Восстановление дыхания: методы, техники

Независимо от состояния дыхательных путей, дыхательный объем должен быть от 6 до 8/кг (значительно меньше рекомендованного ранее) и ЧДД должна быть от 8 до 10 вдохов/мин (значительно медленнее рекомендованного ранее, для избежания негативных гемодинамических последствий).

Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей

Чтобы уменьшить обструкцию дыхательных путей, вызванную отеком мягких тканей, и обеспечить оптимальное положение для использования маски, вентиляции и ларингоскопии, нужно запрокинуть голову назад, тем самым выпрямив дыхательные пути. Нужно выдвинуть нижнюю челюсть, нажав на ее углы.

Анатомические ограничения, различные аномалии или состояния, вызванные травмой (например, перелом шеи), могут усложнить задачу из-за невозможности использовать эти приемы, но внимательное отношение к оптимальному положению может улучшить проходимость дыхательных путей, вентиляцию и облегчить ларингоскопию.

Протезы, а также слизь, кровь и другие жидкости могут быть удалены из ротовой полости пальцем (у грудных и маленьких детей лучше не использовать палец,освободить ротовую полость можно с помощью щипцов Мэджилла или отсоса).

Прием Хеймлиха (подиафрагмальные брюшные толчки)

Прием Хеймлиха состоит из толчков в верхней части живота. Метод практикуют и в бессознательном состоянии пациента.

В положении пациента лежа на спине спасатель сидит верхом выше колен пациента и надавливает на верхнюю часть живота, ниже мечевидного отростка движениями от себя. Чтобы избежать повреждения структур грудной клетки и печени, спасатель никогда не должен помещать руку на мечевидный отросток или грудную клетку. В обоих случаях делается 5 быстрых толчков, а затем оценивается результат.

При спасении взрослых спасатель стоит за пациентом, обхватив его руками за живот. Один кулак сжат и помещен между пупком и мечевидным отростком. Другая рука обхватывает кулак, и производятся толчки внутрь и вверх.

У детей старшего возраста могут быть использованы приемы Хемлиха. Тем не менее у детей <20 кг (обычно < 5 лет) должно применяться очень умеренное давление, и спасатель должен встать на колени у ног ребенка, а не верхом.

У младенцев <1 года приемы Хеймлиха должны быть проведены лежа, головой вниз, Спасатель поддерживает голову пальцами одной руки. Ребенок может лежать на бедре спасателя вниз головой. Затем делается 5 толчков на грудь. Прием повторяют, пока не произойдет эвакуация инородного тела.

Дыхание и дыхательные устройства

Если восстановления дыхания не происходит после открытия дыхательных путей и отсутствуют аппараты искусственного дыхания нужно продолжать манипуляцию имеющимися средствами. Больший обьем воздуха может вызвать вздутие желудка и связанный с этим риск аспирации.

Мешочно-клапанные маски (Bag-valve-mask, BMV)

Эти устройства состоят из дыхательного мешка (мешок реаниматолога) с нереверсивным клапанным механизмом и мягкой маски для соприкосновения с тканями лица; при подключении к источнику O₂ они поставляют его от 60 до 100%. В руках опытных практиков BVM обеспечивает адекватную временную вентиляцию во многих ситуациях, что позволяет выиграть время. Тем не менее при использовании маски >5 мин воздух, как правило, попадает в желудок, а это требует его эвакуации.

Эти устройства не поддерживают проходимость дыхательных путей, поэтому пациентам с релаксацией мягких тканей нужны жесткая фиксация в требуемой позе и дополнительные устройства для поддержания проходимости дыхательных путей. Существуют носовые трубки, трубки для ротоглотки. Эти устройства вызывают рвотные позывы у пациентов, находящихся в сознании. Установка трубок должна осуществляться соответствующим образом: не глубже, чем расстояние между углом рта пациента и углом челюсти.

Реаниматологические мешки используются также с аппаратом искусственной вентиляции, в т.ч. с эндотрахеальными трубками. У детей мешки имеют регулируемый предохранительный клапан, который ограничивает пиковое давление в дыхательных путях (как правило, от 35 до 45 см Н₂O); спасатели должны контролировать клапан, чтобы избежать случайной гиповентиляции.

