Аденоиды: что это такое, лечение, симптомы, признаки, причины

Что такое аденоиды

Аденоиды — это носоглоточная миндалина (лимфоидная, иммунная ткань), она располагается в своде носоглотки. Основная задача этой миндалины иммунная, то есть ее задача заключается в том, чтобы отвечать на инфекцию — как вирусную, так и бактериальную. Механизм ответа на инфекцию у данной ткани работает достаточно четко, а вот механизм стихания этого ответа дает частые сбои.

Причины аденоиды

Таким образом, при попадании инфекции в нос и затем в носоглотку аденоиды увеличиваются и начинают вырабатывать слизь, чтобы не пустить инфекцию дальше (гортань → трахея → бронхи легкие). Когда человек уже выздоровел и острый период инфекции прошел, аденоиды должны уменьшится и перестать вырабатывать избыточное количество слизи, но это не наступает или наступает только спустя длительное время. Чем дольше аденоиды находятся в увеличенном состоянии и вырабатывают излишнее количество слизи, тем выше риск развития синуситов (так как слизь постоянно циркулирует в носу, и воздухообмен от этого снижается), отитов (потому что слизь может попасть в среднее ухо через слуховую трубу, или устье, т.е. вход, слуховой трубы может сузиться или вообще закрыться, что также приведет к среднему отиту), а также воспалений нижних дыхательных путей (ларингита, трахеита, бронхита и т.д.).

Как правило, аденоиды являются детским заболеванием — у взрослых такая проблема встречается намного реже, так как в процессе взросления ребенка аденоиды уменьшаются и уже к 16 годам становятся еле заметными и незначительными.

У детей в отношении аденоидов все устроено очень интересно. Аденоиды у ребенка начинают активно развиваться только с двухлетнего возраста — очень редко дети рождаются уже с аденоидами. Почему именно с двух лет? Ответ прост: до двух лет у ребенка активно работает врожденный, первичный иммунитет — тот, с которым он рождается, а в два года первичный иммунитет уже сходит на нет и должен выработаться вторичный иммунитет, за который отвечает лимфоидный круг Пирогова-Вальдеера, в особенности аденоидная ткань и нёбные миндалины. Чтобы активно поднимать и улучшать иммунитет, аденоиды все время находятся в увеличенном виде, особенно в возрасте 2-4 лет — соответственно, любая инфекция в этот период может вызвать их избыточное увеличение.

Что же происходит в реальной жизни? Во сколько мы отдаем своих детей в детский сад? Да, именно в два. года, когда аденоидная ткань активно развивается, а к ней присоединяется инфекция, с которой она активно борется. Вот и ответ на вопрос, почему со временем количество детей с увеличенными аденоидами увеличивается и, соответственно, увеличивается количество операций по их удалению.

Основным моментом в данной ситуации является правильно подобранная терапия, потому что если воспаление остановить вовремя (полностью, а не приглушить частично), то и проблемы дальше не будет. Для правильной терапии воспаления аденоидов вначале применяется местная антибактериальная терапия и промывания носа. У ребенка в возрасте до 4 лет промывать нос и носоглотку следует спреями, так как вход в слуховую трубу очень широкий, и туда легко залить жидкость, но уже с 5 лет можно промывать нос и носоглотку струей под напором. Если к воспалению присоединились уши (особенно если в них попала жидкость), то надо добавлять и системный антибиотик с системными разжижающими средствами. Как правило, в этот период у ребенка бывает кашель, против которого как раз используют разжижающие средства. Если детям начали лечение антибиотиками, то минимальный курс такого лечения составляет от 7 до 10 дней, а не 3 дня. Важно понять, что если воспаление полностью не вылечивается, то есть выраженное воспаление спало, но аденоиды находятся в воспаленном состоянии и эпизоды повторных воспалений имеют место, то это и есть одна из основных причин истинной гипертрофии аденоидов, которую в последующем надо устранять хирургически.

Но если одна из причин увеличения аденоидов — это воспаление, то что является другой причиной?

Другая причина также связана с воспалением и инфекцией, но инфекцией вирусной. Она встречается у 70-80% детей, которые ходили в сад и уже выросли.

В крови при исследовании на антитела к вирусам Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, герпес 1-го и 2-го типов можно обнаружить их в повышенном количестве, что может говорить о том, что эти дети контактировали с этой инфекцией и имеют определенный иммунитет. В биохимии крови исследуются именно иммуноглобулины G (они говорят о том, что контакт с вирусом был давно) и М (они говорят о недавнем контакте с вирусом), и в норме их концентрация должна доходить до определенных значений или их вообще не должно быть (в каждой лаборатории свои стандартные значения, которые зависят от аппарата). Если числовое значение превышает норму, то мы можем перейти ко второй стадии диагностики — сдать три вида жидкости (моча, слюна, кровь) на полимеразную цепную реакцию, чтобы понять, активен вирус или нет. Суть всего процесса очень проста: есть вирус, есть лимфоидные органы (это больше относится к аденоидам и, как правило, нёбным миндалинам), которые постоянно борются с циркулирующей инфекцией, и, соответственно, эти лимфоидные органы постоянно находятся в воспаленном состоянии, то есть увеличены и выделяют слизь.

