Переохлаждение: симптомы, причины, признаки, лечение, первая помощь

Выделяют переохлаждение легкой (32-35 °С), средней (26-32 °С) и тяжелой (<26 °С) степеней.

Факторы риска при переохлаждении

• Пожилой и старческий возраст (нарушение терморегуляции, снижение скорости метаболических процессов).
• Расстройства психики.
• Обездвиженность (ортопедическая патология, болезнь Паркинсона).
• Лекарственные препараты (алкоголь, барбитураты, большие транквилизаторы, антидепрессанты).
• Эндокринные нарушения (гипотиреоз, гипогликемия, надпочечниковая недостаточность, гипопитуитаризм).
• Вегетативная нейропатия (сахарный диабет, болезнь Паркинсона).
• Нарушение питания, гипотрофия и дистрофия.
• Почечная недостаточность.
• Сепсис (повышенная потеря тепла на фоне вазодилатации).
• Наружное охлаждение (несоответствующая температуре окружающей среды одежда, утопление).

Переохлаждение: симптомы

• При легком переохлаждении возникает дрожь, которая достигает максимума при 35 °С, затем уменьшается и исчезает при 32 °С. У пациента наблюдают слабость, быструю утомляемость, сонливость, легкое оглушение, атаксию и дизартрию.
• По мере прогрессирования гипотермии развивается делирий или кома, сопровождаемые брадикардией и урежением дыхания, нарушением сердечного ритма, расширением зрачков с отсутствием реакции на свет, угнетение рефлексов. Уплощение ЭКГ комплексов происходит при температуре <20 °С. Асистолия развивается при гипотермии <15 °С.
• Осложнения: предсердные тахи- и брадиаритмии, ФЖ, РДСВ, аспирационная пневмония, панкреатит, ишемия кишечника, острая почечная недостаточность, рабдомиолиз, ДВС-синдром.

Переохлаждение: лабораторно-инструментальные методы исследования

Измеряют температуру ядра тела с помощью ректального низкотемпературного термометра.

Газы артериальной крови: полученные значения могут быть артефактными (снижение рН, повышение РаO₂ и РаСO₂). Это связано с тем, что большинство газоанализаторов настроено на определение показателей в пробе крови, температура которой равна 37 °С. Некоторые аппараты можно программировать в зависимости от температуры пробы крови. Или можно рассчитать корректированное значение, прибавив к рН, полученному лабораторным способом, 0.015 на каждый градус снижения температуры тела. Значения РаO₂ и РаСO₂ следует уменьшить соответственно на 7,2 и 4,4% на каждый градус снижения температуры тела.

ЭКГ: может наблюдаться брадикардия, тахикардия, фибрилляция предсердий и/или удлинение интервалов PR и ORS. При температуре <30 °С между зубцами ORS и Т может появляться зубец J.

Моча: микроскопия и посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам, экспресс-методы определения крови и белка в моче, выявление миоглобинурии.

Переохлаждение: лечение

Стабилизация общего состояния пациента

• Обеспечивают проходимость дыхательных путей и начинают кислородную ингаляцию. Избегают гипервентиляции, так как быстрое падение РаСO₂ может спровоцировать развитие ФЖ.
• Если пациент без сознания и подозревается травма, иммобилизируют шейный отдел позвоночника до полного исключения его повреждения.
• Обеспечивают венозный доступ; исключают гипогликемию.
• При наличии у пациента дегидратации начинают внутривенное введение согретых кристаллоидных растворов или 5% раствора глюкозы со скоростью 80-100 мл/ч. Контроль адекватности проводимой инфузионной терапии осуществляют при помощи мониторинга ЦВД и ДЗЛК.
• Катетеризируют мочевой пузырь с целью контроля диуреза (а также раннего выявления симптомов рабдомиолиза).
• Вводят тиамин в дозе 250 мг внутривенно при подозрении на злоупотребление алкоголем.
• Коррекция тяжелого метаболического ацидоза (рН <7,1) достигается медленным внутривенным введением бикарбоната натрия под контролем газов артериальной крови. Избегают резких колебаний рН. Компенсированный и декомпенсированный ацидоз не требует специфического лечения.
• ФЖ наблюдается часто (ее возникновение провоцируется быстрыми изменениями РаСO₂ и рН, проведением интубации трахеи без предварительной оксигенации, движением) и требует проведения стандартной терапии на фоне мероприятий, направленных на согревание пациента. Эффективность антиаритмических средств I класса (лидокаин) уменьшается при снижении температуры тела; более эффективным средством восстановления нормального сердечного ритма при ФЖ является бретилия тозилат. При наличии предсердных аритмий и желудочковых экстрасистол, не вызывающих гемодинамических нарушений, антиаритмическая терапия не показана.

Согревание

• При легкой гипотермии пациенты нуждаются в пассивном наружном согревании. Укрывают пациента с головой теплыми сухими одеялами или специальными согревающими покрывалами. Для устранения дегидратации вводят внутривенно согретые растворы. Необходимо обеспечить повышение температуры и тщательное наблюдение с целью раннего выявления осложнений. Гипотензия может возникнуть в результате острой вазодилатации; в таком случае следует уменьшить темп согревания, может потребоваться проведение инфузионной терапии.
• При гипотермии средней и тяжелой степеней требуется активное наружное согревание (согревающие одеяла, емкости с теплой водой, теплая ванна) или внутреннее согревание [ингаляция согретого увлажненного кислорода, перитонеальный диализ с использованием согретых растворов (примерно до 40 °С), экстракорпоральные методы согревания крови (гемодиализ, искусственное кровообращение]. Активное согревание может привести к вазодилатации, гипотензии и аритмии, в связи с чем этот метод терапии может использоваться только при нестабильном состоянии пациента и при остановке сердца. Вначале следует согревать только туловище во избежание расширения сосудов конечностей.

Другие мероприятия

• Если температура медленно поддается коррекции, исключают болезнь Аддисона или гипотиреоз. При подозрении на микседему вводят лиотиронин в дозе 20-40 мкг внутривенно и гидрокортизон в дозе 200 мг внутривенно, при необходимости введение можно повторить. Если пациент страдает хронической надпочечниковой недостаточностью, ему обязательно следует назначить Тэ и гидрокортизон.
• После взятия крови на скрининговые исследования (сепсис) рассматривают необходимость антибактериального лечения аспирационной пневмонии и сепсиса. При гипотермии средней и тяжелой степеней показано профилактическое назначение антибиотиков (например, цефотаксим 1-2 г каждые 8 ч).

Переохлаждение: отморожение

Отморожение I степени (ознобление)

Симптомы: болезненные участки отека темно-красного цвета преимущественно на пальцах рук и ног, сопровождаемые зудом.

Диагностика проста: все воспалительные повреждения кожи теплые на ощупь, а при отморожении — холодные.

Лечение симптоматическое и согревание теплой одеждой или одеялами. Повреждения могут рецидивировать каждый год.

Траншейная стопа

Клинические проявления обычно возникают через 12-24 ч после нахождения конечности в холодной и влажной среде. Вначале стопа холодная и бледная, кожная чувствительность и пульсация сосудов на ней снижена. В дальнейшем появляется гиперемия, болезненный отек, иногда на поверхности кожи образуются язвы, а в тяжелых случаях развивается гангрена.

Лечение консервативное: покой, возвышенное положение конечности, строгое соблюдение асептики.