Гортанные дыхательные маски (laryngea mask airways LMA)

Гортанные дыхательные маски или другие внутриглоточные дыхательные устройства могут быть вставлены в ротоглотку, чтобы предотвратить обструкцию дыхательных путей мягкими тканями и создать эффективный канал для вентиляции. Как следует из названия, эти устройства герметично устанавливаются вдоль входа в гортань (а не только у лица). Эти маски стали стандартным методом спасения в ситуациях, когда эндотрахеальная интубация невозможна, а также в некоторых чрезвычайных ситуациях. Осложнения включают рвоту и рвотные позывы у пациентов, имеющих сохранный рвотный рефлекс, и которые получили избыточную вентиляцию.

Есть множество методов для установки этих масок.Стандартный подход,это провести спущенную маску напротив твердого неба (используя длинный палец) и мимо корня языка, пока маска не достигает гортаноглотки так, чтобы кончик затем оказался в верхней части пищевода. После того, как маска оказалась в правильном положении, она надувается.

Раздувают маску до половины рекомендуемого объема. Хотя гортанные маски не изолируют дыхательные пути от пищевода, они имеют некоторые преимущества по сравнению с мешочно-клапанными масками: минимизируют вероятность вздутия желудка и обеспечивают некоторую защиту от пассивного срыгивания. Новые версии этих масок имеют отверстие, через которое небольшая трубка может быть вставлена в желудок.

В отличие от эндотрахеальных трубок, гортанные маски лучше приспособлены под анатомию конкретного пациента, т.к. они не такие жесткие и в состоянии приспособиться к анатомии пациента. Если уплотнение является недостаточным, давление маски должно быть снижено; если этот подход не работает, следует применить маску большего размера.

Длительное размещение, перераздувания маски или и то и другое могут сжимать язык и вызвать его отек. Кроме того, если пациент в сознании, ему необходимо дать миорелаксанты перед постановкой маски (как, например, для ларингоскопии), иначе он может подавиться и возможна аспирация, когда действие препаратов прекращается.

Эндотрахеальные трубки

Эндотрахеальная трубка вставляется непосредственно в трахею через рот или, реже, нос. Эндотрахеальные трубки обладают способностью предотвращать утечку воздуха с помощью манжеты. Трубки с манжетами традиционно использовались только у взрослых и детей >12 лет; однако сейчас они используется у младенцев и детей младшего возраста, чтобы ограничить утечку воздуха (особенно во время транспортировки); иногда манжеты не завышены или надувается только до степени, необходимой, чтобы предотвратить утечку.

Эндотрахеальная трубка является окончательным методом обеспечения проходимости воздуха в дыхательные пути способом механической вентиляции коматозных пациентов, тех, кому нужна длительная искусственная вентиляция легких. Через эндотрахеальную трубку также возможно доставлять наркотики при остановке сердца, однако эта практика не приветствуется.

Установка, как правило, требует высокой квалификации.

Другие устройства

Существуют другие спасательные вентиляционные устройства, гортанная труба или twin-Lumen (например, Combitube, King LT). Эти устройства используют два воздушных шара, чтобы Фиксироваться выше и ниже гортани, и имеют вентиляционные отверстия между воздушными шарами. Как и гортанная дыхательная маска, длительное размещение и перераздувание может вызвать отек языка.

Интубация трахеи

Оротрахеальная интубация обычно делается с помощью прямой ларингоскопии, является предпочтительной при апноэ у критически больных пациентов, как правило, осуществляется быстрее, чем назотрахеальная интубация, которая предназначена для активных, спонтанно дышащих пациентов или в случае, когда нельзя задействовать в дыхании ротовую полость пациента.

До интубации

Приемы по созданию проходимости дыхательных путей и проведению воздуха в дыхательные пути всегда предшествуют интубации. Как только решение интубировать было принято, начинаются подготовительные мероприятия:

• пациент правильно укладывается;
• вентиляция со 100% O₂;
• готовится все необходимое оборудование (в т.ч. всасывающие устройства);
• готовятся необходимые лекарственные препараты.

Вентиляция со 100% O₂ здоровых пациентов значительно продлевает безопасное время апноэ (эффект меньше у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью).

Оценка сложности ларингоскопии (например, определение отека мягких тканей по Mallampati score) имеет ограниченное значение в чрезвычайных ситуациях. Практикующие спасатели всегда должны быть готовы использовать альтернативный метод (например, гортанные трубки, мешочно-клапанные маски), если ларингоскопия не сработает.

Во время остановки сердца непрямой массаж сердца не должен прекращаться на время интубации. Можно интубировать во время короткой паузы между экскурсиями грудной клетки.

