Онкохирургия: определение стадии опухолевого процесса, радикальные, паллиативные операции

• Общие принципы
• Диагностика и определение стадии опухолевого процесса
• Радикальные операции
• Паллиативные операции
• Операции по поводу метастазов опухоли

Общие принципы

Хирургическое удаление опухоли, с которым в основном связывают надежды онкологические больные, играет основную роль в лечении солидных злокачественных опухолей. Операция бывает наиболее эффективной, когда опухоль имеет локализованный характер, но немало больных, живущих длительное время после операции, выполненной по поводу злокачественной опухоли с метастазами Речь идет, в частности, о раке щитовидной железы и яичка.

Хирургическое вмешательство, в отличие от лучевой терапии, не вызывает патологических изменений в свободных от опухоли тканях в отдаленном периоде, что представляет собой его преимущество. Однако следует учесть, что в некоторых случаях радикальности операции достигают в ущерб косметическим и функциональным результатам.

В зависимости от поставленной цели хирургическая операция может быть:

• диагностической, позволяющей установить стадию опухолевого процесса;
• радикальной:
• паллиативной.

Кроме того, появляется все больше данных, свидетельствующих о целесообразности выполнения хирургических вмешательств для иссечения метастазов у отдельных больных, особенно если первичная опухоль уже была удалена.

При некоторых онкологических заболеваниях хирургическое вмешательство можно выполнять и с профилактической целью.

Рост опухоли

Для планирования хирургического лечения важно знать биологические особенности опухоли.

Поведение опухоли не укладывается в жесткие рамки и нередко бывает парадоксальным, что затрудняет определение характера и объема хирургического вмешательства.

Существует три основных пути распространения злокачественной опухоли:

• прорастание (инфильтрация) соседних тканей;
• лимфогенный;
• гематогенный.

Для большинства опухолей характерны все три пути, хотя один из них может оказаться превалирующим. Например, рак молочной железы и рак толстой кишки метастазируют лимфогенным и гематогенным путем, в то время как метастазирование рака органов верхнего отдела ЖКТ и верхних дыхательных путей распространяется по лимфатическим путям. Даже различные формы рака одного и того же органа ведут себя по-разному. Так, папиллярный рак щитовидной железы метастазирует лимфогенно, а фолликулярный рак — гематогенно. Особенности хирургического вмешательства зависят от типа опухоли.

Особенности хирургического лечения

Опухоли, метастазирующие преимущественно по лимфатическим путям, иссекают единым блоком. Этот метод особенно тщательно разработан для операций по поводу опухолей головы и шеи. При раке толстой кишки удаление пораженного органа единым блоком с регионаоными лимфатическими узлами на результатах лечения существенно не сказалось. Однако применение этого метода при раке других органов позволило уменьшить послеоперационные осложнения.

Биопсию сигнального лимфатического узла применяли в течение ряда лет при хирургическом лечении меланомы. Сигнальный лимфатический узел, поражение которого метастазами наиболее вероятно, выявляли путем обкалывания опухоли радиоизотопов или метиленовым синим. Если при исследовании свежезамороженных срезов узла выявляли опухолевые клетки, то во время операции иссекали регионарные лимфатические узлы. Такой подход позволяет избежать неоправданного расширения объема операции в случаях, когда при исследовании сигнального лимфатического узла в нем не обнаруживают метастазы.

Одним из серьезных достижений в лечении онкологических больных стала возможность избежать неоправданного хирургического вмешательства у больных раком. Лет двадцать назад к пробной лапаротомии прибегали довольно часто. Она была чревата осложнениями, а иногда становилась причиной летального исхода. В наши дни ее выполняют очень редко благодаря современным сканирующим методами диагностики. Совершенствование лапароскопии как метода исследования, позволяющего установить стадию опухолевого процесса, также уменьшило количество неоправданных хирургических вмешательств.

