Шизофрения: что это такое, признаки, симптомы, лечение, причины, диагноз

Причина неизвестна. Большую роль отводят генетическому фактору. Симптомы чаще всего развиваются в подростковом и юношеском возрасте. Для диагностики необходимо, чтобы один или несколько эпизодов с выраженной симптоматикой продолжались более 6 мес.

Частота встречаемости шизофрении в мире составляет около 1%. Болеют примерно одинаково мужчины и женщины. Встречаемость выше среди низших слоев социально-экономических классов. Возможно начало заболевания в юношеском возрасте или уже в пожилом возрасте (когда его называют парафренией).

Что такое шизофрения

Шизофрения — заболевание с семейной предрасположенностью. Симптомы шизофрении разделяют на позитивные и негативные. К продуктивным относят бред, галлюцинации, нарушения личности и формальные расстройства мышления (расстройства ассоциативного процесса). К негативным — снижение яркости переживаемых эмоций и эмоциональных реакций, потерю мотивации. У одних пациентов преобладают позитивные симптомы, у других — негативные.

При шизофрении снижается кровоснабжение мозга и потребление глюкозы, особенно в области префронтальной коры. В патогенезе шизофрении играет роль нарушение миграции нейронов в развитии мозга. Заболевание может сопровождаться атрофией коры мозга, миндалевидного тела, гиппокампа, префронтальной коры и таламуса.

Причины шизофрении

Хотя специфическая причина неизвестна, патогенез шизофрении имеет биологическую основу, о чем говорят изменения в структуре мозга (например, увеличение желудочков головного мозга, уменьшение размера передних отделов гиппокампа и других отделов головного мозга) и изменения активности нейромедиаторов, в частности допамина и глутамата. Некоторые ученые считают, что шизофрения возникает у людей с восприимчивой нервной системой.

Нервно-психическая восприимчивость. Восприимчивость может быть результатом генетической предрасположенности, нарушений внутриутробного развития, родовой травмы, послеродовых осложнений или вирусных инфекций ЦНС. Нарушение питания матери и перенесенный грипп во время второго триместра беременности, вес при рождении резус конфликт при второй беременности, гипоксия плода повышают риск развития заболевания.

Хотя у большинства людей с шизофренией наследственность по этому заболеванию не отягощена. При наличии родственников первой линии с шизофренией риск заболевания повышается на 10%.

Внешние стрессогенные факторы. Стрессогенные факторы могут вызвать появление симптомов или их рецидив у восприимчивых людей. Стресс может иметь биохимическую или социальную природу (потеря работы или низкий материальный достаток, поступление в вуз, несчастная любовь, уход в армию). Однако эти стрессовые факторы не являются этиологическими. Нет никаких доказательств того, что шизофрения провоцируется плохим воспитанием.

Компенсировать действие стрессогенных факторов на развитие симптоматики можно различными способами, в т. ч. нейролептиками.

При шизофрении обнаружена атрофия шипиковых дендритов пирамидальных клеток префронтальной коры и поясной извилины. Шипиковые дендриты образуют глутаматергические синапсы. При их атрофии нарушается глутаматзависимая передача нервных импульсов. Предполагается, что глутаматергическая передача регулируется белком дисбиндином. У некоторых пациентов с шизофренией отмечаются мутации в гене этого белка. Серин относится к коагонистам глутаматных рецепторов. Генетически обусловленное повышение активности D-аминооксидазы, разрушающей серин, у пациентов с шизофренией приводит к снижению его концентрации. Симптомы шизофрении можно вызвать фармакологическим ингибированием рецепторов глутамата и уменьшить при использовании активаторов этих рецепторов. Кроме того, в пораженных участках мозга снижается синтез ГАМК и/или количество ГАМК-ергических нейронов, что уменьшает ингибирование пирамидальных клеток.

Особое патофизиологическое значение придается дофамину, который подавляет глутаматергическую передачу нервных импульсов. Избыток дофамина или его агонистов вызывает симптомы шизофрении, а ингибиторы O₂-дофаминовых рецепторов успешно используются при лечении шизофрении. С другой стороны, установлено, что в префронтальной коре уменьшается количество O₂-рецепторов, а снижение числа D₁ и D₂-рецепторов коррелирует с негативными симптомами шизофрении, например с отсутствием аффекта. Вполне возможно, что уменьшение количества дофаминовых рецепторов происходит в результате повышенного высвобождения дофамина и само по себе не имеет патогенетического значения. Секреция дофамина стимулируется нейрегулином (NRG-1). У некоторых пациентов с шизофренией имеется генетический дефект, приводящий к синтезу аномального нейрегулина.