Всасывающая аппаратура должна немедленно использоваться, чтобы очистить ротовую полость от выделений и другого содержимого.
Давление на перстневидный хрящ ранее был рекомендован до и во время интубации, чтобы предотвратить пассивное срыгивание. Однако в настоящее время по литературным данным известно, что этот маневр может быть менее эффективным, чем считалось, и может поставить под угрозу проходимость гортани во время ларингоскопии.

Препараты, в т.ч. седативные средства, мышечные миорелаксанты, а иногда ваголитики, как правило, даются пациентам в сознании или полубессознательном состоянии до ларингоскопии.

Выбор трубки и подготовка

Для большинства взрослых можно использовать трубку с внутренним диаметром >8 мм; эти трубки более предпочтительны, чем меньшие, потому что они имеют более низкое сопротивление воздушному потоку, облетают отсасывание секрета, обеспечивают прохождение бронхоскопа и могут облегчить снятие с ИВЛ.

Для младенцев и детей >1 года, безманжетный размер трубки рассчитывается по формуле: (возраст пациента + 16)/4, таким образом, 4-летний должен иметь (4 + 16)/4 = 5 мм диаметр эндотрахеальной трубки. Размер трубки должен быть уменьшен на 0,5 (1 размер трубы), если труба с манжетой. Справочные карты или устройства, такие как лента BroseLow, могут быстро определить соответствующие размеры лезвия ларингоскопа и эндотрахеальной трубки для младенцев и детей.

Для взрослых (а иногда и детей), жесткий стилет должен быть помещен в трубку, с контролем, чтобы остановить продвижение стилета за 1 - 2 см до дистального конца интубационной трубки, так, чтобы свободный кончик трубки оставался мягким. Затем стилет устанавливается прямо в начале дистального конца манжеты; с этого момента трубка изогнута вверх под углом около 35°, напоминая форму хоккейной клюшки. Это прямое расположение трубки по отношению к манжете улучшает продвижение и позволяет избежать «остановки» на связках во время прохождения трубы.

Техника постановки

Успешная интубация с первой попытки важна. Повторные ларингоскопии (>3 попытки) связаны с высокими темпами гипоксемии, асфиксией и остановкой сердца. В дополнение к правильной постановке есть несколько других общих принципов, имеющих решающее значение для успеха:

• Визуализация надгортанника.
• Визуализация более глубоких структур (в идеале, голосовые связки).
• Дальнейшее продвижение возможно только если обеспечена фиксация в трахее.

Ларингоскоп проводится в левой руке, и лезвие вставляется в рот и используется для смещения языка вверх и в сторону, открывая заднюю стенку глотки. Не касайтесь резцов, также важно отсутствие чрезмерного давления на структуры гортани.

Важность идентификации надгортанника не может быть переоценена. Он является критическим ориентиром нижних дыхательных путей, и при правильном расположении клинка ларингоскопа надгортанник может упираться в заднюю стенку глотки, где он сливается с остальной слизистой и теряется в массе выделений, которые неизменно присутствуют в дыхательных путях пациента.

Как только надгортанник найден, оператор может поднять его с кончиком лезвия (типичный прямой подход) или продвигать кончик клинка в сторону глотки (типичный подход с изогнутым клинком). Успех подхода с изогнутым клинком зависит от правильного положения наконечника клинка и направления подъемной силы. Подъем надгортанника показывает задние структуры гортани (черпаловидные хрящи и др.), голосовую щель и голосовые связки. Если кончик лезвия слишком глубоко, ориентиры гортани могут быть оставлены позади, и темное, круглое отверстие пищевода может быть ошибочно принято за открытую голосовую щель.

Если определение структур затруднено, манипулируя гортанью правой рукой, размещенной на передней поверхности шеи, можно оптимизировать вид гортани. Другой способ включает подъем головы выше, выведение челюсти, что улучшает прямую видимость. Эти приемы нецелесообразны у пациентов с потенциальной травмой шейного отдела позвоночника, и затруднены при ожирении. В оптимальном положении голосовые связки хорошо видны.

Если голосовые связки не видны, как минимум, должны просматриваться ориентиры задней стенки глотки и гортани, а кончик трубки должен быть виден при прохождении позади хрящей. Специалист, выполняющий манипуляцию должен четко определить ориентиры гортани, чтобы избежать потенциально смертельную интубацию пищевода. Если спасатель не уверен, что трубка будет в трахее, трубка не должна быть вставлена.