Минимально-инвазивная хирургия рака. Последнее десятилетие ознаменовалось экспоненциальным ростом количества минимально-инвазивных вмешательств при раке. К преимуществам этих вмешательств относят небольшую продолжительность госпитализации, раннее возвращение к труду и более редкие раневые осложнения. К сожалению, техникой минимально-инвазивных операций трудно овладеть, но благодаря современному инструментарию и возможностям обучения лапароскопические операции нашли свое применение в лечении рака некоторых органов. В первое время появление сообщений о рецидиве рака толстой кишки в местах введения троакаров через брюшную стенку вызвало разочарование у хирургов. Но в настоящее время частоту этого осложнения удалось значительно снизить, теперь она составляет приблизительно 1%.

Сберегающие и радикальные операции. Появляется все больше данных, подтверждающих возможность сберегающих операций у некоторых больных раком. Например, при минимально-инвазивном фолликулярном раке щитовидной железы вместо тиреоидэктомии можно удалить лишь пораженную долю щитовидной железы (лобэктомия), а при раке молочной железы в отдельных случаях можно ограничиться ее резекцией при условии, что линия иссечения будет отстоять не менее чем на 0,5 см от предполагаемых границ опухоли, а в послеоперационном периоде будет проведена лучевая терапия. В специализированных центрах больным молодого возраста с опухолями костей, локализующимися в области коленного сустава, стало возможным выполнять резекцию пораженной кости с последующим эндопротезированием сустава, что позволяет избежать ампутации конечности. Сберегающие операции стало возможным выполнять и при раке печени: в отдельных случаях удается вместо лобэктомии ограничиться множественными резекциями (при условии отсутствия опухолевых клеток вдоль границы резекции). Тем не менее, если раковая опухоль большая, необходимо прибегнуть к более радикальной операции, а при крупной раковой опухоли молочной железы — выполнить мастэктомию. Иногда при первичном раке печени или вторичных эндокринных опухолях этого органа выполняют трансплантацию печени, однако целесообразность такого подхода пока оспаривают.

Реконструктивные операции. Чтобы вернуть онкологического больного после операции к нормальному образу жизни, необходимо там. где это возможно, использовать возможности реконструктивной хирургии (если больной желает этого). После больших операций при опухолях головы и шеи для замещения дефекта кожи, мышц и костей используют свободные васкуляризованные лоскуты. Примерами могут служить свободные трансплантаты лучевой и малоберцовой костей. Несмотря на то что трансплантация кисти возможна, количество таких операций в мире не превышает 10, что связано с плохими функциональными результатами и тяжелыми психологическими проблемами.

Профилактические операции занимают вполне определенное место в лечении онкологических больных. Существует ряд наследственных и приобретенных заболеваний, при которых профилактическим операциям (после надлежащей психологической подготовки больного) принадлежит важная роль.

К таким операциям относятся

• орхипексия, реже — орхиэктомия у детей с неопустившимся яичком;
• профилактическая колэктомия с формированием резервуара из подвздошной кишки, выполняют отдельным больным с аденоматозным полипозом толстой кишки;
• колэктомия; у некоторых больных неспецифическим язвенным колитом, у которых поражена вся толстая кишка, а длительность заболевания превышает 10 лет, выявление признаков дисплазии при биопсии слизистой оболочки становится показанием к колэктомии,
• ранняя тиреоидэктомия, необходима больным с синдромом МЭН типа II, у которых существует высокий риск развития медуллярного рака щитовидной железы;
• двусторонняя профилактическая мастэктомия с реконструкцией молочных желез, выполняют пациенткам-носительницам мутантного гена BRCA1, а женщинам с семейной формой рака яичников показана лапароскопическая овариэктомия.

Диагностика и определение стадии опухолевого процесса

Разработка сканирующих (УЗИ, КТ, МРТ) и эндоскопических методов диагностики в сочетании с возможностью выполнять биопсию под визуальным контролем, а также цитологическое исследование позволяют у большинства онкологических больных установить диагноз до операции.

