Основные способы проведения, оказания искусственного дыхания

Можно выделить три базовых варианта искусственного дыхания:

• Контролируемое искусственное дыхание
• Усиливающее/поддерживающее искусственное дыхание
• Самопроизвольное дыхание.

При искусственном дыхании с контролем объема устанавливается объем дыхания, поддерживаемый затем по принципу «все или ничего». В таком случае требуемое давление возникает из совокупности растяжимости и резистентности дыхательной системы пациента.

Заданная «постоянная» подача объема (независимо от необходимого давления) создает риск баротравмы (травмы объемом).

Неоднородность сопротивления дыхательных путей может привести к тому, что участки с незначительным сопротивлением могут повреждаться в связи с быстрым наполнением и перерастяжением.

При дыхании с контролируемым объемом утечка объема не компенсируется. Минимально возможный минутный объем дыхания может достигаться за счет «быстрого поверхностного дыхания» (недостаточная вентиляция/оксигенация).

Дыхательный объем в сущности является разницей давления между нижним (PEEP) и верхним (P_insp) уровнем давления. При заболеваниях, сопровождающихся высоким дыхательным давлением (рестриктивные и/или обструктивные заболевания легких, сдавление извне и т.д.), возникает опасность гиповентиляции.

Фаза плато (=«фаза паузы» без потока) представляет собой время вдоха, когда на фоне определенного давления (P_plat) происходит максимально возможное распределение газа в легких.

При регулируемом давлением режиме BIPAP фаза плато включает только P_hoch и t_hoch. При достаточном давлении плато P_hoch и достаточном показателе t_hoch возможно адекватное распределение газа в легких. «Опасное» пиковое давление вентиляции с контролируемым объемом с неравномерным распределением давления в различных участках легкого исключено.

Усиливающие/поддерживающие режимы искусственной вентиляции

Под усиливающими/поддерживающими режимами понимаются режимы вентиляции, при которых пациент получает поддержку собственным вдохам и/или может самостоятельно дышать.

К преимуществам относятся:

• Быстрое прекращение искусственной вентиляции
• Низкая частота пневмоний
• Уменьшение продолжительности искусственной вентиляции
• Стабильность кровообращения в связи с уменьшением седации и обезболивания.

Отрицательной стороной таких методов является тот факт, что для предотвращения гиповентиляции (например, в связи с истощением, отсутствием дыхательного импульса) и связанного с ней снижения газообмена вследствие достаточной собственной активности (дыхания) пациента необходим интенсивный мониторинг. Остальные недостатки приведены в соответствующих разделах, касающихся режимов вентиляции.

Режим вспомогательной поддерживаемой вентиляции

При (S)IMV у пациента в дополнение к спонтанному дыханию сохраняется закрепленный предварительно установленный размер вдоха с контролем давления или объема.

Потребность в (S)IMV (= размер контролируемого вдоха) зависит от минутного объема. (S)IMV=IMV +ASB спонтанной фазы дыхания. Предварительно установленные вдохи синхронизируются с самостоятельным дыханием.

(S)IMV применяется, например, у пациентов с недостаточным минутным объемом дыхания или при прекращении длительного искусственного дыхания.

Синхронизация аппаратного вдоха и самостоятельного вдоха пациента осуществляется через так называемое окно ожидания, внутри которого (на аппарате Evita, к примеру, 5 с) возможен самостоятельный вдох, выполненный пациентом. В случае отсутствия самостоятельного вдоха дыхательный аппарат в конце временного окна осуществляет предварительно установленный вдох в соответствии с установленным параметрами.

К недостаткам относятся:

• Сложные установки
• Невозможность адаптации вентиляции в соответствии с индивидуальными особенностями пациента
• Недостаточное поддержание вентиляции за счет слишком низкой частоты (S)IMV
• Нет данных о возможности прекращения вентиляции в режиме (S)IMV.

Внимание: При (возможных) утечках не применять режимы вентиляции с регулируемым объемом (± автопоток), так как утечка объема не будет компенсирована (опасность гиповентиляции).

Автопоток чреват проблемами с синхронизацией, так как при этом отсутствует триггер выдоха (только так можно гарантировать поддержание объема).

Двухфазное положительное давление в дыхательных путях (BIPAP)

При вентиляции в режиме BIPAP с одной стороны, одному самостоятельному дыханию соответствуют два различных уровня давления СРАР (включая поддержание давления на нижнем уровне), а с другой стороны, возможна вентиляция (PCV) с контролем давления (рис. В-1-7).

При обоих уровнях давления в любой момент возможно спонтанное дыхание (СРАР). Если спонтанное дыхание не возникает, на основании обоих установленных уровней давления, соответствующих выбранной продолжительности, осуществляется регулируемая давлением вентиляция с помощью реле
времени. Дополнительно может быть установлена «скорость подъема».

