Колоректальный рак: симптомы, лечение, стадии, причины, признаки

Динамическое наблюдение — периодические проверки, направленные на выявление болезни в популяции высокого риска, у представителей которой при предыдущем исследовании был получен отрицательный результат.

Колоректальный рак (КРР) характеризуется очень широкой распространенностью. К клиническим проявлениям относятся наличие примеси крови в кале и изменения характера опорожнения кишечника. Диагноз подтверждается при колоноскопии. Лечение подразумевает резекцию кишки и проведение химиотерапии при вовлечении лимфоузлов.

В США заболеваемость КРР составляет 153 000, смертность - 52 000. Заболеваемость нарастает в возрасте старше 40 лет и достигает пика в 60-75 лет. В 70% случаев опухоль развивается в сигмовидной и прямой кишке. Синхронные случаи рака (более одного) наблюдаются в 5% случаев.

Стадии колоректального рака

• Tis - карцинома in situ; T1 - распространение в подслизистый слой; Т2 - прорастание в мышечную оболочку; ТЗ - вовлечение всех слоев стенки (при раке прямой кишки, включая параректальные ткани); Т4 - вовлечение прилежащих органов или брюшины.
• N0 - метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют; N1 - метастатическое поражение 1-3 регионарных лимфоузлов; N2 - метастатическое поражение 4 регионарных лимфоузлов; N3 - метастатическое поражение апикальных лимфоузлов или лимфоузлов по ходу сосудов.
• М0 - отдаленные метастазы отсутствуют; M1 - отдаленные метастазы выявляются.

Причины колоректального рака

Как правило, КРР развивается в результате злокачественной трансформации аденоматозных полипов. Серратные аденомы несут наиболее высокий риск озлокачествления. Примерно 80% случаев КРР спорадические, 20% развиваются на фоне наследственной предрасположенности. К предрасполагающим факторам относятся хроническое течение язвенного колита, гранулематозного колита; риск рака возрастает по мере увеличения продолжительности анамнеза.

Риск развития КРР повышен при недостаточном употреблении растительных волокон, повышенном употреблении животных белков. Канцерогены могут поступать в составе пищи, но с большей вероятностью - образовываться в результате воздействия бактерий на пищевые субстраты, компоненты желчи и кишечного секрета. Точный механизм образования канцерогенов не известен.

КРР распространяется за счет прямого прорастания стенки кишечника, путем метастазирования гематогенного, в регионарные лимфоузлы, по ходу нервов и внутрипросветно.

Симптомы и признаки колоректального рака

Колоректальный рак характеризуется медленным ростом, и до достижения крупных размеров с появлением клинических симптомов проходит достаточно большой отрезок времени.

Правые отделы толстой кишки имеют больший диаметр, тонкую стенку и содержат жидкое содержимое, поэтому нарушение проходимости развивается редко. Обычно наблюдается скрытая кровопотеря. Единственными субъективными проявлениями могут быть общая слабость и утомляемость, характерные для выраженной анемии. Опухоли могут достигать достаточно большого размера и определяться при пальпации еще до появления жалоб.

Просвет левых отделов толстой кишки меньше, каловые массы здесь имеют более плотную консистенцию, а развивающийся рак обычно охватывает окружность кишки, что вызывает чередование запора и учащенного стула. Первыми проявлениями могут быть частичная непроходимость. Каловые массы могут содержать примесь крови в виде полосок на поверхности или быть перемешанным с кровью. В части случаев возможно начало с признаков перфорации - обычно отграниченной (проявляется локальной болью и болезненностью при пальпации), реже - осложняющейся разлитым перитонитом.

При раке прямой кишки в качестве первого проявления обычно выступает выделение крови при дефекации. Боль часто появляется при периректальном распространении процесса.

В ряде случаев первыми клиническими проявлениями могут быть признаки метастатической болезни.

Диагностика колоректального рака

• Колоноскопия.

Скрининговые исследования. Ранняя диагностика основывается на данных стандартных исследований, в особенности исследования кала на скрытую кровь (КСК). Возможно несколько вариантов скрининга, в т.ч. проведение традиционных тестов с гваяковой смолой и новых иммунохимических тестов, которые обладают более высокой чувствительностью и специфичностью. Данный способ позволяет выявить рак на более ранних стадиях, лучше поддающихся лечению. Некоторые эксперты вместо сигмоскопии рекомендуют проводить колоноскопию каждые 10 лет. Наилучшие результаты дает проведение колоноскопии каждые 3 года. Скрининг у пациентов с высоким риском (например, с язвенным колитом) различается в зависимости от фоновой патологии.