Хотя рак часто удается диагностировать с помощью трепанобиопсии и пункционной биопсии, специалисту, выполняющему эти исследования, следует учесть опасность диссеминации опухолевых клеток. При пункционной биопсии возможность диссеминации минимальна, но она становится реальной при трепанобиопсии особенно при саркомах мягких тканей. У этих больных направление пункционного канала следует обсудить с хирургом, чтобы при выполнении операции пункционный канал оказался в блоке иссекаемой ткани.

В некоторых случаях хирургу приходится выполнять инцизионную или эксцизионную биопсию. Инцизионную биопсию выполняют так, чтобы рана после взятия материала была иссечена во время последующей операции. Эксцизионную биопсию должен выполнять хирург, который будет потом оперировать больного. Это особенно касается меланомы, так как ее границы иссечения в значительной степени зависят от глубины инвазии.

При выполнении биопсии необходимо тесное взаимодействие хирурга и патоморфолога, особенно когда для исследования нужен «свежий» материал. Это бывает необходимо при электронной микроскопии, цитогенетическом исследовании, а также для приготовления препаратов, окрашенных специальными красителями.

Лапароскопия в настоящее время признана высокоэффективным методом диагностики рака и определения его стадии Несмотря на то, что у значительной части больных для установления диагноза бывает достаточно биопсии под визуальные контролем, при некоторых локализациях опухоли (например, в брыжейке или забрюшинном пространстве) выполнить ее бывает трудно.

Дополнительные возможности для диагностики опухоли и определения ее стадии дает интраоперационное УЗИ через лапароскоп. Этот метод позволяет выявить опухоль паренхиматозных органов, например печени, и выполнить биопсию для определения стадии опухолевого процесса, что раньше было невозможно. С помощью лапароскопического метода можно выявить опухоль диаметром не более 1 см, выполнить ее биопсию и даже удалить. Сочетание с допплеровским исследованием дает возможность идентифицировать сосуды и тем самым избежать их повреждения во время операции. Онкологи должны учитывать возможность развития опухоли в местах введения троакаров у больных с раковым асцитом и распространенным опухолевым процессом.

Хирург должен получить для патоморфолога образец ткани вместе с прилежащими лимфатическими узлами для установления стадии опухолевого процесса.

Радикальные операции

Выживаемость при некоторых опухолях, удалось повысить благодаря ранней диагностике, связанной с лучшей информированностью населения и внедрением скрининговых исследований. Совершенствование хирургической техники позволило резецировать ткани в более широких границах с меньшим риском для больного и более приемлемым функциональным результатом (например, сохранение конечности при остеосаркоме) При опухолях головного и спинного мозга возможность широкого иссечения пораженной ткани пока резко ограничена.

Отдаленные результаты лечения некоторых опухолей расценивают как хорошие. В идеале удаление всей опухолевой ткани позволило бы добиться высоких показателей излечения

• Очень важно, чтобы опухоль была иссечена в пределах здоровых тканей, в связи с этим значение тесного взаимодействия хирурга и патоморфолога трудно переоценить. Так, при резекции молочной железы по поводу рака иссекать ткань следует, отступя 0,5-1 см от предполагаемых границ опухоли, а для профилактики рецидива опухоли в большинстве случаев проводят после операционную лучевую терапию.
• При раке толстой кишки в настоящее время принято проксимальную границу резекции проводить, отступя 5 см от видимых границ опухоли, а дистальную — отступя 2 см.
• При раке прямой кишки для профилактики рецидивов опухоли в малом тазу важно полностью включить в резецируемую ткань покрытую брюшиной часть прямой кишки (мезоректальная резекция). Необходимо, чтобы этих больных оперировали хирурги, обладающие большим опытом операций при раке прямой кишки.
• При раке, склонном к мультифокальному росту, границы резекции следует расширить, чтобы охватить всю опухоль. Примером может служить папиллярный рак щитовидной железы, при нем в некоторых случаях приходится прибегать к тиреоидэктомии.
• В настоящее время опыт выполнения больших онкологических операций все более убеждает в том, что их должны проводить специалисты, работающие в отделениях, где такие операции выполняют в большом количестве.