Преимущества самостоятельного дыхания при вентиляции в режиме BIPAP:

• Улучшение оксигенации
• Уменьшение внутрилегочных шунтов «справа-налево»
• Уменьшение вентиляции мертвого пространства
• Улучшение гемодинамики
• Хорошая переносимость пациентами
• Меньше седации
• Незначительная атрофия дыхательной мускулатуры
• Быстрое прекращение искусственной вентиляции.

Режим вентиляции BIPAP является методом выбора при рестриктивных нарушениях вентиляции. Он представляет собой универсальный режим на весь период искусственной вентиляции, при котором возможно прогрессирующее участие пациента, таким образом, переход от искусственного к самостоятельному дыханию отсутствует.

Способы самостоятельного дыхания

У интубированных и находящихся на искусственной вентиляции пациентов можно обнаружить, что в сравнении с самостоятельным дыханием дорзальные участки легких хуже снабжаются воздухом. Сложность заключается в том, что задние участки легкого у пациента, лежащего на спине, кровоснабжаются лучше. Для выравнивания этого несоответствия (похоже на физиологический шунт или альвеолярное мертвое пространство) необходимо как можно раньше переходить на спонтанное дыхание или вспомогательную ИВЛ.

Для обеспечения самостоятельного дыхания с последующим активным дыхательным усилием (но с недостаточной силой вдоха) часто необходимо обеспечить поддерживающее давление вдоха.

Поддержание давления (режим вспомогательной вентиляции при поддерживающем давлении (PS), вспомогательное спонтанное дыхание (ASB))

При поддержании давления/ASB искусственная вентиляция управляется сигналами, поступающими от пациента. Для уменьшения работы дыхательных мышц проводится поддержание вдоха определенным предварительно установленным давлением. Данный метод может сочетаться с PEEP.

Внимание: При поддерживающем давлении более 14 мбар работа дыхательных мышц практически полностью замещается дыхательным аппаратом.

Установки:

• PEEP
• P_insp ИЛИ ДР
• В некоторых случаях отсрочка/подъем
• Чувствительность триггера
• Частота дыхания или параметры дыхательного цикла, чтобы предотвратить быстрое поверхностное дыхание.

Пропорциональное поддержание давления (PPS)

PPS представляет собой дальнейшее развитие метода ASB поддержанием давления, соответствующего дыхательной потребности. Необходимое поддерживающее давление измеряется в зависимости от
усилия на вдохе (P_mus) и определяется на основании параметров сопротивления и эластичности.

При применении метода PPS возникает опасность гиперкомпенсации, поэтому для определения целесообразных установок необходимо определить приблизительные значения сопротивления и растяжимости.

PPS представляет собой метод самостоятельного дыхания и требует достаточного дыхательного импульса со стороны пациента, так как не существует «минимальной поддержки» как при методе ASB (внимание: гиповентиляция). У «нестабильных» пациентов необходима установка строгих границ включения аварийной сигнализации в случае вентиляции в состоянии апноэ.

Постоянное положительное давление в дыхательных путях

CPAP представляет собой чистое самостоятельное дыхание с PEEP, с помощью которого вследствие улучшения вентиляции достигается уменьшение шунтирования «справа налево».

Метод СРАР не должен применяться у интубированных пациентов, так как дыхательная работа будет выполняться только силами пациента, которые быстро истощатся (дополнительная работа вследствие дыхания через трубку составит около 7-8 мбар). В некоторых случаях на аппарате Evita возможна автоматическая) компенсация дополнительной нагрузки, вызванной наличием трубки AT

В качестве дополнительной возможно ста имеется «demand СРАР» ( необходимый CPAP при котором вентиль вдоха открывается по сигналу, поступающему от пациента. Порог срабатывания триггера должен быть установлен заранее (от -0,5 до -1,0 мбар).

К другим вариантам относятся высокоскоростной или проточный СРАР метод и СРАР с потоковым триггером.

Особые формы искусственной вентиляции

Неинвазивная вентиляция

В течение последних 20 лет при определенных заболеваниях стала широко применяться неинвазивная вентиляция (NIV= non-invasive ventilation).

Вентиляция осуществляется через максимально плотно закрепленную назальную или лицевую маску.

Теоретически, любой режим вентиляции может осуществляться неинвазивно. Тем не менее, реализация метода в большей степени зависит от активного участия пациента. Непосредственно у неврологических пациентов могут возникнуть проблемы при проведении NIV вследствие ограниченного понимания, недостаточной способности к общению, снижения внимания и нарушений глотания и кашлевого рефлекса.

К преимуществам NIV относятся:

• Седация не требуется или минимальна
• Вентиляция «по мере надобности» (например, вентиляция на дому)
• Сохранение способности к общению
• Возможность перорального питания
• Лучшая мобилизация
• Предотвращение пролежней трахеи
• Меньшая продолжительность вентиляции и снижение частоты нозокомиальных пневмоний (в сравнении с инвазивной вентиляцией)
• Отсутствие нарушения мукоцилиарного клиренса (возможность лучшего откашливания).

