Злокачественные опухоли кожи: классификация

Хотя многие из них очевидны, некоторые могут быть нетипичными, представлены в скрытой форме, и потому требуется особое внимание при необычных или хронических проявлениях и иногда запрашивать предыдущий диагноз.

При подозрении на злокачественное новообразование необходимо полное обследование конечности, подмышечных и надключичных лимфатических узлов.

Первичное или местное поражение

Первичная опухоль

Сателлитное (сопутствующее) образование

Мелкие очаги, развивающиеся вокруг первичного очага из-за микроинвазии и ткань.

Метастазирование

Рецидивирующее поражение, развивающиеся в области между первичным образованием и регионарными лимфатическими узлами.

Отдаленные метастазы

Гематогенное распространение опухоли в отдаленные участки тела (например, легкие или кости).

Рак кожи

Факторы риска

• Генетическая предрасположенность:
• Некоторые фенотипы, например, лица со светлой кожей
• Аутосомно-доминантное наследование, например, синдром Фергюсона-Смита
• Аутосомно-рецессивное наследование, например, пигментная ксеродерма
• Хроническая инсоляция
• 11онизирующее излучение
• 11ммуносупрессивные препараты, например, после пересадки донорских органов.
• (Старческий возраст (форма иммуносупрессии)
• Канцерогенные химикаты, например, содержащие мышьяк - вирусная инфекция, например, вирус папилломы человека
• Хронические раны, например, язва Marjolin при хронических ожоговых ранах

Принципы хирургического лечения рака кожи на верхней конечности

Не следует вести такие случаи при отсутствии опыта и практики. Необходимо получить гистологическое подтверждение диагноза до начала лечения. Исключением являются небольшие поражения, которые можно иссечь в пределах здоровых тканей и ушить первично перед гистологическим исследованием.

Образец ткани должен быть четко маркирован (для гистологического исследования), чтобы ориентироваться при планировании операции.

Если дефект можно ушить первично: выполнить иссечение всего образования с захватом 2-3 мм здоровой ткани с последующим гистологическим исследованием.

Если дефект нельзя ушить первично, выполнить (в зависимости от степени подозрений):

• Или иссечь образование с захватом 2-3 мм здоровой ткани по периферии и отправить на гистологическое исследование.
• Или выполнить биопсию иссеченного участка образования.
• Адекватное иссечение и реконструкция проводятся после получения результатов гистологического исследования.

При завершающем хирургическом вмешательстве учитывайте возможность экстренного гистологического исследования для контроля радикальности при очень агрессивных опухолях или когда границы опухоли четко не определяются.

Границы иссечения на кисти должно определяться индивидуально для каждого случая:

• Влияние на функцию и реконструктивные возможности должны тщательно учитываться при планировании границы иссечения на кисти.
• Часто невозможно обойтись без нарушения функции кисти с иссечением важных структур из-за отсутствия иной возможности адекватного глубокого иссечения агрессивной опухоли.
• При распространении опухоли на кость обычно требуется частичная или полная ампутация пальца.

Сталин рака кожи на верхней конечности

Исследования

• Гистология
• Клиническое обследование лимфоузлов
• МРТ области поражения
• КТ подмышечной впадины, шеи и грудной клетки на предмет лимфаденопатии.

Клинические стадии

• Стадия I Локальное поражение
• Стадия II Вовлечены лимфатические узлы
• Стадия III Отдаленные метастазы

Злокачественная меланома

Заболеваемость в Великобритании составляет 10 на 10000 населения. У женщин встречается в два раза чаще, чем у мужчин. По мере приближения к экватору встречается чаще (солнце). Частота увеличивается с возрастом до 50 лет, затем снижается (особенно у женщин). Существуют некоторые расовые различия. Чаще встречается у людей с белой кожей. Существует потенциальная опасность отдаленных метастазов.

Клиническая диагностика злокачественной меланомы

Основные признаки

• Изменения размера
• Неровный край образования
• Неравномерная пигментация

Вспомогательные (малые) признаки

• Диаметр в самом широком месте > 7 мм
• Воспаление
• Кровоточивость (редко на ранней стадии злокачественной меланомы)
• Изменения чувствительности

Типы злокачественной меланомы

Злокачественное лентиго

• Злокачественная меланома в фазе радиального роста, обычно возникающая из больших пигментированных лентиго, может прогрессировать в фазу иивазивного вертикального роста.
• Изолированные лентиго злокачественные меланомы не склонены к метастатическому распространению.
• Следует выполнить биопсию, затем полное иссечение.

Поверхностно распространяющиеся злокачественные меланомы - самая распространенная форма злокачественных меланом

Узловая - не имеет фазы радиального роста, локально инвазивна, с высоким риском отдаленных метастазов.