После того, как оптимальная визуализация была достигнута, правая рука вставляет трубку через гортань в трахею (если спасатель применял давление на переднюю стенку гортани с правой стороны, помощник должен продолжать это давление). Если трубка не проходит легко, поворот трубки по часовой стрелке на 90°может помочь ей пройти более плавно через кольца трахеи. Перед снятием ларингоскопа операторы должны подтвердить, что трубка проходит между шнурами. Глубина трубки соответствует длине, как правило, от 21 до 23 см у взрослых и в 3 раза короче у детей (для 4,0 мм эндотрахеальной трубки, 12 см; для 5,5 мм эндотрахеальной трубки, 16,5 см).

Альтернативные устройства интубации

Ряд устройств и методов все чаще используются для интубации после неудачной ларингоскопии или как основное средство интубации.

Эти устройства включают в себя:

• Видеокамеру ларингоскопа.
• Зеркало ларингоскопа.
• Гортанную дыхательную маску.
• Оптоволоконные оптические стилеты.
• Переходники.

Каждое устройство имеет свои тонкости. Работающие с этой аппаратурой люди, которые обладают опытом в стандартном ларингоскопическом методе интубации, не должны считать, что они могут использовать одно из этих устройств (особенно после использования миорелаксантов), тщательно не ознакомившись с ними.

Видео и зеркальные ларингоскопы позволяют осмотреть язык и, как правило, обеспечить превосходный вид гортани. Гибкие оптоволоконные оптические стилеты очень маневренны и могут использоваться у больных с необычной анатомией.

По сравнению с видео и зеркальными ларингоскопами, оптоволоконные устройства труднее освоить и они более восприимчивы к наличию крови и выделений.

Гибкие оптоволоконные объемы и оптические стилеты очень маневренны и могут быть использованы у пациентов с аномальной анатомией. По сравнению с видео и зеркальными ларингоскопами их более трудно освоить и они более восприимчивы к наличию крови и выделений, а также они способны разделять ткани, и вместо этого должны быть перемещены через открытые каналы.

Переходники (обычно это так называемые резинки или эластичные бужи) являются полужесткими стилетами, которые можно использовать, когда визуализация гортани не оптимальна (например, надгортанник видно, но открытия гортани нет). В таких случаях интродьюсер передается вдоль нижней поверхности надгортанника; с этой точки более вероятно ввести трубку в трахею.

После установки

Стилет удаляется, а манжету баллона надувают воздухом с помощью шприца 10 мл; манометр используется для того, чтобы убедиться, что давление <30 см Н₂O.

После надувания баллона, размещение трубы должно быть проверено с использованием различных методов, в т.ч.:

• Осмотра и аускультации.
• Обнаружения СO₂.
• Подтверждения отсутствия трубки в пищеводе.
• Иногда рентгенографии грудной клетки.

Когда трубка установлена правильно, ручная вентиляция должна производить симметричную экскурсию грудной клетки, правильные дыхательные шумы обоих легких, и отсутствие бульканья в области верхней части живота.

Выдыхаемый воздух должен содержать СO₂, а не воздух из желудка; обнаружения СO₂ колориметрическим методом в конце выдоха СO₂ в устройстве или сигнала капнография подтверждает размещение трахеи. При остановке сердца СO₂ не может быть обнаружен даже при правильном размещении трубки. Если правильное размещение подтверждается, трубка должна быть закреплена с использованием доступного устройства или клейкой ленты.

С помощью адаптеров эндотрахеальную трубку подключают к реаниматологическому мешку через тройник, туда же осуществляется подача увлажненного O₂ или механический вентилятор.

Эндотрахеальные трубки могут быть смещены, особенно в хаотических реанимационных ситуациях, поэтому позиция трубки должна часто проверяться. Если дыхание не проводится слева, возможно, трубка находится в правом бронхе, что более вероятно, чем левосторонний напряженный пневмоторакс, но оба варианта должны быть рассмотрены.