Недостатки/сложности NIV:

• Отсутствие защиты от аспирации
• Невозможность нефизиологических типов вентиляции (агрессивных режимов вентиляции)
• Необходимость наличия дыхательного импульса и защитных рефлексов
• Необходимость нахождения пациента в сознании и активного взаимодействия
• Необходимость наличия плотно сидящей маски.

Внимание: При вентиляции с контролируемым объемом (= постоянным дыхательным объемом, «независимо от места поступления») при выраженной утечке объема возникает опасность недостаточной вентиляции.

Показания к NIV:

• Хроническая дыхательная недостаточность: ХОБЛ, гиповентиляция, нарушения дыхательного импульса, нейромышечные заболевания
• Острая дыхательная недостаточность:
  
  • обострение ХОБЛ
  • пневмония
  • легочная эмболия
  • стратегия возвращения к самостоятельному дыханию после длительного периода искусственной вентиляции, в первую очередь у пациентов с высоким риском нарушений экстубации (пожилые пациенты, повторные нарушения экстубации, ХОБЛ, гиперкапния и т.д.)
• Кардиогенный отек легких.

Следует начинать с применения NIV при:

• Одышке от средней до тяжелой степени
• Тахипноэ
• Усиленной дыхательной работе, подключении вспомогательной дыхательной мускулатуры
• раС02>55 мм рт.ст.
• рд02<55 мм рт.ст.

Противопоказания NIV:

• Остановка дыхания или отсутствие самостоятельного дыхания и судорожное дыхание
• Отсутствие подходящей или плотно сидящей маски
• Нарушения сознания/неспособность пациента к сотрудничеству
• Недостаточность защитных рефлексов
• Смещение дыхательных путей
• Выраженное выделение секрета дыхательных путей с необходимостью частого его отсасывания, тяжелые нарушения глотания
• Нестабильность гемодинамики (сердечная недостаточность, нарушение сердечного ритма)
• Кровотечения желудочно-кишечного тракта, непроходимость
• Полиорганная недостаточность, сепсис
• Потребность в агрессивных режимах вентиляции
• В некоторых случаях повреждения или оперативные вмешательства в области лица/черепа

Проведение NIV:

• Объяснить пациенту технику и порядок проведения процедуры
• Выбрать подходящую маску
• Вначале мягко прижать маску к лицу, при хорошей переносимости фиксировать маску, обеспечив плотную посадку
• Базовые настройки при NIV (основные параметры контроля отличаются от вспомогательной вентиляции):
  
  • установки при контролируемой вентиляции:
  • давление вдоха: на 10-12 мбар выше PEEP, постепенно повышается с шагом в 2 мбар
  • объем вдыхаемого воздуха: 5-7 мл/кг идеального веса
  • частота дыхания немного выше частоты самостоятельного дыхания (до частоты дыхания <25/мин.)
    соотношение I: Е —1:2
  • PEEP: 5-8 мбар (или в зависимости от ра02)
  • концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе: 0,4 или в зависимости от ра02
  • установки при вспомогательной/поддерживающей давление вентиляции:
  • давление вдоха: на 10-12 мбар выше PEEP, пошаговое повышение на 2 мбар;
  • PEEP: 5-8 мбар или в зависимости от ра02
  • концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе: 0,4 или в зависимости от ра02
• Установки границ срабатывания тревожного сигнала
• При необходимости провести легкую седацию
• Проконтролировать параметры вентиляции и подогнать установки искусственной вентиляции
• Оценить газы крови!

Критерии прекращения NIV и показания к интубации/инвазивной вентиляции:

• Физическое истощение пациента → гиповентиляция, тахипноэ, гипоксемия, гиперкапния
• Отсутствие положительно эффекта NIV (отсутствие изменений PO₂, PCO₂, рН)
• Нарастающее нарушение сознания и сложности взаимодействия
• Недостаточная выраженность защитных рефлексов
• Аспирация
• Не поддающиеся коррекции проблем; с маской
• Выраженная аэрофагия
• Появление противопоказаний

Вентиляция с обратным соотношением вдоха к выдоху

При IRV используется обратное соотношение вдоха к выдоху, вследствие чего на плохо вентилируемые (поврежденные) участки легкого воздействует «селективное РЕЕР». Данный вид искусственной вентиляции показан при нарушениях оксигенации.

Внимание: эта форма вентиляции должна применяться только в режиме контролируемого давления, так как иначе возникает угроза перерастяжения (в связи с «воздушной ловушкой»). Объем вдоха снижается, так как дыхательный объем согласуется с высоким внутрилегочным давлением. Вследствие повышения давления внутри грудной клетки возможно появление побочных эффектов со стороны гемодинамики с последующим ухудшением перфузии органов, включая легкие, что сопровождается ухудшением оксигенации.

Пермиссивная гиперкапния

Для «оберегания» легких (например, от баротравмы) допускается повышение уровня СО, при поддержании ртах. Данный метод вентиляции показан пациентам с ОРДС, астматическим статусом и хроническими заболеваниями легких.

В качестве осложнения следует опасаться респираторного ацидоза.