Лапароскопические вмешательства как метод лечения злокачественных опухолей продолжают совершенствоваться. Трудности применения этого метода связаны с определением границ резекции, иссечением лимфатических узлов. Кроме того, предстоит выяснить, имеет ли он преимущества перед традиционными хирургическими вмешательствами, касающиеся длительности госпитализации, сроков возвращения к труду и, наконец, что особенно важно, выживаемости. Сейчас проводят многочисленные клинические исследования этого метода в лечении ряда злокачественных опухолей, особенно рака толстой кишки.

В настоящее время изучают возможность применения лапароскопических резекций в лечении таких заболеваний, как:

• Рак пищевода.
• Рак желудка.
• Рак поджелудочной железы (на стадии эксперимента).
• Рак печени.
• Рак толстой кишки (сейчас уже стало возможным выполнение лапароскопическим методом стандартной резекции ободочной и прямой кишки, включая и мезоректальную резекцию). Предварительные результаты нескольких исследований, посвященных лечению больных раком толстой кишки, оказались обнадеживающими и не выявили снижения выживаемости по сравнению с лечением традиционным методом,
• Рак почки и простаты. В Германии опубликованы результаты применения метода более чем у 1000 больных. В руках опытного хирурга лапароскопический метод безопасен, но отдаленные результаты операций еще не изучены.
• Рак женских половых органов.

Паллиативные операции

Паллиативные операции делят на несколько категорий. Выполнение этих операций требует большого опыта и знаний. Ожидаемая продолжительность жизни больных может колебаться от нескольких недель до нескольких лет в зависимости от общего состояния, и хирург должен решать — когда оперировать и какую выполнить операцию, прибегнуть к рентгенохирургическому вмешательству или ограничиться лишь услугами ухаживающего персонала.

Кишечная непроходимость

Больные раком толстой кишки и яичников составляют значительную часть больных с толстокишечной или тонкокишечной непроходимостью. При раке толстой кишки неоперабельность больного обычно выясняется во время лапаротомии, выполняемой для устранения кишечной непроходимости. Если это возможно, у таких больных следует иссечь первичную опухоль и восстановить проходимость кишечника наложением первичного анастомоза. Лечение кишечной непроходимости у больных раком яичников представляет собой более трудную задачу, так как часто приходится решать, стоит ли выполнять операцию. Важно в этих случаях выяснить мнение всех специалистов, входящих в бригаду, и обсудить ситуацию с больной и членами ее семьи. Лучше всего, когда в принятии решения участвуют колопроктолог и онкогинеколог.

У многих больных обструкция кишечника оказывается множественной и серозная оболочка тонкой и толстой кишки бывает усеяна опухолевыми инфильтратами. Таким больным паллиативная операция не показана. У других больных выявляют обструкцию в одном или двух местах, например на уровне терминального отдела подвздошной кишки, вовлеченного в опухолевый инфильтрат в малом тазу. Резекция кишки с иссечением возможно большей массы опухоли и наложением анастомоза или просто наложение обходного анастомоза может облегчить состояние таких больных.

Распознать такие случаи можно на основании схваткообразных болей в животе в анамнезе, результатов клинического обследования (вздутый живот, тимпанит при перкуссии, в отличие от неоперабельных больных, у которых пальпируются множественные опухолевые инфильтраты и есть асцит), рентгенографии живота, выявляющей растянутые петли кишок и множественные уровни жидкости, и наличия одиночной опухоли в тазу или других отделах брюшной полости на КТ.

В некоторых случаях у больных с опухолевой кишечной непроходимостью, которым ранее не проводили хирургические вмешательства на органах живота, удается выполнить лапароскопическую операцию. При достаточных навыках у хирурга иногда оказывается возможным наложить с помощью этого метода обходной анастомоз. Такая операция требует большой осторожности.

Внутренние свищи

При опухолях тазовых органов и после лучевой терапии могут образоваться внутренние свищи:

• ректовагинальные;
• энтеровагинальные;
• коловезикальные:
• везиковагинальные;
• комбинированные.

