Шок с системной вазодилатацией: виды, лечение, первая помощь

Было бы идеально провести одновременно катетеризацию артерии с целью непрерывного измерения АД и взятия крови на анализ и измерение сердечного выброса (с помощью эзофагеального допплерографического исследования или путем катетеризации легочной артерии катетером Суона-Ганца). Мониторинг только с использованием центрального венозного катетера у таких больных недостаточен.

Результаты последних работ породили сомнение в необходимости установки катетера Суона-Ганца, и в настоящее время проводят проспективные исследования по этому вопросу. Хотя катетеризация легочной артерии и может быть сопряжена с повышением летальности, не доказано, что нужно отказаться от ее использования. Мы считаем, что при осторожном применении катетера и его удалении сразу же после того, когда риск его использования начинает превосходить потенциальные преимущества, центральный мониторинг гемодинамики оказывает существенную помощь в лечении критически больных пациентов.

Эзофагеапьный допплерографический мониторинг — малоинвазивный метод оценки гемодинамики, позволяющий проводить непрерывный гемодинамический мониторинг в реальном времени у критически больных пациентов. Это простая в использовании технология, заключающаяся в определении кровотока в нисходящей части аорты с помощью введенного в пищевод датчика. Данный метод позволяет измерить или рассчитать при анализе допплерографических данных такие показатели, как сердечный выброс, преднагрузку, постнагрузку и сократимость миокарда.

Лечение шока с системной вазодилатацией

• Лечение заболевания, послужившего причиной шока.
• Оптимизация органной перфузии.
• Оптимизация доставки кислорода к тканям.

В последние годы получили развитие несколько новых направлений терапии, которые, возможно, позволят улучшить исход у таких больных.

Необходимо раннее использование при критических состояниях, проявляющихся шоком с вазодилатацией, большого объема инфузионной терапии и инотропных препаратов. Реализация данного направления терапии позволяет снизить летальность с 47 до 31%.

Внутривенное введение гидрокортизона. Многие врачи озабочены необходимостью назначения глюкокортикоидов при шоке. Однако относительная надпочечниковая недостаточность развивается примерно у 50-75% пациентов с шоком. В одном из многоцентровых исследований было обнаружено, что назначение пациентам с рефрактерным шоком гидрокортизона внутривенно (200 мг/сут) вместе с флудрокортизоном (50 мкг/сут) снижает летальность с 63 до 53%. Положительный эффект был обнаружен у пациентов, не отвечающих на пробу со стимуляцией глюкокортикоидного ответа надпочечников адренокортикотропным гормоном (синактен4).

Активированный протеин С. Тяжелый сепсис сопровождает снижение содержания активированного протеина С. Назначение рекомбинантного активированного протеина С, обладающего противовоспалительным, антикоагулянтным (включая инактивацию факторов V и VIIIA) и профибринолитическим действием, в некоторой степени улучшает прогноз при септическом шоке. В одном из исследований было продемонстрировано, что активированный протеин С (дротрекогин альфа) снижает летальность с 31 до 25%, но увеличивает риск возникновения массивного кровотечения с 1 до 2%.

Вентиляция с малым дыхательным объемом при РДСВ. Традиционно пациентам с РДСВ проводилась вентиляция легких с дыхательным объемом, равным 10-15 мл/кг. Уменьшение дыхательного объема с 10-15 мл/кг до 6-8 мл/кг ведет к снижению летальности с 40 до 31%.

При лечении таких критически больных пациентов важно не упускать из вида потребности пациента. В отделении реанимации врачу легко склониться к тому, чтобы в большей степени доверять и оценивать показатели, зафиксированные в карте интенсивной терапии, и пренебрегать осмотром пациента. Всегда, по крайней мере два раза в день, проводите осмотр пациента с целью определения соответствия клинических данных зафиксированным в карте параметрам жизнедеятельности.

Дважды в день задавайте себе следующие вопросы:

• Потребность в жидкости (каков водный баланс, пациент обезвожен или отечен)?
• Адекватно ли кровообращение? Фиксируют АД (и среднее АД), давление заполнения и сердечный выброс. Оценивают состояние периферического кровообращения (конечности холодные или теплые). Достаточен ли диурез? Не повышено ли пульсовое давление, что может указывать на гиповолемию? Не развивается ли метаболический ацидоз, свидетельствующий о тканевой гипоперфузии?
• Удовлетворительны ли показатели газового обмена? Обращают пристальное внимание на вероятность развития РДСВ. Ежедневно обследуют органы грудной клетки на предмет ухудшения, которое может маскироваться (по данным анализа газов артериальной крови) проводимой ИВЛ, при необходимости выполняют рентгенографию органов грудной клетки.
• Нет ли признаков сепсиса? Нет ли каких-то новых очагов инфекции?
• Что демонстрируют проведенные исследования (мочевина и электролиты, функциональные пробы печени, концентрация ионов кальция, фосфатов, магния, СРВ, посевы крови, мочи, мокроты, катетеров и др.)?
• Получает ли пациент адекватное питание (парентеральное или энтеральное)? Всегда кормите пациента энтерально, если это возможно. Даже энтеральное введение питательной смеси со скоростью 10 мл/час благоприятно действует на слизистую кишечника. При подозрении на функциональную недостаточность кишечника назначают парентеральное питание.

Оптимизация доставки и потребления кислорода тканями

Целевое значение среднего АД составляет не мене 55-60 мм рт.ст. Такой уровень давления обычно требуется для нормального функционирования почек. Если олигурия сохраняется, особенно у пациентов с исходной гипертензией, пробуют увеличить среднее АД на 10-20 мм рт.ст. с помощью вазопрессоров или инотропных препаратов.

Вазопрессоры и инотропные препараты: при низком сердечном выбросе можно использовать эпинефрин или добутамин, если же гипотензию сопровождает высокий сердечный выброс (при низком общем периферическим сопротивлении сосудов) необходимо назначить норэпинефрин (обладает слабым инотропным эффектом). Альтернативный препарат, показанный при заболеваниях печени, — терлипрессин, который вводят внутривенно болюсно 0,5 мг и повторяют каждые 30 мин до максимальной дозы 2 г. Более высокие дозы опасны возникновением ишемии пальцев.

Оценивают влияние проводимой терапии на системную гемодинамику и метаболизм кислорода. Так, например, назначение норэпинефрина ведет к повышению АД, но одновременно способствует снижению экстракции кислорода; повышение ПДКВ при проведении ИВЛ снижает сердечный выброс.

Возмещение жидкости: возмещение объема циркулирующей жидкости обычно ведет к увеличению сердечного выброса, однако перегрузка жидкостью при наличии синдрома капиллярной утечки несет в себе потенциальный риск ухудшения газообмена. При анемии проводят гемотрансфузию. Целевое значение концентрации гемоглобина 70 г/л, однако у пациентов с ухудшением функций сердечно-сосудистой или дыхательной системой этот уровень должен быть выше.