Рак мочевого пузыря и мочеточника у женщин, у мужчин: симптомы, лечение, стадии, признаки

Эпидемиология

Четвёртая по частоте злокачественная опухоль у мужчин. Мужчины болеют приблизительно в 2 раза чаще женщин.

Ежегодно в Великобритании регистрируют 10 700 новых случаев рака мочевого пузыря и мочеточника.

Приблизительно в двух третях случаев опухоль поражает лиц старше 70 лет.

Причины

Курение повышает риск в 2-6 раз.

Некоторые профессиональные вредности, например связанные с воздействием ароматических аминов, также повышают риск, причём латентный период длится 20-30 лет.

Области производства, связанные с повышенным риском рака мочевого пути мочеточника, таковы:

• производство анилиновых красителей, резины;
• производство светильного газа на газовых заводах;
• уход за грызунами и другие работы в лабораториях;
• очистка сточных вод;
• печатание на текстильных материалах;
• производство топливных брикетов для растопки.

По данным исследований, проведённых в Великобритании, злокачественные опухоли, исходящие из уротелия, в большинстве своём представляют собой переходно-клеточный рак.

Гистологическая градация (I—III категории) коррелирует с течением заболевания. Мультифокальный рост опухоли обнаруживают нередко, а развитие переходно-клеточного рака мочевого пузыря повышает риск поражения аналогичной опухолью уротелия других отделов мочевых путей.

Генетические особенности

Убедительных данных, подтверждающих роль наследственной предрасположенности в развитии рака мочевого пузыря и мочеточника, нет. У больных переходно-клеточным раком выявлен ряд характерных хромосомных аберраций, включая, в частности, делецию хромосомы 9. К другим часто выявляемым отклонениям относят мутацию гена р53, чаще отмечаемую при распространённом раке, плохо поддающемся лечению.

Определение стадии опухолевого процесса

При ранней стадии и дифференцированном типе опухоли результаты лечения лучше.

У 70% больных опухоль расположена поверхностно и соответствует стадии Та. Хотя у половины этих больных после лечения развивается рецидив рака, опухолевый процесс редко принимает распространённый характер. При несвоевременном лечении рецидивный рак in situ в 60% случаев переходит в инвазивную форму.

При опухоли, соответствующей стадии Т1, но обладающей высокой степенью злокачественности, риск метастазирования и прорастания в мышечную оболочку мочевого пузыря высок.

Методы исследования

Анализ крови.

Цистоскопия и трансуретральная резекция мочевого пузыря:

• позволяет уточнить гистологический тип и стадии опухоли;
• включает иссечение детрузора в области поражения, чтобы уточнить глубину прорастания опухоли;
• есть возможность биопсии других подозрительных участков стенки мочевого пузыря (рак in situ часто имеет вид красноватого пятна);
• после цистоскопической резекции следует выполнить исследование органов малого таза на фоне анестезии, чтобы исключить резидуапьную опухоль (наличие последней свидетельствует о том, что опухоль соответствует, по меньшей мере, категории ТЗ).

При опухоли низкой степени злокачественности необходимость в дальнейших визуализационных исследованиях отпадает. При высокой степени злокачественности поверхностной опухоли существует значительный риск одновременного поражения раком верхних мочевых путей, поэтому следует выполнить экскреторную урографию.

При высокой степени злокачественности папиллярного рака (G3pT1), прорастающего в мышечную оболочку, для определения стадии опухолевого процесса выполняют рентгенографию грудной клетки и КТ или МРТ брюшной полости и таза.

При этом особое внимание обращают на следующие моменты:

• поражение лимфатических узлов;
• проходимость мочеточников;
• состояние печени и лёгких (поражение метастазами).

Симптомы и признаки

У 80-90% больных выявляют макрогематурию (обычно безболевую). Симптомы раздражения мочевого пузыря могут быть связаны с раком in situ или прорастанием опухоли в мышечную оболочку. Реже отмечают микрогематурию, трудно поддающуюся объяснению. При бессимптомном течении опухоль можно выявить при очередной плановой цистоскопии у больных.