Важно перед операцией установить характер свища. При ректовагинальных свищах, когда выполнить радикальную операцию невозможно, обычно выводят концевую сигмостому, не прибегая к лапаротомии в традиционном ее понимании. При комбинированных ректовагинальных и везиковагинальных свищах части больных удается наложить концевую колостому и сформировать искусственный мочевой пузырь из подвздошной кишки. При коловезикальном свище прибегают к закрытию свища с помощью стента, вводимого под рентгенологическим или эндоскопическим контролем. При энтеровезикальном свище необходима лапаротомия и резекция тонкой кишки с восстановлением ее непрерывности с помощью анастомоза. Больным с низко расположенными вагинальными свищами может помочь операция низведения ободочной кишки через демукозированную дистальную часть прямой кишки.

Желтуха

При механической желтухе прибегают к таким паллиативным операциям, как холедохоэнтеростомия или холецистоэнтеростомия, хотя в последние годы эти операции были в значительной степени вытеснены стентированием общего желчного протока под эндоскопическим или рентгенологическим контролем. Стенты могут закупориться и стать причиной рецидива холангита. Исследования показали, что длительность пребывания в стационаре после традиционных паллиативных операций меньше, чем после эндоскопического стентирования общего желчного протока поэтому, если состояние вольных позволяет, выполнение этих операций более предпочтительно. В отдельных случаях при неоперабельной опухоли, локализующейся в воротах печени, наиболее целесообразным вмешательством становится наложение анастомоза между желчным протоком III сегмента печени и петлей тощей кишки. Некоторым больным, которым показано наложение билиодигестивного анастомоза в качестве паллиативной меры, операцию при достаточной специальной подготовке хирурга можно выполнит, лапароскопическим методом.

Асцит

Некоторым больные для уменьшения асцита можно выполнить перитонеовенозное шунтирование по Левину. Перед операцией важно выяснить, не является ли асцит осумкованным и не содержится ли в асцитической жидкости много муцина. Без учета этих особенностей возможна закупорка шунта. Шунт имплантируют под местной анестезией на фоне седации. Более чем в 50% случаев это паллиативное вмешательство облегчает состояние больных на длительное время. В послеоперационном периоде может развиться коагулопатия.

Боль

Для устранения боли в распоряжении онкохирурга есть несколько методов:

• выполнение циторедуктивной операции при больших медленно растущих опухолях (например, саркомах мягких тканей брюшной полости у больных, состояние которых не очень тяжелое, и вероятность осложнений низка);
• стабилизация костных отломков при патологических переломах и профилактическая иммобилизация длинных трубчатых костей при поражении их метастазами, распространяющимися более чем на 50% толщины компактного вещества;
• нейрохирургическим метод, включая пересечение проводящих путей спинного мозга;
• торакоскопическая спланхнэктомия при раке поджелудочной железы, когда боль не снимается обычными обезболивающими средствами.

В настоящее время в специализированных клиниках, располагающих современными средствами лечения боли, к хирургическим вмешательствам на спинном мозге или периферических нервах для устранения боли прибегают редко.

Желудочно-кишечное кровотечение

Для остановки кровотечения у неизлечимых больных раком существует ряд эндоскопических и рентгенологических методов, включая инъекционную склеротерапию (при доброкачественных язвах), лазерную коагуляцию (при изъязвившейся опухоли) и эндоваскулярную эмболизацию (когда другие методы неэффективны). Хирургическое вмешательство для остановки кровотечения выполняют лишь тем больным, у которых ожидаемая продолжительность жизни превышает 3 мес, а другие методы остановки кровотечения неэффективны.

Циторедуктивные операции

У некоторых больны) обширное прорастание опухоли в окружающие ткани не позволяет удалить ее. Тек не менее, в таких случаях целесообразно хотя бы частично удалить опухоль. Такой подход особенно оправдан при раке яичников, так как последующая химиотерапия дает хороший результат, даже при распространенном опухолевом процессе.

