Оказание первой неотложной медицинской помощи при обмороке

У синкопальных состояний может быть широкий спектр причин, от легкого помутнения сознания до сердечной аритмии с потенциально смертельным исходом. Определить причину - сложная задача, решение которой требует специализированных знаний.

Внутренний механизм - снижение давления из-за низкого сердечного выброса или уменьшения периферического сосудистого сопротивления. Снижение давления приводит к уменьшению кровоснабжения мозга и потере сознания. Прекращения кровотока в мозг на 6-8 с вполне достаточно для возникновения обморока. Обморок может возникнуть внезапно, но иногда присутствуют предшествующие симптомы: тошнота, потливость, потеря равновесия или нарушенное зрение. Пациенты с истинным обмороком не помнят падения.

Каждый четвертый человек хотя бы один раз падал в обморок.

Диагностика обмороков

Анамнез и общий осмотр важны для того, чтобы выявить причины, вызывающие обморок и не связанные с ним.

Состояния, которые похожи на обморок:

• эпилепсия;
• гипогликемия;
• отравление.

Некоторые состояния без настоящей потери сознания могут быть похожими на обморок (падения, каталепсия, психогенный обморок, транзиторная ишемическая атака).

Помните, что после обморока многие пациенты в возрасте при описании того, как они падали, обычно не могут уловить момент потери сознания.

Вопросы, которые следует задать

Выяснить три «П»:

• Провоцирующие факторы (утомление, обезвоживание, перегрев, эмоциональный стресс, страх, боль),
• Продромальные явления (тошнота, потливость, головокружение, дискомфорт в животе),
• Положение (стоя, сидя или лежа).

Постарайтесь опросить свидетелей падения. Спросите, как выглядел пациент во время происшествия. Был ли он бледен? Были ли судороги, если да, то как долго? Помните, что при вазовагальном обмороке возникают короткие судороги и миоклонические припадки.

Как долго длился эпизод? Аритмический обморок может быть очень кратким с почти мгновенным приходом в сознание, как при преходящей атриовентрикулярной блокаде. Обмороки вазовагального происхождения обычно немного длиннее, но тоже могут быть очень короткими.

Как больной приходил в себя и как он при этом себя чувствовал? Была ли спутанность сознания? Пациенты после вазовагального обморока могут сообщать о тошноте/рвоте и продолжительном ощущении пустоты, «легкости в голове», повторном обмороке или предобморочном состоянии, возникающем при быстром переходе в вертикальное положение. Кроме того, они могут ощущать выраженную слабость, которая длится часами, и часто пациенты отмечают, что заснули сразу после происшествия.

Причины обмороков

Более 50% всех обмороков приходится на обмороки рефлекторные и вызванные ортостатической гипотензией. Другие 15% вызваны кардиальными причинами. Неврологические и психиатрические причины обусловливают 10% обмороков.

Нейрогенный (рефлекторный) обморок

• Вазовагальный обморок:
• классический (простая потеря сознания);
• неклассический (неспровоцированный).
• Ситуативный обморок:
• при глотании, кашле, мочеиспускании.
• Повышенная чувствительность каротидного синуса.

Ортостатическая гипотензия

• Вегетативная дисрегуляция:
• первичная (например, истинная вегетативная дисрегуляция, мультисистемная атрофия и синдром «паркинсонизм плюс»);
• вторичная (сахарный диабет).
• Лекарственная (сосудорасширяющая терапия).
• Гиповолемическая (мочегонные, потеря жидкости и болезнь Адцисона).

Сердечная аритмия

• Дисфункция синусового узла.
• Атриовентрикулярная блокада.
• Пароксизмальные аритмии.
• Наследственные заболевания, например удлиненный интервал QT, синдром Бругада.
• Препараты, вызывающие брадикардию или удлиняющие интервал QT.

Другие сердечно-сосудистые причины

• Обструктивная патология клапанов (например, аортальный стеноз).
• Обструкция выводного отдела ЛЖ (например, гипертрофическая кардиомиопатия).
• Расслоение аорты.
• Тампонада перикарда.
• Легочная гипертензия.
• Легочная эмболия.
• Миксома предсердия.

