Лечение больных с психическими расстройствами

Жалобы могут развиваться как впервые, так и проявляться в виде отдаленных последствий психических нарушений. Они могут быть обусловлены как опосредованно, так и непосредственно физическим состоянием больного. Методика оценки тяжести состояния зависит от того, подлежат ли эти проявления ургентному или плановому лечению. В первом случае для решения вопроса о дальнейшей тактике врачу необходимо сконцентрироваться на недавнем анамнезе, последних симптомах и поведении больного. Если речь идет о плановом лечении, то необходимо расширить диагностические мероприятия.

Стандартная психиатрическая оценка

Оценка включает в себя общий медицинский и психиатрический анамнез, а также оценку психического состояния.

Анамнез

Врач должен определить способность пациента предоставить данные анамнеза, т.е. насколько полно и адекватно больной отвечает на поставленные вопросы. В противном случае данные анамнеза следует собрать у родственников или опекунов. Даже при сохранной коммуникативности больного близкие родственники, члены семьи, друзья или коллеги могут поделиться с врачом важной информацией, которая ускользнула от внимания самого больного. Получение информации, которая не была затребована врачом, не нарушает конфиденциальности больного. Необходимо принимать во внимание данные предыдущих психиатрических оценок, оценить проводимое лечение и степень соблюдения пациентом назначенного режима.

Проведение опроса «на скорую руку», без вдумчивой структуры разговора с больным часто делает невозможным получение адекватной информации о том или ином состоянии. При сборе анамнеза рекомендуется использовать открытые вопросы, чтобы дать возможность пациенту описать ситуацию самостоятельно своими словами. Такая методика экономит время врача, дает возможность пациенту описать сопутствующие моменты и позволяет оценить эмоциональное состояние больного.

В результате опроса необходимо определиться с показаниями к проведению психиатрической оценки (нежелательные или неприятные мысли, опасное поведение). После этого врачу нужно получить более широкое представление о личности пациента путем анализа ключевых событий в жизни - на данный момент и произошедшие ранее - и оценке того, как пациент пережил эти события. Также необходимо собрать психиатрический, медицинский, социальный анамнез и анамнез жизни.

Личностный профиль отражает различные индивидуальные черты, которые могут носить как адаптивный (психическая устойчивость, совестливость), так и дезадаптивный (эгоистичность, зависимость, плохая переносимость фрустраций) характер, а также может проявлять различные механизмы психологической адаптации. Опрос может выявить как обсессивные состояния (нежелательные и тревожные мысли или импульсы), так и компульсивные состояния (побуждение выполнять иррациональные или бессмысленные действия) и бредовые состояния (стойкие ложные убеждения). Также существует возможность определить характер наблюдаемого нарушения: соматические симптомы (головная боль, боль в животе), психические расстройства (фобии, депрессия) или социопатия (отстраненность, непослушание). У больного следует выяснить его отношение к планируемому психиатрическому лечению, включая медикаментозное лечение и психотерапию, и учесть эту информацию при составлении плана лечения.

Врач должен определить насколько физическое состояние больного или проводимое лечение провоцирует развитие нарушения или ухудшает психическое состояние (см. «Подход к лечению больных с психотической симптоматикой; клиническая оценка пациентов»). Кроме прямого действия (развитие симптоматики, включая психические нарушения), многие физические состояния могут вызывать стресс, включая механизмы психологической адаптации. В большинстве случаев у больных с тяжелыми соматическими состояниями развиваются различные расстройства адаптации, на фоне которых может произойти дестабилизация фоновых психических расстройств.

Внимательное наблюдение за больным во время осмотра может помочь врачу получить дополнительную информацию о психических или соматических нарушениях. Язык тела, жесты могут рассказать о больном больше, чем он сам о себе. Например, проявляет ли пациент беспокойство (ерзает на месте или ходит из стороны в сторону), несмотря на то что отрицает тревожное состояние? Кажется ли пациент опечаленным, несмотря на то что он отрицает депрессию? Также важную информацию можно почерпнуть из внешнего вида больного. Например, опрятность и ухоженный вид. Наблюдается ли тремор или нарушение мимики?