Что же с этим делать?

Во-первых, надо понять простую вещь. Многие родители из-за всего вышесказанного (а многие и без этого, по своим собственным соображениям) не водят ребенка в детский сад. Это очень неправильный поступок, так как сад — это и социальная адаптация, и формирование вторичного иммунитета (если ребенок не переболеет садовскими болячками, то с вероятностью 99,9% он переболеет ими в школе). Во-вторых, если у ребенка подтвердилась активность инфекции, то его надо лечить. Если инфекция очень сильно увеличила лимфоидную ткань, ребенку стало тяжело дышать или появились проблемы с ушами и слухом (аденоиды и/ или нёбные миндалины), то нужно удалять эту ткань и затем проводить противовирусную терапию вместе с ЛОР-врачом и/или иммунологом. Если вышеуказанных жалоб нет, то ребенка можно сначала подлечить, а потом уже удалять аденоиды. К сожалению, как правило, удалять их приходится всем, так как увеличение ткани необратимо.

Зачем же нужно проводить противовирусную терапию, если аденоиды все равно придется вырезать? Если не провести эту терапию до или после операции, то первоисточник проблемы останется, и через некоторое время лимфоидная ткань вновь вырастет. Это особенно касается аденоидов, так как операция (аденотомия) подразумевает оставление небольшой части ткани.

Итак, мы уже многое узнали об аденоидах, поэтому теперь давайте систематизируем все данные и объединим их.

Таким образом, аденоидами чаще всего страдают дети в возрасте от 2 до 6 лет.

Диагностика аденоиды

Для диагностики аденоидов используются следующие методики:

• эндоскопия носоглотки при помощи мягкого (гибкого) фиброскопа, а если ребенку более 9 лет, можно использовать жесткий эндоскоп;
• рентгенография носоглотки — метод достаточно старый, дает облучение, но технически достаточно прост и не требует дорогостоящего оборудования. Исследование занимает 1-2 минуты. Минусами данного исследования являются — облучение и плоскостное изображение (видим только в одной плоскости);
• магнитно-резонансная томография — не дает облучения и хорошо показывает мягкие ткани, особенно носоглотку (минус — исследование занимает около 10 минут);
• компьютерная томография — аналогична МРТ пазух, исследование занимает 2-3 минуты, но дает облучение, при этом хорошо видны костные структуры;
• задняя риноскопия и пальцевое исследование носоглотки, но такие исследования считаются малоинформативными, и к тому же очень немногие дети дают провести их.

Лечение аденоиды

Теперь поговорим о лечении. Медикаментозную терапию (лечение лекарствами) я уже подробно описал ранее и сейчас хочу рассказать о нехирургических видах терапий — так называемых нехирургических видах лечения.

Физиолечение при аденоидах

Электрофорез. Это один из немногих видов терапий, который мне нравится, но не столько для лечения аденоидита, сколько для лечения экссудативного отита — в этом случае эндоуральный (внутриушной) электрофорез помогает хорошо.

И вот наконец мы дошли и до хирургического лечения аденоидов.

Хирургическое лечение аденоидов показано при II-III степени увеличения аденоидов и неэффективности консервативной терапии.

Во всем цивилизованном мире данные операции на носоглотке проводятся только под общим наркозом (то есть когда человек полностью спит). Под местной анестезией такую операцию выполнить можно, но в этом случае она будет крайне болезненной, будет риск того, что большая часть аденоидов останется, а также в несколько раз будет выше риск интраоперационных (во время операции) кровотечений. Важным является и тот факт, что операция по удалению аденоидов называется аденотомия (то есть удаляется почти вся миндалина, но остается маленькая ее часть в глубине свода носоглотки, которую нельзя удалять из-за ее особенного расположения), а не аденоидэктомия (когда удаляется абсолютно вся ткань).

Так какие же виды операции существуют?

Все операции по удалению аденоидов (аденотомии) делятся на два вида — классические и эндоскопические.

Классическая аденотомия — это удаление глоточной миндалины. Сейчас такие хирургические вмешательства производятся под наркозом. При таком лечении ребенок обычно проводит в стационаре 2-3 часа, затем его отпускают домой, но в течение этого дня пациент должен соблюдать строгий режим.

Эндоскопическая аденотомия проводится под контролем эндоскопического оборудования, которое вводится через нос, а сама операция проводится через рот, как и при классической аденотомии. Главным плюсом такого хирургического вмешательства является полный контроль за ходом операции и возможность детального осмотра носоглотки после удаления аденоидов. С технической точки зрения такая операция является более тяжелой, но рецидивы после такой операции возникают реже.