Назотрахеальная интубация

Этот метод может быть использован в определенных чрезвычайных ситуациях, например, когда пациенты имеют серьезные повреждения ротовой полости или шеи (например, травмы, отек, ограничение движения), которые делают ларингоскопию трудноосуществимой. Исторически сложилось так, что при назотрахеальной интубации использование миорелаксантов было недоступным или запрещено и пациенты с тахипноэ, гиперпноэ и в вертикальном положении (например, с сердечной недостаточностью) могли буквально вдохнуть трубку. Тем не менее наличие неинвазивных средств вентиляции (например, двухуровневого положительного давления в дыхательных путях [BiPAP]), расширение доступа и обучение фармакологическим пособиям в интубации и новые устройства для обеспечения вентиляции дыхательных путей заметно снизили использование носовой интубации. Дополнительные проблемы с носовой интубацией привносит в т.ч. синусит (часто напинается через 3 дня). Кроме того, достаточно большой диаметр трубки позволяет проведение бронхоскопии (>8 мм).

Для проведения назоотрахеальной интубации необходимо применение сосудосуживающих препаратов (например, фенилэфрин) и анестетиков (например, бензокаин, лидокаин) на слизистую оболочку носа и гортани, чтобы предотвратить кровотечение и приглушить защитные рефлексы. Некоторым пациентам могут потребоваться седативные препараты, опиаты и наркотики с местно-анестезирующим эффектом. Трубка может быть размещена с помощью простого анестетика (например, лидокаина). Назотрахеальная трубка затем вставляется на глубину 14 см (чуть выше входа в гортань у взрослых); в этот момент движение воздуха должно быть слышно аускультативно. Когда пациент вдыхает, открывая голосовые связки, трубка быстро смещается в трахею. Более гибкие эндотрахеальные трубки с регулируемым наконечником увеличивают вероятность успеха. Некоторые опытные реаниматологи смягчают трубки, помещая их в теплую воду, чтобы уменьшить риск кровотечения и облегчить введение.

Хирургическое обеспечение дыхания

Если в верхних дыхательных путях вентиляция невозможна из-за инородного тела или массивной травмы или если вентиляция не может быть достигнута с помощью других средств, требуется хирургический вход в трахею. Исторически сложилось так, что хирургическое вмешательство является ответом на неудачную интубацию. Тем не менее хирургическое обеспечение проходимости дыхательных путей требует в среднем около 100 сек от начального разреза; другие устройства обеспечивают более быстрое обеспечение вентиляции, и очень немногие пациенты требуют экстренного хирургического обеспечения проходимости дыхательных путей.

Нижняя ларинготомия

Нижняя ларинготомия обычно используется для экстренного хирургического доступа, потому что это быстрее и проще, чем трахеостомии.

Трахея берется на крюк, это помогает сохранить пространство открытым и предотвратить втягивание трахеи, в то время как небольшая эндотрахеальная трубка (6,0 мм внутренний диаметр) или маленькая трахеотомическая трубка (4,0 Shi Ley предпочтительно) продвигается через место хирургического разреза в трахею.

Осложнения включают в себя кровотечение, подкожную эмфизему, пневмомедиастинум и пневмоторакс. Различные современные устройства позволяют осуществить быстрый хирургический доступ к перстнещитовидной связке и продвижение трубки, которая позволяет достичь адекватной оксигенации и вентиляции.

Трахеостомия

Трахеостомия является более сложной процедурой, потому что кольца трахеи очень близко расположены друг к другу, а одно кольцо, как правило, должно быть практически полностью удалено, чтобы обеспечить размещение трубки. Трахеостомия предпочтительно проводится в операционном зале хирургом. Процедура имеет более высокую частоту осложнений, чем коникотомия и не представляет никаких преимуществ, проводится в исключительных случаях. Тем не менее, является предпочтительной процедурой для пациентов, нуждающихся в долгосрочной ИВЛ.

Чрескожная трахеостомия является привлекательной альтернативой для критически больных пациентов, которые не могут быть перемещены в операционный зал. Эта техника «прикроватная», делается прокол кожи и через расширители вставляется трахеостомическая трубка. Помощь оптоволоконного оборудования применяется для исключения перфорации пищевода.

Осложнения интубации трахеи

Осложнения включают:

• Прямую травму пищевода.
• Интубацию пищевода
• Эрозии или стеноз трахеи.

Размещение трубки в пищеводе приводит к потере времени (вентиляция так и не достигается) и смерти или гипоксии и травме. Проведение трубки в живот вызывает срыгивание, что может привести к аспирации и затруднению визуализации в последующих попытках интубации.

Любая трансларингеальная трубка травмирует голосовые связки, иногда возникают изъязвление, ишемия, возможен их паралич. Подсвязочный стеноз может произойти позже (обычно от 3 до 4 нед).