Лечение

Поверхностный рак

Однократная инстилляция митомицина в мочевой пузырь после резекции опухоли снижает риск рецидива.

В связи с возможностью рецидива опухоли после её удаления необходимо регулярное выполнение цистоскопии.

При рецидивном раке мочевого пузыря прибегают к инстилляциям в мочевой пузырь митомицина, эпирубицина или вакцины БЦЖ.

Инсталляции БЦЖ при раке in situ обычно эффективны, но в дальнейшем часто происходят рецидивы, причём возможен мультифокальный рост опухоли.

При рефрактерном к терапии раке in situ выполняют цистэктомию.

Мнения о лечении опухоли, соответствующей категории G3T1, противоречивы:

• риск рецидива превышает 50%, причём приблизительно в половине случаев рак оказывается инвазивным;
• высокий риск регионарных и отдалённых метастазов;
• при солитарной опухоли лечение часто начинают с трансуретральной резекции мочевого пузыря с последующей интравезикапьной химиотерапией;
• при мультифокальном росте опухоли и её рецидиве стадирование и лечение осуществляют, как при инвазивном раке;

Инвазивный рак мочевого пузыря

Выбор метода лечения необходимо рассмотреть коллегиально специалистами разного профиля, а также с пациентом.

Возможны такие методы лечения:

• радикальная цистэктомия;
• лучевая терапия с сохранением мочевого пузыря;
• неоадъювантная или адъювантная химиотерапия.

Радикальная операция

У мужчин радикальная операция заключается в выполнении цистопростатэктомии, а у женщин — в передней экзентерации мочевого пузыря с иссечением регионарных лимфатических узлов. Наиболее часто это формирование подвздошнокишечного резервуара с антирефлюксным механизмом. К осложнениям этих операций относят импотенциию (у мужчин) и укорочение влагалища (у женщин). Важно, чтобы больных перед операцией осмотрел специалист по уходу за стомами.

Всё чаще удаётся получить хорошие функциональные результаты у больных после радикальной цистэктомии с последующей реконструктивной илеоцистопластикой. Эта операция позволяет восстановить резервуар для мочи и механизм её удержания. В центрах, располагающих большим опытом лечения таких больных, частота хирургических осложнений не превышает 10%, а летальность — 2%.

Радикальная лучевая терапия

Радикальная лучевая терапия — традиционный метод лечения больных инвазивной формой переходно-клеточного рака мочевого пузыря в Соединённом Королевстве.

• Лучевую терапию планируют на основе данных КТ, что позволяет точнее рассчитать объём облучения.
• Мочевой пузырь и простатическую часть уретры облучают из трёх или четырёх полей.
• Режимы дозирования: суммарная доза облучения/количество фракций — 64 Гр/32—52,4 Гр/20.
• К побочным эффектам относят цистит, диарею, позднее восстановление резервуарной функции мочевого пузыря.
• После операции необходим регулярный цистоскопический контроль для достижения таких целей: своевременное выявление и удаление рецидивной опухоли; выполнение цистэктомии отдельным больным с рецидивной опухолью, которым эта операция может сохранить жизнь.
• Ослабленным больным, которые заведомо не перенесут радикальную операцию или лучевую терапию, можно назначить паллиативную лучевую терапию с подведением дозы излучения к мочевому пузырю на основе результатов КТ (например, в режиме 2Т Гр/3 фракции/5 дней).
• В части исследований сообщают об улучшении результатов при комбинировании радикальной лучевой терапии с системной химиотерапией, назначаемой либо до лучевой терапии, либо одновременно с ней.