Методы исследования

• ЭКГ в 12 отведениях. К признакам, указывающим на кардиальные причины, относятся:
• о зубец Q (в анамнезе ИМ);
• о БЛНПГ или БПНПГ и блокада передней или задней ветви левой ножки;
• о атриовентрикулярная блокада (2-й степени или выше);
• о синусовая брадикардия (< 50 уд./мин) или пауза > 3 с;
• о синдромы предвозбуждения (укороченный PR-интервал и дельта-волна);
• о удлиненный QT-интервал1;
• о широкий комплекс QRS (> 0,12 с);
• о БПНПГ с подъемом ST-сегмента в V1-V3 (синдром Бругада).
• РГК - увеличение сердца или расслоение аорты.
• OAK малоинформативен.
• Массаж каротидного синуса.
• При необходимости: эхокардиография, мониторирование ЭКГ в течение 24 ч.

Кому необходимо мониторирование ЭКГ в течение 24 ч?

Длительная запись ЭКГ доступна в большинстве больниц. Однако назначение ЭКГ всем пациентам с обмороками для установки диагноза малоэффективно. Мониторинг ЭКГ будет полезен больным с соответствующими симптомами или подозрением на кардиальную причину потери сознания. Факторы, которые дают веские основания предполагать кардиальную причину обморока, - сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе, отклонения от нормы на ЭКГ, аномальная эхокардиограмма.

Кого следует госпитализировать?

Большинство пациентов, у которых был единичный обморок, можно обследовать амбулаторно. Стационарное наблюдение и обследование оправданы, если первичная клиническая оценка предполагает выраженные структурные заболевания сердца или если обмороки повторяются или нарушают дееспособность.

Пациентов без клинических признаков структурных заболеваний сердца и без внезапных смертей в роду, с единичным случаем вазовагального или ситуативного обморока, можно отпустить к терапевту без какого-либо специального последующего контроля. Все остальные пациенты направляются на дальнейшие исследования.

Массаж каротидного синуса

• Используется для диагностики повышенной чувствительности каротидного синуса.
• Проводится одновременно с непрерывной записью ЭКГ и (в идеале) с постоянным - от сокращения до сокращения - измерением артериального давления, т. к. скачки артериального давления могут быть значительными.
• При положении пациента лежа на спине оказывают давление на каротидные синусы поочередно в течение 10-20 с. Если эффект не отличается от нормы, процедуру можно повторить, повернув пациента на правый бок.
• Проба противопоказана пациентам с недавно (< 3 месяцев) перенесенным инсультом, шумом над сонной артерией или установленным поражением сонной артерии.

Диагноз синокаротидная гиперчувствительность ставится, если желудочковая пауза длится более 3 с или систолическое давление падает более чем на 50 мм рт. ст.

Синокаротидный синдром - обморок в сочетании с синокаротидной гиперчувствительностью, диагноз ставится, если медицинский осмотр и исследования не выявили у пациента другой причины обморока.

Блок 4.3. Тилт-тест

• Провокационный тест для выявления нейрогенного обморока.
• В медицинской практике имеется ряд методик, которые различаются углом наклона (обычно в полувертикальном положении под углом 60-70°), продолжительностью (20-45 мин) и использованием дополнительной провокации (ТНГ сублингвально).
• Возможны и ложноотрицательные, и ложноположительные результаты теста, но их желательно сопоставлять с другими неинвазивными исследованиями сердца.
• Тилт-тест, как правило, положителен у тех, у кого отмечаются классические вазовагальные эпизоды.
• Однако у таких пациентов диагноз редко вызывает сомнения, и тилт-тест гораздо важнее для пациентов с повторными неожиданными обмороками и пациентов с широким спектром нарушений сознания невыявленной причины (т. е. действительно ли это эпилепсия?).