Изучение психического состояния

Изучение психического состояния состоит в наблюдении и опросе человека с целью оценки психических функций, в т.ч. речи, эмоционального статуса, мышления, восприятия и когнитивных функций. Существуют различные стандартизированные опросники для оценки различных психических состояний, включая опросники по оценке ориентации и памяти. Тем не менее опросники нельзя рассматривать в качестве замены более широкому и подробному исследованию психического состояния (см. гл. «Тактика ведения больных с неврологической симптоматикой; Изучение психического состояния»).

По внешнему виду можно сделать определенные выводы о состоянии пациента. Внешний вид больного может говорить о способности к самообслуживанию (если человек выглядит истощенным, взъерошенным, или одет не по погоде, или от него исходит неприятный запах), о его нежелании или неспособности соответствовать социальным нормам (если больной одет в грязные одежды, лохмотья), о его пристрастии к алкоголю или наркотикам и о склонности к членовредительству (если от больного исходит запах алкоголя, по ходу вен определяются т.н. «дорожки», или на коже видны рубцы).

Речь оценивается по таким параметрам, как спонтанность, грамотность, скорость и громкость. Больные с депрессией обычно говорят медленно и тихо, а больные с маниакальными расстройствами напротив, говорят быстро и громко. Такие нарушения, как дизартрия и афазия, могут указывать на некоторые изменения психического состояния вследствие перенесенной травмы головы, инсульта, опухоли головного мозга или рассеянного склероза.

Эмоциональное состояние можно оценить, попросив пациента описать свои чувства. При этом следует обращать внимание на интонацию, позу, жестикуляцию и выражение лица. Необходимо оценить настроение (самооценка эмоционального состояния) и аффект (врачебная оценка эмоционального состояния).

Мышление и восприятие оцениваются не только по тому, что говорит больной, но и по тому, как он говорит. Расстройства мышления могут принимать форму бредовых состояний (ложные, устойчивые убеждения), идей отношения (убежденность в том, что ежедневные события имеют особое значение и напрямую имеют отношение к больному) или обсессивных состояний. Врач может оценить степень взаимосвязи и целенаправленности идей и степень логичности перехода от одной мысли к другой. Больные с психотическими или маниакальными состояниями отличаются сумбурным мышлением или скачкообразностью потока мыслей, идей.

Когнитивные функции включают в себя уровень сметливости; внимание или концентрацию; ориентированность в пространстве и времени; память; абстрактные рассуждения; самооценку и критичность суждений. Нарушения когнитивных функций чаще всего встречаются на фоне делирия, или деменции, или при злоупотреблении запрещенными веществами либо при отстраненных состояниях, а также могут сопровождать депрессивные состояния.

Медицинская оценка больных с психическими нарушениями

Медицинская оценка больных с психическими нарушениями направлена на выявление следующих факторов:

• соматические нарушения, мимикрирующие психические расстройства;
• соматические нарушения, сопровождающие психические расстройства.

Различные соматические нарушения могут вызывать симптомы, похожие на специфические психические расстройства.

Некоторые соматические нарушения не вызывают непосредственно развитие психических нарушений, но могут влиять на настроение и тонус организма.

На психическое состояние могут также влиять следующие препараты, обладающие психотропным действием:

• нейротропные препараты (противосудорожные препараты, антидепрессанты, нейролептики, седативные/снотворные средства, стимуляторы);
• антихолинэргические препараты (антигистаминные средства);
• кортикостероиды.

Кроме этих групп, многие другие препараты, которые обычно не рассматриваются в качестве возможных причин психотических нарушений, способны вызывать такие расстройства (антибиотики, антигипертензивные средства). Вещества, вызывающие привыкание, например алкоголь, амфетамины, кокаин, галлюциногены и фенилциклидин (диссоциативный анестетик), особенно при передозировке, также часто провоцируют развитие психической симптоматики. Кроме соматических нарушений резкая отмена алкоголя, барбитуратов или бензодиазепинов может вызывать и психические расстройства (тревожность).