Редко встречаются эрозии трахеи. Это происходит чаще всего от чрезмерно высокого давления в манжете. Редки и кровотечения из крупных сосудов (например, плечеголовной артерии), и свищи (особенно трахеопищеводный), и стеноз трахеи. Использование трубок большого диаметра, манжеты низкого давления с трубками соответствующего размера и измерение давления манжеты (каждые 8 ч), чтобы поддерживать его на <30 см Н₂O, уменьшает риск некроза, но пациенты в шоке, с низким сердечным выбросом или с сепсисом остаются особенно уязвимыми.

Препараты для проведения интубации

Пациенты без пульса, с апноэ или в состоянии оглушения могут (и должны) быть интубированы без фармакологической помощи. Другие пациенты получают седативные и паралитические препараты для сведения к минимуму дискомфорта и облегчения интубации (это называют быстрой последовательной интубацией).

Быстрая последовательная интубация

Предварительная обработка обычно включает в себя:

• 100% O₂.
• Лидокаин.
• Иногда атропин или нервно-мышечные блокатары или и то и другое.

Если позволяет время, пациенты должны быть размещены на 100% O₂ до 5 мин; эта мера может поддерживать удовлетворительную оксигенацию у ранее здоровых пациентов на срок до 8 мин. Тем не менее расход O₂ очень зависит от частоты пульса, легочной функции, эритроцитов и множества других метаболических факторов.

Ларингоскопия вызывает симпатико-опосредованную прессорную реакцию с увеличением частоты сердечных сокращений и, может быть, увеличением внутричерепного давления. Чтобы притупить этот ответ, если позволяет время, некоторые практикующие реаниматологи дают лидокаин до седации и миорелаксации.

Дети и подростки часто имеют вагусный ответ (выраженная брадикардия) в ответ на интубацию, и, учитывая это, вводят атропин.

Некоторые врачи используют небольшие дозы нервно-мышечного блокатора, например, векуроний, у пациентов > 65-70 лет для предотвращения мышечных фасцикуляций, вызванных большими дозами сукцинилхолина. Фасцикуляции могут привести к боли в мышцах при пробуждении и вызвать кратковременную гиперкалиемию, однако фактические преимущества такой профилактики не ясны.

Седация и обезболивание

Ларингоскопию и и интубацию не удобно проводить у пациентов в сознании, поэтому применение препаратов короткого действия с успокоительным эффектом или сочетание седативных и обезболивающих средств является обязательным.

Этомидат, безбарбитуратное снотворное, может быть предпочтительным лекарственным средством. Фентанил также хорошо работает и не вызывает сердечно-сосудистых осложнений. Фентанил является опиоидным и, таким образом, обладает обезболивающими, а также седативным свойствами. Однако при более высоких дозах возможна ригидность грудной клетки. Кетамин является диссоциативным анестетиком с кардиостимуляторными свойства. Как правило, безопасен, но может вызывать галлюцинации или странное поведение при пробуждении. Тиопентал и Methohexital являются эффективными, но имеют тенденцию вызывать гипотензию и используются реже.

Миорелаксация

Релаксация скелетных мышц заметно облегчает интубацию.

Сукцинилхолин, деполяризующий миорелаксант центрального действия, имеет наиболее быстрое начало действия и короткий срок (от 3 до 5 мин). Следует избегать применения у пациентов с ожогами, с травматическим разможжением мышц >1-2 дней, повреждениями спинного мозга, нервно-мышечными заболеваниями, почечной недостаточностью, или, возможно, проникающими ранениями глаз. Около 1/15 000 детей (и меньше взрослых) имеют генетическую предрасположенность к злокачественной гипертермии от сукцинилхолина. Сукцинилхолин всегда должны давать с атропином (у детей), т.к. может возникнуть выраженная брадикардия.

Альтернативные недеполяризующие миорелаксанты имеют большую продолжительность действия (>30 мин), но и медленное начало, если только не применяются в высоких дозах, которые значительно продлевают релаксацию. Эти лекарственные препараты включают в себя атракурий, мивакуриум, рокуроний, и векуроний.

Местная анестезия

Интубации активных пациентов (как правило, не делается у детей) требует анестезии носа и глотки, для этого используют: препарат-аэрозоль бензокаин, тетракаин, бутиламинобензоат (butamben), бензалконий. Кроме того, 4% лидокаин можно распылять и вдыхать через маску.