Нейрогенный (вазовагальный) обморок

• Потеря сознания при вазовагальном обмороке, как правило, длится менее 30 с, хотя пациентам и родственникам обычно кажется, что дольше.
• В отсутствие сердечных заболеваний, при наличии провоцирующих факторов, сопутствующие продромальные автономные симптомы или сам обморок возникают при поворотах головы (синокаротидное давление).
• Развитие ситуационных обмороков непосредственно связано с глотанием, мочеиспусканием или кашлем.

Исследования

• Синокаротидный массаж.
• Тилт-тест.

Если тесты дают отрицательный результат, а симптомы повторяются, принимают решение о длительном мониторировании ЭКГ или применении имплантируемого (петлевого) регистратора.

Лечение

Синокаротидный синдром обычно хорошо лечится двухкамерной электрокардиостимуляцией.

Другие нейрогенные обмороки не требуют столь срочной терапии, и пациентов следует направить на консультацию к специалисту.

• Пациентам с вазовагальным обмороком в первую очередь назначают немедикаментозную терапию. Она включает обучение, психологическую поддержку, тилт-тренинг (тренировка ортостатической устойчивости), разъяснение, что при продромальных явлениях надо скрестить ноги или сжать руки (чтобы отсрочить или избежать потери сознания).
• Кардиостимуляция при вазовагальном обмороке может ослабить симптомы у некоторых пациентов, но их следует предупредить, что это не предотвратит будущие приступы.
• Лекарственные препараты, которые включают β-блокаторы, флудрокортизон, мидодрин и флуоксетин, дают непредсказуемый эффект.

Ортостатическая гипотензия

Может отмечаться после физической работы. Падение систолического ДЦ более чем на 20 мм рт. ст. после 3 мин стояния или падение его до величины менее 90 мм рт. ст. определяются как орто-статическая гипотензия, вне зависимости от симптомов.

Основная причина - прием сосудорасширяющих препаратов и диуретиков, особенно пожилыми людьми.

Кардиогенный обморок

• Вероятен при наличии значительной структурной патологии сердца, особенно при выраженной дисфункции левого желудочка.
• Обморок у больных со снижением функции сердца означает плохой прогноз.
• Симптомы могут возникнуть в любое время в положении сидя и лежа.
• Может быть спровоцирован физической нагрузкой в положении сидя и лежа.
• Ему может сопутствовать усиленное сердцебиение или дискомфорт в груди.

Методы исследования

• Эхокардиография.
• Длительное мониторирование ЭКГ.
• При необходимости: электрофизиологические исследования.
• Обмороки, возникающие во время напряжения, следует исследовать при помощи эхокардиографии и теста с физической нагрузкой.

Серьезные причины кардиогенного обморока

Требуется обращение в экстренную кардиологию.

• Тяжелое поражение левого желудочка. Ему сопутствует мономорфная ЖТ, аритмии, постуральная или лекарственная гипотензия.
• Аортальный стеноз. Обморок при выраженном аортальном стенозе, вызванный напряжением, является частой причиной внезапной смерти.
• Гипертрофическая кардиомиопатия. Обморок случается у 25% пациентов и повышается риск внезапной сердечной смерти.
• Синдром удлиненного QТ. Эпизоды полиморфной ЖТ могут приводить к повторяющимся обморокам.
• Синдром Бругада. Причина внезапной сердечной смерти. Прослеживается подъем ST в правых грудных отведениях (V1-V3), но эти изменения могут быть преходящими.

Вождение автомобиля и ограничения, связанные с образом жизни

Всем пациентам с обмороками в анамнезе должны быть выданы документированные рекомендации по вождению автомобиля. Ограничения на вождение надо смотреть в самом законодательстве, т. к. в него часто вносятся изменения. Как правило, следует воздержаться от управления автомобилем как минимум на 4 недели после обморока с невыясненной причиной. Если причина обморока не выявлена, то обычно рекомендуется не садиться за руль на протяжении не менее 6 месяцев.

Другие ограничения по образу жизни

Посоветуйте пациентам избегать ситуаций, когда обморок может быть сопряжен с другими опасностями, например при работе на лестнице-стремянке.