Кроме того, у больных с психическими расстройствами могут развиваться соматические нарушения (менингит, диабетический кетоацидоз), которые способны провоцировать развитие новых или обострение хронической психопатологической симптоматики. Таким образом, врачу не следует предполагать, что все болезненные симптомы, наблюдаемые у пациента, обусловлены только этим расстройством. Врачу следует активно выяснять вопрос о возможных соматических причинах развития психических нарушений, особенно у пациентов, которые не в состоянии самостоятельно адекватно описать свое физическое здоровье из-за психоза или слабоумия.

У пациентов, обращающихся за психиатрической помощью, зачастую уделяется мало внимания соматическим расстройствам (в т.ч. злоупотребление психоактивными веществами, диабет и гипотиреоз), которые не являются непосредственной причиной их психического состояния, но требуют соответствующей оценки и лечения.

Оценка

Пациентам со следующими состояниями требуется проведение медицинской оценки со сбором общего анамнеза, с полным физикальным обследованием, а также инструментальными методами обследования головного мозга и лабораторными анализами:

• Впервые возникшие психопатологические симптомы.
• Качественно разные или атипичные симптомы (например, у пациента с длительно текущим, стабильным психическим расстройством).
• Психические нарушения, не типичные для данного возраста.

Цель состоит не в том, чтобы выставить некий психиатрический диагноз, а в том, чтобы диагностировать основные и сопутствующие соматические расстройства.

Анамнез. Анамнез текущего заболевания должен отражать природу симптомов и начало их развития. В частности, было ли начало внезапным или постепенным, существует ли связь между развитием симптомов и возможными провоцирующими факторами (например, травмой, началом или отменой приема препарата или вредного вещества). Врач должен выяснить, испытывал ли пациент подобные симптомы в прошлом, независимо от того, был ли выставлен психический диагноз и было ли назначено лечение, и если да, то необходимо выяснить, перестал ли пациент принимать назначенные препараты.

Физикальное обследование позволяет выявить симптомы, которые могут являться причиной наблюдаемого состояния:

• рвота и/или диарея: дегидратация, нарушение электролитного баланса;
• сердцебиение: гипертиреоидизм, медикаментозный эффект, включая синдром отмены;
• полиурия и полидипсия: сахарный диабет;
• Тремор: болезнь Паркинсона, синдром отмены;
• трудности при ходьбе и затруднения речи: рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, инсульт;
• головная боль: инфекционное поражение ЦНС, мигрень, кровотечение, образование
• повышенная температура, кашель и дизурия: системная инфекция;
• Парестезии и слабость: витаминная недостаточность, инсульт, демиелинизирующее заболевание.

Анамнез жизни помогает выявить хронические соматические нарушения, которые могут быть причиной развития психической картины. Необходимо выяснить, какие препараты принимает больной (как рецептурные, так и безрецептурного отпуска), злоупотребляет ли алкоголем и принимает ли запрещенные вещества (количество и продолжительность). Необходимо оценить наследственный анамнез по соматическим нарушениям, в частности по наличию у родственников заболеваний щитовидной железы, рассеянного склероза и т. д. Учитываются факторы риска развития инфекционных заболеваний (незащищенный секс, выполнение инъекций в асептических условиях, нестерильными иглами, госпитализация и т. д.).

Физикальное обследование. Оцениваются жизненно важные функции, в частности температура тела, частота дыхания и сердечных сокращений. Оценивается психическое состояние, при этом особое внимание уделяется случаям спутанности сознания или рассеянности внимания. Во время физикального обследования особое внимание следует уделять признакам инфекционных заболеваний (менингизм, застойные явления в легких, болезненность в поясничной области), неврологическим симптомам (включая исследование походки), а также осмотру глазного дна, что может говорить о повышении внутричерепного давления. Необходимо оценить признаки заболеваний печени (желтуха, асцит, сосудистые звездочки). Следует внимательно осмотреть кожные покровы на предмет возможных повреждений (включая возможность членовредительства), кровоподтеков и т. д.