Дофамин служит нейромедиатором в нескольких проводящих путях головного мозга:

• дофаминергических путях, направляющихся к лимбической (мезолимбической) системе;
• коре головного мозга (мезокортикальная система). Возможно, эти пути играют существенную роль в развитии шизофрении.

В тубероинфундибулярной системе дофамин контролирует секрецию гормонов гипофиза (в частности, ингибирует выброс пролактина).

Он контролирует двигательную активность в нигростриарной системе.

Секреция и действие дофамина увеличиваются под влиянием некоторых веществ, которые способствуют развитию шизофрении. Таким образом, лечение болезни Паркинсона дофаминергическими препаратами может привести к симптомам шизофрении, что препятствует успешному лечению болезни Паркинсона.

L-ДОФА повышает образование и секрецию дофамина.

Ингибиторы МАО тормозят распад дофамина и тем самым увеличивают его выделение в синаптическую щель.

Кокаин также стимулирует высвобождение дофамина в синаптическую щель.

Амфетамин ингибирует захват дофамина пресинаптическими нервными окончаниями и повышает концентрацию этого нейромедиатора в синаптической щели.

Антидофаминергические препараты, наоборот, уменьшают проявления шизофрении: Некоторые вещества (например, фенотиазины, галоперидол) вытесняют дофамин из комплекса с рецептором, оказывая антидофаминергическое действие.

Блокирование дофаминовых рецепторов в нейронах полосатого тела при длительном приеме антагонистов у пациентов с шизофренией вызывает позднюю дискинезию. Это побочное действие препятствует эффективному лечению шизофрении.

Вполне возможно, что в развитии симптомов шизофрении участвует серотонин. Избыточная концентрация серотонина вызывает галлюцинации; многие антипсихотические препараты блокируют 5-НТ_2A-рецепторы.

Симптомы и признаки шизофрении

Шизофрения - это хроническое заболевание, прогрессирование которого протекаете несколько этапов. Продолжительность и характер этапов может значительно отличаться у разных больных.

Этапы развития заболевания. В преморбидной фазе у пациентов могут не проявляться никакие симптомы либо возможно легкое нарушение социальной адаптации, умеренная когнитивная дезорганизация, снижение способности испытывать удовольствие (ангедония) и коммуникативные проблемы. Эти проявления могут носить стертый характер. В этом случае они выявляются лишь при ретроспективном анализе. Либо они могут быть более выраженными и проявляться в виде нарушений социальной, образовательной и профессиональной активности.

Во время продромального этапа могут проявиться субклинические симптомы.

На промежуточном этапе симптоматика может быть эпизодической или персистирующей. В этом случае функциональный дефицит постепенно нарастает.

Во время позднего этапа заболевание отличается сформированной моделью поведения, все функции организма стабилизируются (иногда с положительной динамикой).

Категории симптомов. Симптомы подразделяют на следующие группы:

• Положительная: избыток или искажение нормальных функций организма.
• Негативная: снижение или утрата нормальных функций.
• Дезорганизованная: скачкообразность мышления и причудливое поведение.
• Когнитивная: снижение способности воспринимать и анализировать задачи, а также решать их.

У больного могут присутствовать одна или две категории.

Положительные симптомы подразделяются на бредовые состояния и галлюцинации. При бреде отношения больной уверен в том, что книги, газеты, песни рассказывают о нем. При бреде отстраненности мышления или вставочного мышления пациенты считают, что окружающие могут читать их мысли, они передаются другим или что их собственные мысли и импульсы навязываются со стороны. Больные могут услышать голоса, которые комментируют их поведение, беседуют друг с другом, критикуют или высказывают оскорбительные комментарии в адрес больного.