Хирургическое лечение и лучевая терапия больных раком мочевого пузыря

Достоинства

Радикальная операция

• Возможность полного морфологического исследования для уточнения стадии опухолевого процесса.
  Лучший способ удаления опухоли и регионарных лимфатических узлов

Радикальная лучевая терапия

• Сохранение мочевого пузыря. Возможность выполнения последующей цистэктомии.
• Возможность проведения у больных с серьёзными сопутствующими заболеваниями

Недостатки

Радикальная операция

• Травматичность(связанная с большим объёмом вмешательства на тазовых органах) и связанная с ней невозможность выполнения больным с серьёзными сопутствующими заболеваниями

Радикальная лучевая терапия

• Низкая эффективность при мультицентрическом росте опухоли и раке in situ.
• Повреждение нормальных тканей, лучевой цистит и энтерит.
• Усугубление нарушения функций мочевого пузыря, связанное с уменьшением его вместимости

Химиотерапия

Полихимиотерапия заняла прочное место в паллиативном лечении больных с распространённой формой рака мочевого пузыря (табл. 19-7). Схема MVAC, разработанная в 1980-х годах, улучшает состояние приблизительно у 50% больных, хотя лишь немногие из них переживают 2-летний рубеж. В этот период в Соединённом Королевстве более предпочтительной была схема химиотерапии CMV.

Химиотерапия по указанным схемам может вызывать токсические эффекты, особенно у больных с тяжёлым общим состоянием и нарушенными функциями почек. Нередко возникают также опасные для жизни септические осложнения, связанные с нейтропенией. Комбинированная терапия гемцитабином и цисплатином оказалась не менее эффективной, чем лечение по схеме MVAC, но оказывает менее выраженное токсическое действие, поэтому в значительной степени вытеснила её.

Учитывая чувствительность рака мочевого пузыря к химиопрепаратам, были проведены исследования эффективности неоадъювантной и адъювантной химиотерапии в сочетании с хирургическим лечением или лучевой терапией. Метаанализ результатов этих исследований показал, что химиотерапия, включающая цисплатин и проводимая до цистэктомии или радикальной лучевой терапии, вызывает незначительное повышение выживаемости (приблизительно на 5% за 5 лет). Хотя для такого лечения важно правильно отбирать больных, его можно проводить при раке, прорастающем в детрузор.

Перспективы

Противоопухолевую активность при раке мочевого пузыря проявляют также другие цитотоксические препараты, включая таксаны.

Изучают возможность применения прицельной терапии с воздействием на молекулярные мишени.

Идут поиски молекулярных маркёров, позволяющих улучшить отбор больных для того или другого метода лечения.

Результаты лечения

5-летняя выживаемость после цистэктомии при инвазивном раке ниже и зависит от стадии опухоли:

• Т2 —50-70%;
• ТЗ — 30-40%;
• Т4 —20%.

Сравнительное исследование результатов органосберегающих операций в сочетании с современной лучевой терапией и первичной радикальной цистэктомией не проведено. У многих больных, которым проводят лучевую терапию, радикальная операция невыполнима, но им всё-таки можно выполнить резекцию мочевого пузыря. Результаты такого лечения у больных, у которых опухоль соответствует стадии Т4 или представляет собой плоскоклеточный рак, неудовлетворительные.

У больных с регионарными или отдалёнными метастазами при проведении химиотерапии медиана выживаемости составляет приблизительно 1 год, но менее 10% больных переживают 2-летний рубеж.

Переходно-клеточный рак почечной лоханки и мочеточника

Переходно-кпеточный рак этой локализации встречают редко, и по своей биологической активности он может соответствовать всем формам: от поверхностной с низкой степенью злокачественности до высокозлокачественного инвазивного рака с выраженной склонностью к отдалённым метастазам. Клинически такой рак может проявиться симптомами обструкции мочеточника, гематурией или симптомами, связанными с далеко зашедшим опухолевым процессом. Опухоль обычно удаётся выявить при экскреторной урографии, а наличие гибких уретероскопов позволяет выполнить биопсию.