Операции по поводу метастазов опухоли

В принципе у больных с одиночным а в некоторых случаях — с несколькими метастазами следует рассмотреть возможность их удаления. Иногда больные с одиночными метастазами в легкое, печень или головной мозг живут относительно долго, но перед тем как их оперировать следует обсудить их перспективы всей бригадой, взвесить ожидаемую пользу от операции и риск связанных с ней осложнений и учесть мнение и пожелания больного и членов его семьи.

Удаление лимфатических узлов

Удаление лимфатических узлов эффективно при:

• раке молочной железы:
• раке толстой кишки:
• раке желудка (целесообразность оспаривают).

Профилактическое удаление лимфатических узлов при меланоме не оправдано.

Результаты исследования ALMANAC, проведенного в Соединенном Королевстве (2004), показали целесообразность такого подхода, и в будущем не придется прибегать к обязательному иссечению подмышечных лимфатических узлов во всех случаях.

Метастазы в печень

В некоторых случаях метастазы удалить невозможно.

При обсуждении плана лечения следует учитывать естественное течение заболевания при метастаза.

• 5-летняя выживаемость равна 40%
• операционная летальность составляет 2%;
• частота послеоперационных осложнений достигает 20%.

Выживаемость выше в следующих случаях.

• поражена одна доля (при сравнении с выживаемостью при поражении двух долей);
• диаметр метастаза менее 5 см;
• если метастаз иссекают, отступив более 1 см от предполагаемой его границы;
• метастаз удаляют метахронно.

Резекцию печени можно выполнить позднее.

Целесообразность резекции печени в тех случаях, когда источником метастазов стал не рак толстой кишки а опухоль другой локализации, не доказана, так как часто возникают рецидивы опухоли в других местах.

Целесообразность удаления метастазов в печень опухолей другой локализации не доказана.

Количество лапароскопических резекций печени растет.

Другие методы лечения

• Криодеструкция.
• Лазерная деструкция.
• Радиочастотная абляция.
• Инъекции этилового спирта (применяют в Японии).

Метастазы в легкие

Метастазирование в легкие происходит по лимфатическим путям и через кровь.

Легкие занимают второе место среди органов, в которые происходит метастазирование опухолей. У пятой части онкологических больных метастазирование ограничивается только легкими.

Диагностика основана на результатах рентгенографии грудной клетки, КТ, МРТ и ПЭТ.

Резекцию легкого можно выполнить в тех случаях, когда метастазы в других органах отсутствуют, первичную опухоль можно удалить, а общее состояние больно го позволяет перенести это вмешательство.

Частота осложнении и летальность после резекции легкого по поводу метастазов низкие, причем при рецидивных метастазах операцию можно выполнить повторно (в настоящее время широко применяют торакоскопические операции).

Относительно высокая выживаемость отмечена при таких локализациях первичной опухоли, как:

• почка;
• яичко;
• толстая кишка;
• саркомы.

Медиана выживаемости при саркоме, когда метастазы удается полностью удалить, составляет 35 мес.

Очень редко при метастазах в легкое прибегают к трансплантации легкого. По предварительным данным, 5-летняя выживаемость после этой операции составляет 50%, однако целесообразность ее выполнения пока вызывает споры.

Метастазы в кости

Обычно клинически проявляются патологическим переломом. Наиболее частыми первичными опухолями, метастазирующими в кости, бывают рак молочной железы и рак простаты, реже источниками метастазов кости становятся рак легкого, щитовидной железы и почки (в порядке убывания частоты).

Диагностика: МРТ и ПЭТ — наиболее информативные методы исследования, несколько уступает им сцинтиграфия костей.

Внутренняя фиксация пораженной кости оправдана в следующих случаях:

• кость несет гравитационную нагрузку, особенно при размере очага поражения более 2,5 см или распространении его на всю окружность кости,
• после лучевой терапии метастаз вызывает боли;
• это повысит активность больного и облегчит уход за ним;
• позволяет состояние больного;
• состояние кости позволяет удерживать фиксирующую конструкцию. Решение при метастазах в позвоночнике:
• нарушение стабильности позвонков;
• компрессия спинного мозга.