К негативным (дефицитарным) симптомам относят аффективную тупость, алогию, ангедонию и аутизм. При аффективной тупости лицо больного напоминает маску. Зрительный контакт затруднен, эмоциональная выразительность практически отсутствует. Ангедония может проявляться отсутствием интереса к любому виду деятельности и усилением беспорядочной, суетливой активности. Аутизм проявляется отсутствием интереса к взаимоотношениям с окружающими, замкнутостью. Негативные симптомы часто снижают мотивацию больного и чувство необходимости достижения цели.

Дезорганизованные симптомы можно рассматривать как позитивную симптоматику, они включают в себя расстройство мышления и причудливое поведение. Мышление у больного дезорганизовано, отличается бессвязной, бесцельной речью, он быстро переходит от одной темы к другой. Речь может варьировать от легкой дезорганизованное до полной непоследовательности и невразумительности. Причудливое поведение может проявляться ребячеством, ажитацией, отсутствием соблюдения гигиены, неряшливым внешним видом. Кататония - это крайняя степень нарушения поведения, при котором больной может принимать вынужденную ригидную позу.

Когнитивный дефицит включает в себя снижение внимания, скорости реакции, нарушение кратковременной памяти, абстрактного мышления, способности решать задачи и осознавать социальное окружение. Мышление пациента становится ригидным. Возможно снижение способности решать проблемы, понимать других людей, учиться на собственном опыте. Симптомы шизофрении обычно ухудшают активность человека и препятствуют трудовой, социальной активности, а также способности к самообслуживанию. В результате больной теряет работу и изолируется от общества. Основное проявление - это когнитивные нарушения.

Подтипы. На сегодняшний день описано пять подтипов шизофрении:

• Параноидальный тип характеризуется бредовыми состояниями или слуховыми галлюцинациями, с сохранением когнитивных функций и аффекта.
• Дезорганизованный тип характеризуется дезорганизованной речью, дезадаптированным поведением и скудным или неадекватным аффектом.
• Кататонический тип характеризуется соматическими симптомами, включая снижение или усиление двигательной активности и принятием причудливых поз.
• Резидуальный тип характеризуется сменой периодов обострения длительными состояниями с легкой негативной симптоматикой.
• Недифференцированный тип характеризуется комбинацией симптомов других подтипов шизофрении.

У больных с дефицитарным типом преобладает негативная симптоматика со стертым проявлением других симптомов (депрессия, тревожность, побочное действие лекарств). У больных с недифицитарным типом могут присутствовать бредовые состояния, галлюцинации и расстройства мышления. При этом типе негативная симптоматика встречается относительно редко.

Суицид. Около 10% пациентов шизофренией склонны к суициду. Суицид - это основная причина смертности больных шизофренией, которая частично объясняет уменьшение продолжительности их жизни на 10 лет. Больные с параноидальным подтипом,с поздним началом и нормальным преморбидным течением (т. е. именно тот вариант шизофрении, который отличается наилучшим прогнозом для реабилитации) также входят в группу повышенного риска суицида. Такие пациенты сохраняют способность к переживанию и страданию. Поэтому они более склонны к отчаянным действиям, основанным на осознании своего расстройства (см. «Суицидальное поведение»).

Насилие. Шизофрения считается относительным фактором риска развития насильственного поведения. Угрожающее поведение и кратковременные вспышки агрессии встречаются гораздо чаще, чем действительно опасное поведение. К насильственному поведению более склонны те больные, которые злоупотребляют психоактивными веществами, с бредовыми идеями или императивными галлюцинациями и те, кто не принимают назначенные им лекарства. Крайне редко больные с серьезной депрессией, аутизмом или паранойей нападают или убивают того, кого они воспринимают в качестве единственного источника их заболевания.

Диагностика шизофрении

• Сочетание данных анамнеза и клинической картины.

Специфического анализа для выявления шизофрении не существует. Большое значение имеет информация, полученная от третьих лиц: членов семьи, друзей, учителей и коллег. В соответствии с Диагностико-статистическим руководством по психическим расстройствам, постановка диагноза требует наличия двух следующих условий:

• более двух специфических симптомов (бредовые состояния, галлюцинации, дезорганизованная речь, дезадаптированное поведение, негативные симптомы) в течение одного месяца;
• продромальное состояние или ослабление признаков заболевания с нарушением социальной, профессиональной активности или способностью к самообслуживанию в течение шести месяцев, который включает в себя один месяц проявления активной симптоматики.