КТ-колонография позволяет получать изображения толстой кишки в режиме 2D и 3D с помощью мультидетекторной КТ и при двойном контрастировании кишки путем введения контраста и газа. Просмотр изображений в режиме 3D с высоким разрешением сходен с таковым при оптической эндоскопии, отсюда название метода. КТ-колонография - перспективный метод скрининга при наличии противопоказаний к эндоскопии или отказе от ее проведения, однако обладает более низкой чувствительностью и зависит от опыта рентгенолога. При данном исследовании нет необходимости в проведении седации, но требуется тщательная подготовка кишечника; растяжение газом может вызвать неприятные ощущения. Недостатком КТ-колонографии служит невозможность проведения биопсии, в отличие от эндоскопии.

Видеокапсульная эндоскопия толстой кишки представляет определенные технические сложности и в настоящее время не рассматривается как метод скрининга.

Диагностические исследования. При положительном результате исследования КСК, а также при выявлении образований при сигмоскопии или с помощью других методов визуализации должна проводиться колоноскопия. Любые образования необходимо полностью удалять и проводить гистологическое исследование.

Ирригоскопия, в особенности с двойным контрастированием, позволяет обнаруживать многие образования; этот метод не является предпочтительным для обследования пациентов с положительным результатом теста КСК.

Повышение уровня карциноэмбрионального антигена (СЕА) отмечается у 79% больных КРК, однако этот тест не обладает специфичностью и поэтому не рекомендуется для скрининга. Однако если уровень СЕА повышен перед операцией и уменьшается после удаления опухоли толстой кишки, динамический контроль СЕА помогает рано выявить рецидив. С этой целью можно также использовать опухолевые маркеры СА-199 и СА-125.

Прогноз колоректального рака

Прогноз во многом зависит от стадии заболевания. 10-летняя выживаемость при опухолевом росте, ограниченном пределами слизистой оболочки, достигает 90%; при распространении в толщину стенки кишечника - 70-80%; при поражении лимфоузлов -30-50%; при метастатической болезни - <20%.

Лечение колоректального рака

• Хирургическое - резекция, в ряде случаев -в комбинации с лучевой, химиотерапией или обоими методами

Хирургическое лечение. Радикальный подход подразумевает проведение обширной резекции опухоли с региональными лимфатическими путями и анастомозированием сегментов толстой кишки. Если участок неизмененной кишечной стенки между краем новообразования и анальным отверстием составляет < 5 см, проводится брюшно-промежностная экстирпация.

При наличии ограниченного числа метастазов в печень (1-3) в последующем у отдельных пациентов без признаков истощения рекомендуется проведение резекции печени. Резекцию печени проводят у пациентов с резецированной основной опухолью, расположением метастатических очагов в одной доле и отсутствием внепеченочных метастазов.

Адъювантная терапия. У больных раком прямой кишки, у которых определяется поражение 1- 4 лимфоузлов, течение болезни улучшается при назначении лучевой и химиотерапии в комбинации; при вовлечении > - 4 лимфатических узлов такое комбинированное воздействие менее эффективно. Целесообразно прибегать к предоперационной лучевой и химиотерапии, это повышает резектабельность рака прямой кишки и снижает риск метастази-рования в лимфоузлы.

Наблюдение. После оперативного лечения следует ежегодно проводить колоноскопию при отсутствии полипов и опухолей в последующем проводить это исследование с интервалом в 3 г. Если перед операцией не удалось провести полноценную колоноскопию из-за обтурации просвета опухолью, необходимо провести это исследование через 3 мес после хирургического вмешательства.

Дополнительное скрининговое обследование с целью выявления признаков рецидива должно включать сбор анамнеза, физикальное исследование и лабораторные исследования. Методы визуализации (КТ или МРТ) обычно рекомендуют проводить ежегодно, однако их эффективность в рутинном скрининге, когда не обнаруживаются изменения при осмотре и по данным анализов крови, не установлена.