Акральная лентигинозная меланома

• Ладони, подошвы, пальцы, на гладкой коже (без волос)
• Чаще встречается у людей с темным цветом кожи

Десмопластическая

• Обычно беспигментная
• Глубоко инвазивна

Гистопатология

В патологическое заключение о злокачественной меланоме должна быть включена следующая информация:

• Толщина опухоли (толщина по Бреслау)
• Глубина проникновения в дерму (уровни от I до IV по Кларку)
• Форма роста: радиальный рост предшествует фазе вертикального роста (дермальная инвазия)

Исследования при злокачественной меланоме

• Стадия I Гистология
• Стадия II Рентгенография органов грудной клетки, КТ органов грудной клетки, брюшной полости и таза, определение лактатдегидрогеназы в сыворотке крови
• Стадия III Обследование группой специалистов включающей хирурга, онколога, патолога, радиолога и специалиста по паллиативному лечению.

Лечение злокачественной меланомы

Локальный процесс

Основа - хирургическое лечение. Граница иссечения рассчитывается согласно толщине опухоли по Бреслау.

Лечение лимфаденопатии злокачественной меланомы

Такое же как для плоскоклеточного рака кожи, за исключением биопсии сигнального узла.

Биопсия сигнального узла

• Сигнальный узел - это первый узел в доминирующем лимфодренажном бассейне (подмышечная впадина для верхней конечности), который поражается опухолью.
• Сигнальный узел определяется путем лимфосцинтиграфии (инъекция радиоактивного красителя и локация с использованием гамма-датчика), и инъекции метиленового синего красителя в рубец после биопсии во время широкого иссечения (сигнальный узел становится голубым).
• Проводится только в рамках клинических исследований при улучшении выживания.

Адьювантная терапия

• Адьювантная терапия не дает улучшения выживания.
• Лучевая терапия иногда используется как паллиативное средство для сдерживания не удаляемой опухоли - не очень эффективно.
• Несколько клинических испытаний в процессе завершения.

Опухоль из клеток Меркеля

• Редкая агрессивная опухоль, происходящая из нейроэндокринных желез
• Частым проявлением является лимфаденопатия
• Лечение аналогично злокачественной меланоме и зависит от стадии заболевания.

Базальноклеточная карцинома

• На кисти встречается редко
• Медленно растущая, локально инвазивная злокачественная опухоль кожи, которая происходит из плюрипотентных клеток эпидермиса.
• Страдают главным образом представители европеоидной расы.
• Почти никогда не метастазирует (в медицинской литературе описано несколько случаев в мире).

Проявления базальноклеточной карциномы

Проявляется в виде язвенного поражения с приподнятыми краями и окруженная телеангиэктазиями. Чаще всего появляется на участках тела, открытых солнцу (тыл кисти, предплечье, плечо). Спектр морфологических типов, различающихся по степени дифференциации и инвазивности:

• Узловая базальноклеточная карцинома имеет прерывистый край, состоящий из грануляций. Может быть безопасно удалена с захватом 3 мм кожи по периферии опухоли.
• Мультифокальная базальноклеточная карцинома имеет непрерывный край с распространением за видимые пределы опухоли, диагностируемый микроскопически. Местная инвазия очень агрессивна. Требует широкого иссечения в пределах здоровых тканей.

Прогноз базальноклеточной карциномы

• Зависит от морфологического подтипа.
• Обычно излечивается после полного иссечения узла базальноклеточной карциномы.
• Мультифокальные агрессивные опухоли могут рецидивировать, несмотря на широкое иссечение.
• В большинстве случаев рецидив возникает в первые пять лет после операции.
• В случае базальноклеточной карциномы повышен риск дальнейшего развития опухолей.

Местное лечение

Иссечение в пределах здоровых тканей, ширина отступа от опухоли определяется в соответствии с морфологией. Повторное вмешательство возможно при гистологическом подтверждении неполного иссечения, в зависимости от типа опухоли и состояния пациента.

Операция Моса:

• Предпочитают некоторые дерматологи.
• Заключается в иссечении опухоли в несколько этапов (с узкими краями) и выполнении нескольких гистопатологических исследований опухоли и иссеченных краев кожи до получения необходимой чистоты тканей.
• Этот способ требует много времени и трудозатрат и может вести к отсроченному замещению значительного дефекта, которое может быть выполнено другим специалистом.
• В некоторых работах показано, что при таком способе лечения достигается более полное иссечение опухоли в большем проценте случаев и при этом требуется меньшее иссечение ткани по периферии опухоли, чем при традиционном способе.

Деструкция:

• Кюретаж
• Коагуляция
• Криотерапия
• Облучение СO₂ лазером.

Лучевая терапия:

• При опухолях, где последствия операции могут быть тяжелыми.
• В случаях, когда больные не могут перенести операцию.