Методы лечения

• Лучевая терапия.
• Гормональная терапия.
• Хирургическое вмешательство — стабилизация места перелома после выполнения биопсии кости (иногда удается резецировать пораженный метастазом участок).
• Внутренняя фиксация металлической пластиной или гвоздем либо эндопротезирование (при поражении метафиза).
• Иногда при местно-распространенном опухолевом процессе, когда выполнить внутреннюю фиксацию невозможно, применяют гипсовую иммобилизацию или ортопедические аппараты. Изредка приходится ампутировать конечность (за исключением случаев экзофитно растущей опухоли, рецидивирующей инфекции и некулируемой боли).
• В настоящее время в отдельных случаях метастазов в кости выполняют минимально-инвазивные вмешательства, в частности чрескожное введение костного цемента под рентгеноскопическим контролем, например при метастатическом поражении позвоночника.

Метастазы в головной мозг

Метастазирование в головной мозг происходит часто.

Кумулятивная частота метастазов в головной мозг при длительности заболевания 5 лет составляет при раю легкого 16%, раке почки — 10%, меланоме — 7%, раке молочной железы — 5%, раке толстой кишки — 1% Наиболее часто у больных с метастазами в головной мозг первичная опухоль локализуется в легком и молочной железе.

Метастазирование в головной мозг соответствует току крови, что находит отражение в частоте поражения различных его отделов: в 80% случаев метастазы локализуются в полушариях большого мозга, в 15% — в мозжечке, в 5% — в стволе мозга.

Клинические проявлена включают головную боль, парез, ментальные расстройства и эпилептические припадки.

Кровоизлияние в метастаз может вызвать острую неврологическую симптоматику.

Диагноз ставят по данным КТ или МРТ (с помощью МРТ удается выявить меньшие по размеру опухоли).

Хирургическое вмешательство позволяет подтвердить диагноз, уменьшить эффект сдавления головного мозга, улучшить локальный контроль и продлить жизнь больного.

Выживаемость больных низкая при распространенной опухолевой инфильтрации в области первичного очага, тяжелом общем состоянии, инфратенториальной локализации метастаза, тяжелой неврологической симптоматике и непродолжительном периоде времени между выявлением первичной и метастатической опухоли.

Метастазы, локализующиеся в таламусе, стволе мозга и базальных ядрах, не подлежат удалению из-за тяжелых последствий и высокой летальности.

Удаление одиночного метастаза в головной мозг при меланоме увеличивает продолжительность жизни до 7 мес, раке легкого — до 12 мес, раке почки — до 10 мес, раке молочной железы — до 1 года, раке толстой кишки — до 9 мес.

Иногда бывает оправдано выполнение операции при множественных метастазах:

• это приносит облегчение больным:
• такие операции можно было бы выполнять чаще;
• иногда они приводят к излечению;
• эффективность вмешательства повышается при последующей лучевой терапии;
• большое значение имеет локализация метастазов.

Раковый плеврит

Показания к хирургическому вмешательству возникают редко, так как медикаментозная терапия обычно оказывается достаточной.

Иногда прибегают к торакоскопическому дренированию экссудата, рассечению спаек, взятию кусочка ткани плевры для исследования (биопсия) и введению склерозирующего вещества (талька или блеомицина).

При мезотелиоме иногда выполняют плеврэктомию, но частота осложнений и летальность после этой операции высоки (25% и 10% соответственно), поэтому показания к ней ограничены.

В некоторых случая» имплантируют плевроперитонеальный шунт, но без особого успеха.

Раковый перикардит

У некоторых больных формирование «окна» в перикарде оказывается более эффективным, чем чрескожное дренирование полости перикарда.

Раковый асцит

Несмотря на то что у большинства больных удается обойтись медикаментозным лечением, в некоторых случаях, когда ожидаемая продолжительность жизни относительно высока, прибегают к наложению перитонеовенозного шунта (по Левину). Возможность закупорки шунта и риск развития коагулопатии ограничивают применение этого метода лечения.