Интерпретация полученных результатов. Спутанность сознания и ослабление внимания (сниженная способность осознавать происходящее - см. «Делирий и деменция; Делирий»), особенно при резком, внезапном начале и/или перемежающемся течении, что говорит о наличии определенных соматических нарушений. Тем не менее прямая зависимость весьма условна. К другим факторам, указывающим на соматическую природу состояния, можно отнести следующие:

• отклонения жизненно важных функций (температура тела, частота дыхания и сердечных сокращений);
  менингеальные симптомы;
• отклонения, выявленные при неврологическом осмотре;
• нарушения походки и/или равновесия;
• невоздержанность.

Некоторые результаты могут помочь выявить специфическую этиологию наблюдаемого состояния. Расширенные зрачки (особенно в сочетании с сухой, горячей, гиперемированной кожей) говорят о приеме препаратов с анти-холинергической активностью. Напротив, суженные зрачки говорят о действии опиоидных препаратов или кровотечении в области моста головного мозга. Вертикальный нистагм говорит об интоксикации ПЦП, горизонтальный нистагм часто является следствием отравления дифенилгидантоином. Наличие в анамнезе ремитирующего течения неврологических симптомов, особенно с вовлечением различных нервов, позволяет предположить развитие рассеянного склероза. Парестезии в области кистей рук указывают на недостаточность тиамина или витамина В₁₂. У пациентов с галлюцинациями, тип галлюцинаций не имеет специфической диагностической ценности, кроме галлюцинаций в виде голосов, приказывающих больному выполнять определенные действия, что говорит о психическом расстройстве.

Симптомы, которые развились вскоре после травмы или после начала приема нового препарата, скорее всего будут обусловлены этими событиями. Злоупотребление алкоголем или наркотиками не всегда может быть причиной психической симптоматики;примерноу40-50% пациентов с психическими расстройствами отмечается злоупотребление запрещенными веществами.

Анализы и диагностические процедуры. Обычно больным назначают следующие анализы:

• пульсоксиметрия;
• определение глюкозы крови (в капиллярной крови);
• определение концентрации лекарственных препаратов в крови.

Если у больного с известным психическим расстройством наблюдается обострение типичных симптомов и он не предъявляет других жалоб, у него не наблюдаются расстройства восприятия и физикальное обследование показало нормальные результаты (жизненно важные функции, пульсоксиметрия и глюкоза крови), то в этом случае дополнительные лабораторные анализы не требуются. Большинству остальных больных может потребоваться:

• определение уровня алкоголя в крови, токсикологический анализ мочи (который можно выполнить в рамках стандартного обследования при госпитализации) и анализ на ВИЧ. Многие клиницисты также выполняют следующие анализы:
• электролиты сыворотки крови (включая Ca и Mg), азот мочевины крови и креатинин. Электролитный баланс и функциональная активность почек имеет большую диагностическую ценность и рассматриваются при решении вопроса о дальнейшем медикаментозном лечении (например, корректировка дозы нефротоксических препаратов у пациентов с почечной недостаточностью).

Прочие процедуры проводятся по необходимости при наличии показаний:

• КТ головы: больным с вновь развившимися психопатологическими симптомами или делирием, головной болью после недавно перенесенной травмы головы, или при наличии очаговой неврологической симптоматики;
• люмбальная пункция. Больным с менингеальными симптомами или с нормальными результатами КТ головы в сочетании с повышенной температурой, головной болью или делирием;
• анализы на оценку функции щитовидной железы: Больным, принимающим препараты лития с симптомами или признаками заболевания щитовидной железы, >40 лет и старше с впервые возникшими психическими симптомами;
• рентгенография органов грудной клетки, общий и бактериальный анализ мочи, OAK, С-реактивный белок и посев крови у больных с повышенной температурой тела;
• функциональные печеночные пробы: больным с симптомами или признаками заболевания печени, злоупотребляющим алкоголем или при отсутствии возможности сбора анамнеза.

В некоторых случаях могут потребоваться анализы на СКВ, сифилис, демиелинизирующие заболевания или недостаточность витамина B₁₂ (тиамина).

Поведенческие нарушения

Больные, испытывающие тяжелые изменения настроения, мыслей или поведения, либо с развившимся тяжелым, угрожающим жизни побочным эффектом после приема препаратов, нуждаются в экстренном обследовании и лечении. Такие больные зачастую в первую очередь попадают на прием к врачам первичного звена. Однако при любой возможности необходимо организовывать консультацию психиатра.

