иногда развивается вне скелета. Степень незрелости плазматических клеток при миеломной болезни служит прогностическим показателем. Множественные участки инфильтрации костного мозга выявляются во всех отделах скелета, кроме костей стоп и кистей.

Солитарная плазмоцитома как форма миеломной болезни выявляется гораздо реже генерализованного поражения скелета. Она проявляется как первичная опухоль скелета с характерной для всех поражений скелета триадой клинических симптомов: болью, опухолью и нарушением функции конечности. Изредка солитарная плазмоцитома выявляется случайно. При дообследовании пациента с этой опухолью в большинстве случаев подтверждается системный характер поражения. Плазмоцитома часто выявляется в позвонках и плоских костях.

Генерализованная форма миеломной болезни проявляется в виде множественного очагово-деструктивного поражения на фоне системной остеопении с формированием «рыбьих позвонков», реже остеопоротического и крайне редко — остеосклеротического типа.

Патогенез. Повреждения генов приводят к появлению патологических клеток, вырабатывающих избыток моноклоновых иммуноглобулинов и их свободных легких цепей. Миеломные клетки вырабатывают моноклоновые IgA, IgM, IgG, IgD или IgE. Избыток моноклонального глобулина вызывает гипервязкость крови. Легкие цепи могут откладываться в органах, повреждая их. Легкие цепи иммуноглобулинов, выявляемые в моче, называются белком Бенс-Джонса, накопление которого вызывает повреждение почек.

Симптомы и признаки миеломной болезни

Тромбоцитопенические кровотечения обычно возникают на фоне цитостатической терапии.

Визуализационная картина отражает экспансивный рост опухоли, для которого характерны фокусы костной деструкции с подчеркнутыми контурами (в ряде случаев с ячеисто-трабекулярной перестройкой костной структуры в виде «мыльных пузырей»), истончение, «вздутие» и в дальнейшем разрушение коркового слоя с образованием гомогенного внекостного компонента.

При поражении позвонка опухолевый процесс часто осложняется патологическим переломом, в условиях которого уточнение природы поражения по данным лучевой диагностики затрудняется.

Дифференциальная диагностика миеломной болезни

Диагностические критерии множественной миеломы (рекомендации ВОЗ).

Большие критерии:

• плазмоцитоз костного мозга более 30%;
• плазмоцитома по данным биопсии;
• моноклональные Ig при иммуноэлектрофорезе.

Малые критерии:

• плазмоцитоз костного мозга более 10%;
• моноклональные Ig при иммуноэлектрофорезе выявляются в меньшем количестве;
• остеолитические очаги;
• снижение более чем на 50% уровня нормальных Ig G, А, М.

Дополнительные данные.

1. Стойкое повышение СОЭ.
2. Увеличение содержания общего белка крови.
3. Гиперкальциемия.
4. Гипогаммаглобулинемия.
5. Прогрессирующая анемия.
6. Стойкая протеинурия.

М-градиент выявляется не у всех больных.

Плазмоцитому необходимо дифференцировать с ГКО, хондросаркомой, хордомой, солитарными метастазами без выявленного первичного очага. ГКО развивается в эпиметафизе длинной трубчатой кости, отличается кистозно-солидным строением. Отличительными признаками хондросаркомы костей считаются характерные участки минерализации хрящевого матрикса и периостальная реакция. Крупные, экспансивно растущие остеолитические метастазы без выявленного первичного очага, напоминающие плазмоцитому, характерны для почечноклеточного рака, рака щитовидной железы и реже — рака молочной железы. В этих ситуациях следует исключить множественность поражения и предпринять поиск первичной опухоли.

Все формы генерализованной миеломной болезни необходимо дифференцировать с метастазами рака молочной железы; кроме того, остеопоротическую — с системным остеопорозом, метастазами недифференцированного рака легкого и неходжкинской лимфомой, а остеосклеротическую — с метастазами рака простаты и миелосклерозом. Отличительными признаками миеломной болезни служат изменения:

• в анализах периферической крови (высокая скорость оседания эритроцитов, зачастую анемия);
• в биохимических анализах крови (повышение уровней общего белка и щелочной фосфатазы);
• белковых фракций за счет глобулина, чаще всего у-глобулина при электрофорезе сыворотки крови;
• в анализах мочи (протеинурия, появление белка Бене-Джонса).

Лечение миеломной болезни

Миеломная болезнь является неизлечимым заболеванием.

Медиана выживаемости при применении современных схем лечения составляет 3—4 года, причем 20—30% больных первично-резистентны к терапии.

Лечебная программа предусматривает проведение цитостатической терапии: сарколизин внутрь 0,01 г, циклофосфан 400 мг в вену, преднизолон 10 мг/м² внутрь, винкристин 1 мг/м² в вену.

Локальная лучевая терапия проводится разовой дозой 75—200 Гр и суммарной дозой 2500—4000 Гр.

Лечение α₂-интерфероном проводят по 10 млн ЕД п/к или в/м. Выполняют трансплантацию костного мозга.

Профилактика и лечение остеодеструкции (остеопороз) предусматривают прием биофосфонатов: алендронат (фосамакс, осталон; остемакс). Ибандровая кислота (бонвива) в 10 раз активнее.

При гипервискозном синдроме (при повышении общего белка более 120-130 г/л) вплоть до развития парапротеинемической комы назначают плазмаферез.