Паллиативное лечение. Когда радикальное хирургическое лечение невозможно или у пациента имеется высокий периоперационный риск, можно прибегнуть к ограниченному паллиативному вмешательству (например, с целью устранения обструкции или резекции перфорированного участка); средний период выживания составляет 7 мес. Объем некоторых опухолей, вызывающих обструкцию, можно уменьшить с помощью эндоскопического лазерного лечения, электрокоагуляции или установки стентов. Химиотерапия способствует уменьшению размеров опухоли и увеличивает продолжительность жизни на несколько мес.

К новым лекарственным препаратам, применяющимся в режиме монотерапии или в комбинациях, относятся капецитабин, иринотекан и оксалиплатин. Определенной эффективностью обладают также препараты моноклональных антител, такие как бевацизумаб, цетуксимаб и панитумумаб. Ни одна из схем лечения не обладает более высокой эффективностью в повышении продолжительности жизни при колоректальном раке с метастазами, хотя при некоторых показано замедление прогрессирования болезни.

Общая популяция

Общая популяция — популяция с фоновым риском при отсутствии факторов риска.

Летальность удается снизить с помощью двух видов скрининговых исследований:

• Анализ кала на скрытую кровь обеспечивает 30% снижение летальности, если его выполнять ежегодно с тщательным последующим эндоскопическим контролем всех случаев, когда обнаружена положительная реакция.
• Эндоскопическое исследование. Летальность можно снизить проведением эндоскопических исследований, однако это касается только локализаций, достижимых для инструмента. В отношении частоты опухолей, расположенных в проксимальных отделах, недоступных для гибкого сигмоидоскопа, данные противоречивы. В одной из работ установлено, что менее чем у 2% людей с нормальной картиной при выполнении сигмоидоскопии обнаруживают проксимальные опухоли.

Сейчас изучают возможность применения для тех же целей других, методов, например КТ-пневмоколонографии («виртуальной колоноскопии»).

К критериям оценки таких методов относят чувствительность, специфичность, хорошую переносимость для больного и приемлемую цену.

Рекомендации Американской ассоциации гастроэнтерологов отражены в алгоритме. В Великобритании скрининговое обследование общей популяции на предмет выявления рака с применением анализа кала на наличие крови началось в 2006 г.

Популяция повышенного риска

Семейный анамнез (исключая случаи с наследственными синдромами, предрасполагающими к развитию рака).

Часто удается проследить случаи, когда колоректальный рак развивается у членов одной семьи. Риск возрастает в зависимости от количества заболевших родственников, их возраста в момент установления диагноза и выявления аденоматозных полипов у родственников первой линии до 60 лет.

Семейный анамнез — показание к осуществлению скрининга с помощью регулярных анализов кала на наличие крови и проведению сигмоидоскопии раз в 5 лет. Больные, многие родственники которых заболели раком толстой кишки, или те, кто имеет одного ближайшего родственника, заболевшего до 55 лет, должны проходить колоноскопию каждые 5 лет, начиная с возраста, более раннего, чем возраст самого молодого заболевшего в семье. Наследственные синдромы, предрасполагающие к развитию рака.

В отношении синдромов, связанных с семейным аденоматозным полипозом, большое значение приобретает генетический скрининг. Если анамнез человека в этом отношении не очевиден, следует подумать о направлении больного на консультацию к генетику.

Динамическое наблюдение:

• Семейный аденоматозный полипоз.

Генетический анализ в 12 лет для выявления мутации в форме гена аденоматозного полипоза. Раннее начало регулярного обследования посредством сигмоидоскопии при указании в анамнезе на наличие заболевания. Если при выполнении полной колоноскопии полипы обнаруживают, решают вопрос о выполнении профилактической колэктомии с последующим динамическим контролем состояния оставшейся прямой кишки. Дополнительно показано периодическое исследование желудка, двенадцатиперстной кишки и периампулярной зоны. Желательно наблюдение за количеством α-фетопротеина в крови на предмет своевременного выявления гепатобластомы.

• Наследственный непопипозный колоректальный рак.

Лица, выявленные на основании анамнестических сведений. С интервалом в 1-2 года, начиная по достижении 20-25 лет, надо проводить периодические колоноскопические исследования (но не гибким сигмоидоскопом, так как во многих случаях опухоли расположены в правых отделах ободочной кишки). Родственникам первой степени родства больного, у которого выявлен наследственный дефект репарации ДНК, желательно предложить генетическое обследование.

• Синдром Пейтца-Егерса.