При серьезных, необычных изменениях настроения, мыслей или поведения больного в первую очередь необходимо определить, способен ли пациент:

• нанести вред самому себе;
• нанести вред окружающим;

К нанесению вреда самому себе можно отнести неспособность к самообслуживанию (что приводит к неряшливости) или суицидальное поведение. Неряшливость можно рассматривать в качестве симптома, типичного для больных с психотическими расстройствами, деменцией или злоупотреблением запрещенных веществ.

К больным, представляющим угрозу для окружающих, можно отнести тех, кто открыто проявляет насилие, кто выглядит враждебным и агрессивным (т.е. склонным к насилию), и тех, кто не проявляет агрессии к врачу и персоналу клиники, но проявляет агрессивные намерения в отношении третьих лиц (членов семьи, соседей, публичных лиц).

Причины. Агрессивные, склонные к насилию больные часто страдают психотическими расстройствами: синдром отмены, шизофрения, бредовое расстройство или острая мания. К другим причинам относятся соматические нарушения, вызывающие острый делирий и интоксикацию алкоголем или другими веществами, в частности метамфетамином, кокаином, фенилциклидином (ФЦД) и клубными наркотиками (например, МДМА [3,4-метилендиоксиметамфетамин]).

Общие принципы

Обычно лечение начинается одновременно с обследованием, особенно при диагностическом поиске возможных соматических нарушений (см. Тактика ведения больных с психической симптоматикой). Ошибочно считать, что причина ненормального поведения состоит только в психическом расстройстве или интоксикации, даже у пациентов с выставленным психиатрическим диагнозом или запахом алкоголя. Так как больные зачастую не способны или не хотят рассказывать о себе, необходимо использовать любые другие доступные средства получения информации (члены семьи, друзья, коллеги, медицинские записи).

Возбужденные и агрессивные больные подлежат иммобилизации с помощью:

• физических средств,
• медикаментов,
• и тем, и другим.

Эти меры необходимы для безопасности самих больных и окружающих. Кроме того, они позволяют провести адекватное обследование больного, оценить жизненно важные функции и забрать пробы крови на анализы. В этих случаях требуется постоянный мониторинг, зачастую связанный с привлечением опытной сиделки. Врачи должны хорошо знать юридические вопросы принудительного лечения.

В отношении больных, склонных к насилию, следует применять превентивные меры. К мерам, которые могут помочь снизить ажитацию и агрессивность, можно отнести:

• Перевод больного в спокойную обстановку (например, в изолятор).
• Устранение опасных предметов.
• Выражение симпатии больному и искренней озабоченности его жалобами.
• Отвечать больному в спокойном тоне.

Если говорить с больным прямо, отметить, что он кажется сердитым или расстроенным, напрямую спрашивая их о намерении причинить кому-то боль, это позволит завоевать доверие больного и вызвать его на откровенность.

К непродуктивным методам можно отнести следующие:

• Спор с больным по поводу истинности его страхов и жалоб.
• Высказывать угрозы в адрес больного (например, угрожать звонком в полицию).
• Говорить с больным снисходительным тоном.
• Вводить больного в заблуждение (прятать лекарства в пище, обещать не применять методы ограничения подвижности и т.д.).

Безопасность персонала и общества. При опросе агрессивно настроенных больных следует позаботиться о безопасности персонала. В большинстве больниц принято обыскивать больных с поведенческими нарушениями на предмет наличия оружия - либо ручной обыск, либо с применением металлоискателей.

Пациенты с враждебным настроением, но еще без явной склонности к насилию, обычно не нападают на сотрудников; скорее, они нападают на тех сотрудников, которые представляют угрозу для них. Двери в комнату следует держать открытыми, а сотрудникам не следует становиться между пациентом и дверью, чтобы больной не чувствовал себя в ловушке; лучше, если больной просто сбежит, чем нападет на сотрудников клиники. Сотрудникам также не следует сидеть на одном уровне с больным, т. к. это может говорить об угрозе. Сотрудники могут избежать гнева больного, если не будут реагировать на их враждебность, не будут громко спорить сердитым тоном. Если, тем не менее, у больного наблюдаются признаки нарастающего беспокойства и агрессии, то сотрудникам следует просто выйти из комнаты и позвать на помощь достаточное количество коллег для демонстрации своей силы, что иногда отпугивает пациентов. Как правило, в комнате может присутствовать 4-5 человек (предпочтительно молодые мужчины). Тем не менее не следует приносить в комнату смирительную одежду без намерения ее применения, т.к. вид смирительной рубашки может беспокоить пациентов.