Следует исключить психоз, обусловленный другими расстройствами или злоупотреблением психоактивными веществами. Для этого необходимо провести лабораторные анализы и использовать методы инструментального обследования нервной системы. Хотя у некоторых пациентов с шизофренией встречаются структурные аномалии головного мозга, эти нарушения недостаточно специфичны для диагностики.

Прогноз шизофрении

В течение первых пяти лет после начала проявления симптоматики активность человека нарушается, социальные и трудовые навыки снижаются, прогрессирует нарушение самообслуживания. Негативные симптомы могут усугубляться, а когнитивная функция - снижаться. Далее степень нарушения активности больного выходит на т. н. "плато". Некоторые данные позволяют предположить снижение степени тяжести заболевания в более зрелом возрасте, особенно среди женщин. У пациентов с тяжелой негативной симптоматикой и когнитивными нарушениями могут развиться спонтанные двигательные нарушения, даже если не назначаются нейролептики.

Прогноз зависит от подтипа заболевания. У больных с параноидальной шизофренией симптоматика менее выражена, они более восприимчивы к лечению. У больных с дефицитарным типом шизофрении нарушения более выражены, прогноз менее обнадеживающий. Эта форма хуже поддается лечению.

Шизофрения может сопровождаться другими психическими расстройствами. При комбинации с выраженной обсессивно-компульсивной симптоматикой (см. «Тревожные расстройства»; Симптомы и признаки) прогноз крайне неблагоприятен. При сочетании с пограничной психопатией (см. «Расстройства личности»; «Пограничная психопатия», пограничное нарушение отличается нестабильностью настроения, поведения) прогноз несколько лучше. Примерно 80% больных шизофренией минимум один раз в жизни переживают эпизод глубокой депрессии.

В течение первого года после постановки диагноза прогноз в большой степени зависит от степени соблюдения назначенного режима приема психотропных препаратов. Примерно у трети больных удается добиться заметного и долгосрочного улучшения. У трети больных состояние несколько улучшается, но сохраняется рецидивирующее течение, а треть больных всерьез и надолго выбывают из обычной жизни. Только около 15% всех больных возвращаются к изначальному состоянию, в котором они пребывали до заболевания.

Следующие факторы связаны с благоприятным прогнозом:

• Хорошее состояние до начала заболевания.
• Позднее и/или внезапное начало заболевания.
• Наличие у родственников аффективных расстройств, кроме шизофрении.
• Минимальные когнитивные нарушения.
• Слабовыраженные негативные симптомы.
• Параноидальный или недефицитный тип.

Следующие факторы связаны с неблагоприятным прогнозом:

• Начало заболевания в молодом возрасте. « Плохое состояние до начала заболевания.
• Отягощенная наследственность по шизофрении.
• Дезорганизованный или дефицитный тип с множеством негативных симптомов.

Злоупотребление веществами - это серьезная проблема почти у 50% пациентов с шизофренией. Клинический опыт говорит о том, что использование марихуаны и других галлюциногенов крайне вредно для пациентов с шизофренией. Злоупотребление веществами - один из самых серьезных факторов неблагоприятного прогноза, который может приводить к нарушению режима терапии, развитию рецидивов, повторным госпитализациям, снижению активности больного и нарушения его социальной адаптации.

Лечение шизофрении

• Антипсихотические препараты,
• Реабилитация, включая групповые занятия,
• Психотерапия.

Время между появлением психотических симптомов и началом первого курса лечения коррелирует со скоростью наступления ответной реакции на лечение, качество ответа и тяжести негативных симптомов. Чем раньше начато лечение, тем быстрее наступает ответная реакция и улучшается исход заболевания. Без продолжительного курса нейролептиков после первого эпизода у 70-80% пациентов наступает рецидив в течение 12 мес. Длительный курс нейролептиков может снизить частоту рецидива в течение первого года на 30%.

Цель лечения состоит в снижении тяжести психотической симптоматики, профилактике рецидивов и предупреждения ухудшения общего состояния больного. Терапия строится на применении нейролептиков, проведении групповых реабилитационных мероприятий и психотерапии. Так как шизофрения - это продолжительное, рецидивирующее заболевание, очень важно научить больных самостоятельно справляться со своим недугом.