Эндоскопическая шейверная аденотомия является даже не самостоятельной техникой, а разновидностью эндоскопической аденотомии. В этом случае вместо классических инструментов используют специальное лезвие, которое срезает и высасывает аденомы на высокой скорости (как правило, при 2000-2500 оборотов в минуту). Эндоскопическую шейверную аденотомию можно проводить как через нос, так и через рот. Детям до 8-9 лет ее делают через рот, а детям в возрасте 9 лет и старше ее можно делать и через нос.

Эндоскопическая коабляция аденоидов является разновидностью эндоскопической техники, при этом используется коаблятор (холодная плазма), которая разрушает ткань на молекулярном уровне. При коабляционной методике ткань не вырезается, а разрушается. После операции на месте ткани образуется струп (омертвевшая ткань), который будет выходить поэтапно и некоторое время может вызывать кашель, Большим плюсом такого хирургического вмешательства является возможность уйти домой сразу же после операции.

Эндоскопическая лазерная аденотомия. При помощи лазера производят вапоризацию — выпаривание лимфоидной ткани. Этот процесс очень схож с коабляцией, но после лазера ожоговая поверхность бывает более выраженной и большего размера.

Из всех видов хирургических вмешательств самым оптимальным остается эндоскопическая техника. Особенно хорошие результаты наблюдаются после шейверной аденотомии, но в этом случае, как и при любой другой хирургии, очень важным фактором является соблюдение правильной техники проведения операции.

Аденоиды являются преимущественно детской патологией, но последнее время аденоиды встречаются и у взрослых людей, даже в возрасте 50-55 лет. Когда мы обнаруживаем аденоиды у человека старше 20 лет, это является поводом для беспокойства: такое явление может быть признаком онкологических проблем, потому что онкология носоглотки очень часто проявляется при аденоидах или протекает вообще без каких-либо симптомов.

Если у взрослого человека наблюдаются аденоиды, необходимо сделать четкую диагностику носоглотки — гибкую эндоскопию, КТ или МРТ носоглотки. Кроме этого, нужно провести биопсию данного новообразования (для ее проведения берут несколько частей этого образования и отправляют на исследование) и исследование этой ткани. Если онкология подтверждается, пациенту до операции может быть назначена лучевая или химиотерапия.

Многие врачи не любят заниматься аденоидами у взрослых, потому что во взрослом возрасте в аденоидной ткани появляется очень большое количество сосудов, поэтому кровотечения у взрослых людей во время операции в десятки раз сильнее, чем у детей, и вероятность кровотечений после операции во много раз выше. Единственный вариант, когда ткань бывает трогать даже опасно — это когда при эндоскопии мы видим пульсацию ткани в носоглотке, если ткань двигается и пульсирует. Особенно опасно, если она пульсирует в такт с сонной артерией на шее. Если исследование подтверждает, что это аденоиды, то их стоит удалять под наркозом, с использованием одной из эндоскопических техник. У взрослых пациентов применяют шейверную эндоскопическую аденотомию с одномоментной биполярной коагуляцией (когда кровоточащая ткань прижигается при помощи пинцета).

Клинический пример

Пациент, мужчина 70 лет.

Жалуется на заложенность носа, пользуется сосудосуживающими каплями.

Анамнез заболевания (со слов пациента); болеет около 2 месяцев, все это время пользуется сосудосуживающими каплями, от которых отмечает только слабый краткосрочный эффект.

При осмотре было выявлено искривление перегородки носа вправо, новообразование в своде носоглотки бледно-розового цвета, которое имело неправильную бугристую форму. При контакте ткань легко кровоточит, но кровотечение самостоятельно и быстро останавливается, пульсации ткани не отмечается, слуховые трубы не визуализируются.

Пациент был направлен на КТ носоглотки для исключения или подтверждения разрушения костной стенки, так как новообразование было плотно присоединено к верхней части носоглотки. КТ носоглотки показала, что образование плотностью 37-45 ед. Н и размерами 2 х 2 х 2,5 см (т.е. большого размера). Бугристый контур прилежит к нижнему контуру основной кости с ее деструкцией и прорастанием в основную пазуху.

В данном случае диагноз не вызывал сомнений: учитывая размеры, плотность и деструкцию костной стенки (это является ключевым моментом, так как доброкачественное новообразование не разрушает костную стенку) диагноз пациента был ясен. С такими данными пациент был отправлен в онкологический диспансер.

В онкологическом диспансере у пациента была взята биопсия, на которой подтвердился диагноз (плоскоклеточная ткань). Пациенту была проведена 28-кратная лучевая терапия и три курса химиотерапии. После проведения такого лечения состояние пациента существенно улучшилось, как субъективно (исчезли ранее беспокоившие жалобы на заложенность носа), так и объективно: на эндоскопии носа и носоглотки отмечается свободная носоглотка и контурируются слуховые трубы.

При повторном КТ пазух через 9 месяцев отмечается выраженная динамика.