Вербальные угрозы следует рассматривать всерьез. В США, в большинстве штатов, если пациент выражает намерение о нанесении вреда конкретному человеку, то врач должен предупредить потенциальную жертву и поставить в известность полицию. Некоторые требования разнятся в разных штатах. Как правило, местные законы требуют сообщать о подозрении на насилие над детьми, пожилыми людьми и членами семьи.

Способы физического ограничения подвижности

Использование средств физического ограничения подвижности является спорным. Этот метод следует рассматривать только при неэффективности других методов контроля при высоком риске причинения вреда себе или окружающим. Смирительная одежда может быть необходима для длительного контроля больного, достаточного для инъекций препаратов, сбора биологического материала и т.д. Так как смирительные одежды применяются без согласия больного, необходимо соблюдать принятые юридические и этические нормы.

Смирительные средства используются в следующих ситуациях:

• Предупреждение явной угрозы вреда больному или окружающим
• Предупреждение прерывания проводимого лечения (срывание назогастрального зонда или внутривенного катетера)
• Предупреждение ущерба помещению и нанесения вреда персоналу и другим больным
• Предупреждение самовольного покидания лечебного учреждения больным, подлежащим принудительному лечению (при условии отсутствия запираемой на замок палаты). Смирительные средства не следует использовать в следующих ситуациях: Наказание; Удобство персонала.

Смирительные средства следует применять с осторожностью больным с суицидальными наклонностями, которые могут использовать смирительные средства в качестве инструмента самоубийства.

Методика применения. Смирительные средства должны применяться квалифицированным персоналом, имеющим достаточный опыт, с соблюдением прав больного и обеспечением его безопасности.

Во-первых, в палату необходимо пригласить соответствующего специалиста и предупредить больного о намерении применить смирительные средства. Больному следует рекомендовать не оказывать сопротивления во избежание драки. Как только врач озвучил свое намерение о применении смирительных средств, дальнейшие дискуссии с пациентом недопустимы: смирительные средства должны быть применены независимо от согласия пациента. Некоторые больные понимают необходимость применения подобных средств и не оказывают сопротивления. Перед надеванием смирительных средств каждую конечность контролирует отдельный санитар. Еще один санитар контролирует голову больного. Затем все санитары одновременно захватывают каждый свою конечность больного и удерживают пациента лежа на кровати. Обычно один физически крепкий человек способен удерживать одну конечность даже у крупного, агрессивного пациента (при условии, что все конечности больного фиксируются одновременно). Тем не менее требуется еще один человек, который будет надевать смирительное средство на больного. В редких случаях, при чрезвычайной агрессии больного, может возникнуть необходимость его фиксации между двумя матрасами.

Предпочтительнее использовать кожаные смирительные средства. Конечности фиксируются в области щиколотки и кисти и надежно крепятся к корпусу кровати. Не допускается надевать смирительные средства на грудную клетку, шею или голову. Также запрещено использовать кляпы. Больные, которые несмотря на смирительные средства продолжают буйствовать (пытаются ударить, укусить или иным способом причинить вред персоналу), подлежат медикаментозной седации.

Осложнения. Бывают случаи, когда молодые люди скоропостижно умирают еще в приемном отделении, будучи в полицейских наручниках. Причина этих летальных случаев часто остается невыясненной. Но, вероятно, она кроется в чрезмерно тугом сжатии запястий наручниками с последующим нарушением обмена веществ, развитии коллапса с регургитацией и последующей аспирацией желудочного содержимого. Обычно такие осложнения возникают у лиц с длительным применением наручников или у лиц с серьезными заболеваниями. Вероятность летального исхода повышается, если человека держат в скрюченном положении, когда одно или оба запястья фиксируют к лодыжкам за спиной.Такой способ фиксации больного может привести к асфиксии и его следует избегать. Учитывая вероятность этих осложнений, агрессивных пациентов, доставленных полицией, следует обследовать в первую очередь.