Препараты подразделяют на традиционные нейролептики и нейролептики второго поколения. Основное их отличие состоит в активности в отношении определенных рецепторов нейромедиаторов. Применение АНЛ повышает эффективность лечения (хотя последние исследования ставят под сомнение это преимущество АНЛ как класса препаратов) и снижает вероятность развития непроизвольных движений и различных побочных действий. Тем не менее на фоне применения АНЛ риск развития метаболического синдрома (избыточное образование жировой ткани, резистентность к инсулину, дислипидемия и гипертония) выше, чем на фоне традиционных нейролептиков.

Традиционные нейролептики. Эти препараты (табл. 213-1) реализуют свое действие за счет блокады допамин-2 рецепторов (допамин-2 блокаторы).Традиционные нейролептики разделяют на три группы в зависимости от их активности: сильные, средние, слабые. Сильные нейролептики отличаются более высоким аффинитетом к рецепторам допамина и более слабым аффинитетом к α-адренергическим и мускариновым рецепторам. Слабые нейролептики, которые используют достаточно редко, обладают менее выраженным аффинитетом к рецепторам допамина. Препараты представлены в разных формах: таблетки, растворы, парентеральные растворы короткого и продолжительного действия.

Два традиционных нейролептика (и один АНЛ) выпускаются в парентеральной форме для в/м введения для создания депо препарата (табл. 213-2). Эти препараты используют для обеспечения соблюдения назначенного режима лечения. Они полезны в тех случаях, когда больные не в состоянии принимать таблетки по причине дезорганизации, индифферентности или отрицания болезни.

Традиционные нейролептики обладают рядом побочных действий: седация, когнитивное притупление, дистония и мышечная ригидность, тремор, повышение концентрации пролактина и увеличение веса тела. Акатизия (двигательное беспокойство) доставляет особенно много неприятностей и может стать одной из причин, по которой больные пропускают прием препарата. Эти препараты также могут вызывать позднюю дискинезию - принудительные движения, которые чаще всего проявляются вытягиванием губ, языка, извиванием рук и ног. Частота встречаемости поздней дискинезии на фоне традиционных нейролептиков составляет около 5% в год. Примерно в 2% поздняя дискинезия приводит к серьезным двигательным нарушениям. У некоторых больных поздняя дискинезия сохраняется даже после отмены препарата. Учитывая риски, всех больных, получающих продолжительный поддерживающий курс лечения, следует наблюдать как минимум каждые 6 мес. Рекомендуется использовать специально разработанные диагностические средства, например Шкалу оценки принудительных движений. 3локачественный нейролептический синдром, редкое, но потенциально смертельное побочное действие, характеризуется ригидностью, повышением температуры тела, расстройством вегетативной нервной системы, повышением уровня креатинин киназы.

Около 30% больных шизофренией не реагируют на традиционные нейролептики. У этих больных может наблюдаться ответная реакция на клозапин (АНЛ).

Нейролептики второго поколения. АНЛ блокируют допаминовые рецепторы более специфически, чем традиционные нейролептики, снижая вероятность развития экстрапирамидальных (двигательных) побочных действий. Изначально считалось, что более высокий аффинитет к серотонинергическим рецепторам обусловливает эффективность АНЛ. Однако последние исследования говорят, что эффективность и профиль побочных действий не зависят от этого фактора.

Кроме прочего, АНЛ оказывают следующие эффекты:

• усиливают проявления позитивных симптомов,
• в большей степени, по сравнению с традиционными нейролептиками, уменьшают проявления негативных симптомов (хотя этот вопрос еще обсуждается),
• в меньшей степени вызывают когнитивное притупление,
• реже вызывают экстрапирамидальные (двигательные) побочные действия,
• уменьшают риск развития поздней дискинезии,
• очень незначительно, если вообще повышают уровень пролактина (кроме рисперидона, который повышает уровень пролактина так же, как и традиционные нейролептики).

Клозапин - первый и единственный представитель группы АНЛ, который доказал свою эффективность у 50% пациентов с резистентностью к традиционным нейролептикам. Клозапин может провоцировать развитие судорог в зависимости от дозы.