Способы медикаментозного ограничения подвижности

Если назначено медикаментозное лечение, оно должно быть направлено на контроль определенных симптомов.

Препараты. Быстрого транквилизирующего эффекта можно достичь следующими средствами:

• бензодиазепины;
• нейролептики (традиционные антипсихотические средства либо препараты второго поколения).

Эти препараты наиболее эффективны и удобны при внутривенном введении. Однако при невозможности внутривенного доступа (например, у возбужденных больных) допускается внутримышечное введение. Обе указанные группы препаратов эффективны для быстрой седации. Бензодиазепины предпочтительнее в случаях передозировки наркотиков или алкоголя, а также для купирования синдрома отмены бензодиазепинов. Нейролептики лучше использовать при явном обострении хронического состояния. В некоторых случаях наиболее эффективна комбинация этих препаратов; когда требуется высокая доза какого-либо препарата, использование вещества другой группы может снизить вероятность развития побочных действий.

Побочные действия бензодиазепинов. Бензодиазепины при парентеральном введении могут угнетать функцию дыхательного центра, особенно в высоких дозах, необходимых для особенно возбужденных больных. Может потребоваться интубация трахеи и перевод больного на ИВЛ. В этих случаях можно использовать антагонист бензодиазепинов - флумазенил. Однако при быстром купировании седативного эффекта возможно обострение поведенческих изменений.

В некоторых случаях бензодиазепины приводят к дальнейшему растормаживанию поведения.

Побочные действия антипсихотических препаратов. Нейролептики, в особенности антагонисты допаминовых рецепторов - как в терапевтических, так и в токсических дозах - оказывают побочное действие на экстрапирамидальную систему, включая развитие острой дистонии и акатизии (острая, болезненная необходимость постоянно двигаться). Эти побочные реакции, обычно, носят дозозависимый характер и купируются самопроизвольно после прекращения введения препарата. Некоторые нейролептики, включая тиоридазин, галоперидол, оланзапин, риспери-дон и зипразидон, способны удлинять интервал QT и значительно повышают риск развития жизнеугрожающих аритмий. Также возможно развитие злокачественного нейролептического синдрома. Другие побочные действия описаны в главе Шизофрения и связанные с ней нарушения; Традиционные нейролептики обладают рядом побочных действий. Некоторые нейролептики, в т.ч. тиоридазин, галоперидол, оланзапин, рисперидон и зипрасидон, могут вызывать длительный ОТ-интервал синдром и в конечном счете увеличить риск фатальных аритмий.

Юридические вопросы

Пациенты с серьезными изменениями настроения, мышления или поведения, как правило, поступают в стационар в таком состоянии, когда отсутствие специализированной помощи психиатра приводит к усугублению состояния.

Добровольное и принудительное лечение. Если больной отказывается от госпитализации, врач должен принять решение о принудительной госпитализации больного независимо от его желания. Такое решение может быть принято с целью обеспечения безопасности самого пациента или окружающих, а также для завершения обследования или назначенного курса лечения. Показания к принудительной госпитализации зависят от местных законов. Как правило, временное ограничение свободы больного требует присутствия двух врачей или психологов, члена семьи или близкого человека для гарантии того, что пациент действительно страдает психическим расстройством, представляет опасность для себя и окружающих и отказывается от добровольного лечения.

Опасность для самого больного заключается (но не ограничивается) следующим:

• суицидальное поведение;
• отсутствие возможности удовлетворения основных потребностей, в т. ч. способности питаться, принимать необходимые лекарства и т.д.

В большинстве случаев знание врача о намерении больного совершить самоубийство требует немедленных превентивных мер, например врач должен известить об этом полицию.

Опасность для окружающих заключается (но не ограничивается) следующим:

• умысел на убийство;
• подвергание других лиц непосредственной опасности;
• невозможность обеспечить безопасность иждивенцев по причине психического расстройства.