Наиболее грозное побочное действие - агранулоцитоз, который развивается у 1% пациентов. Следовательно, необходим контроль количества лейкоцитов. Как правило, клозапин используют в качестве резерва при неадекватной реакции на другие препараты.

Новые АНЛ обладают некоторыми преимуществами перед клозапином без риска развития агранулоцитоза и более предпочтительны по сравнению с традиционными нейролептиками для лечения острых эпизодов и профилактики рецидивов. Тем не менее, как показало недавнее крупное продолжительное контролируемое клиническое исследование, степень купирования симптомов на фоне любого из четырех АНЛ (оланзапин, рисперидон, кветиапин, зипразидон) была не выше, чем на фоне перфеназина (традиционного антипсихотического препарата). Исследование с последующим наблюдением (в ходе которого больные, досрочно прекратившие участие в исследовании, рандомизировали в одну из трех групп АНЛ или в группу клозапина) показало явное преимущество клозапина перед другими АНЛ. Таким образом, клозапин можно считать единственным эффективным препаратом для лечения больных с резистентностью к традиционным антипсихотикам или другим АНЛ. Тем не менее клозапин все еще широко не используется, вероятно, по причине недостаточно хорошей переносимости и необходимости постоянного мониторинга клеточного состава крови.

Новые АНЛ практически не отличаются от старых по эффективности, но обладают другими побочными действиями. Поэтому выбор препарата строится на индивидуальном ответе и других характеристиках каждого препарата. Например, оланзапин, который сравнительно часто оказывает седативное действие, можно назначать больным с выраженной ажитацией или инсомнией. Препараты с менее выраженным седативным действием лучше назначать больным перед сном. Для оценки эффективности, как правило, требуется 4-8 нед. После стабилизации острых симптомов начинается поддерживающее лечение. Для этого обычно используют тот же препарат, но в меньшей дозе. Рисперидон - это единственный представитель группы АНЛ, который выпускается в парентеральной форме с пролонгированным действием.

Основные побочные действия АНЛ - увеличение веса тела, гиперлипидемия. Таким образом, перед началом курса АНЛ всех больных необходимо проверить на наличие факторов риска, включая предрасположенность к развитию диабета, определить вес тела, окружность талии, измерить АД, липидный профиль. При высокой вероятности развития метаболического синдрома лучше применять зипразидон или арипиразол. Пациенту и членам семьи следует рассказать о первых признаках диабета: полиурия, полидипсия, потеря веса, диабетический кетоацидоз. Кроме того, всех больных, начинающих прием АНЛ, необходимо проконсультировать по режиму питания и физической активности.

Реабилитация и групповые занятия. Трудоустройство пациентов на соответствующие виды работ под присмотром психолога может быть особенно ценным.

Вспомогательные программы позволяют многим больным с шизофренией успешно интегрироваться в современное общество. Специальные программы обеспечивают индивидуальный уровень контроля за такими пациентами: от круглосуточного наблюдения до периодических посещений на дому. Подобные программы помогают обеспечить самостоятельную жизнь пациенту, соблюдая при этом достаточную осторожность, чтобы свести к минимуму вероятность рецидива и госпитализации.

При развитии серьезного рецидива может потребоваться госпитализация. Несмотря на реабилитационные мероприятия и групповые занятия, лишь относительно небольшое количество пациентов (особенно пациенты с тяжелым когнитивным дефицитом и слабой реакцией на медикаментозное лечение) нуждается в продолжительном поддерживающем лечении.

Психотерапия. Цель психотерапии состоит в развитии коммуникативных паттернов между пациентами, членами семьи и врачом, чтобы пациенты смогли понимать и управлять своим болезненным состоянием, вовремя принимать препараты. Хотя индивидуальная психотерапия в комбинации с медикаментозной терапией достаточно распространены, единых методических рекомендаций не существует. Наиболее эффективной представляется такая психотерапия, которая начинается с рассмотрения основных социальных потребностей пациента, обеспечивает поддержку и обучает больного природе своей болезни, способствует развитию адаптивных реакций и базируется на эмпатии и понимании сути шизофрении. Многим пациентам необходима психологическая поддержка, чтобы им было легче адаптироваться к новой жизни при шизофрении.

Если больной проживает в семье, то семейные групповые занятия весьма эффективно помогают снизить риск развития рецидива.