Эндоскопическое исследование нижних отделов ЖКТ и изучение пассажа бария по кишечнику (по возможности, капсульная видеоскопия) — раз в два года. Во избежание инвагинации большие полипы подлежат удалению. За больным следят с целью своевременного обнаружения рака половых желез.

Наследственный неполипозный колоректальный рак

Наследственный неполипозный колоректальный рак (ННПКРР) - заболевание с аутосомным доминантным типом наследования. Клинические проявления, принципы диагностики и лечения сходны становыми для других форм КРР. Наличие ННПКРР можно заподозрить на основании данных анамнеза и подтверждается при генетическом тестировании. Пациентов необходимо наблюдать на предмет возникновения опухолей другой локализации, в особенности - рака эндометрия и яичников.

При выявлении одной или нескольких типичных мутаций риск развития КРР в течение жизни составляет 70-80%. Предраковые изменения представлены единичными аденомами толстой кишки, в отличие множественных аденом при семейном аденоматозном полипозе (САП), другой форме наследственного КРР.

Однако, как и при САП, наблюдаются различные внекишечные проявления. К изменениям незлокачественного характера относятся пигментные пятна «кофе с молоком», опухоли сальных желез и кератоакантомы. Наиболее частые типы рака внекишечной локализации - рак эндометрия и яичников.

Симптомы и признаки

Клинические проявления сходны с таковыми при других формах КРР, принципы диагностики и лечения опухоли те же. Специфический диагноз ННПКРР подтверждается генетическим тестированием. При подозрении на ННПКРР необходимо детально проанализировать семейный анамнез, это особенно важно у более молодых пациентов с КРР.

Диагностика

• Соответствие клиническим критериям, при установлении которого проводится генетическое исследование на микросателлитную нестабильность (МСН).
• Генетическое исследование для подтверждения диагноза.

Для установления соответствия Амстердамским критериям II диагностики НПКРР необходимо наличие всех трех из описанных признаков:

• у трех или более родственников выявлен КРР или рак в рамках ННПКРР;
• КРР отмечается по крайней мере в двух поколениях;
• по крайней мере в одном случае КРР развился в возрасте < 50 лет.

При соответствии пациента этим критериям следует направить ткань опухоли на исследование МСН (нарушения структуры ДНК). При выявлении МСН показано генетическое тестирование на специфические мутации, типичные для НПКРР. Для определения показаний на исследования МСН другие специалисты применяют дополнительные критерии (в частности, критерии Bethesda). Если исследование МСН не доступно в данном регионе, следует направить пациента в соответствующий центр.

При подтвержденном диагнозе ННПКРР необходимо проводить пожизненный скрининге целью выявления опухолей внекишечной локализации. Для выявления рака эндометрия рекомендуется ежегодно проводить аспирацию эндометрия или трансвагинальное УЗИ. Для выявления рака яичников следует ежегодно проводить трансвагинальное УЗИ и исследование уровня СА-125 в сыворотке. Также может рассматриваться профилактическое удаление матки с придатками. Для скрининга рака почки можно применять общий анализ мочи.

Родственникам пациентов с ННПКРР 1-й степени родства нужно проводить колоноскопию каждые 1-2 года. Родных 1-й степени родства женского пола необходимо ежегодно обследовать на рак эндометрия и яичников. Более дальним родственникам нужно проводить генетическое тестирование; при отрицательном результате показано скрининговое проведение колоноскопии, как в популяции со средним риском КРР.

Лечение

• Хирургическое - резекция кишечника.

Обычно проводится резекция пораженной части кишечника, в дальнейшем показано регулярное наблюдение на предмет выявления других очагов опухолевого роста в толстой кишке или других органах. Т.к. при НПКРР в большинстве случаев опухоли развиваются проксимальнее селезеночного изгиба, как один из методов хирургического лечения проводится субтотальная колэктомия с сохранением ректосигмоидного отдела. В любом случае необходимо тщательное наблюдение пациента.

Высокий риск заболевания

Длительный анамнез воспалительного заболевания кишечника с поражением толстой кишки.

Больные, страдающие акромегалией (согласно современным рекомендациям, колоноскопию следует выполнять каждые 3 года после 40 лет).

Умеренный риск заболевания

Аденоматозные полипы толстой кишки в анамнезе.

Солитарные аденомы диаметром менее 1 см не представляют риска рецидива неоплазии и образования таких же элементов, особенно у пожилых людей, поэтому необходимости в последующем наблюдении нет.

Динамический контроль в виде повторных колоноскопии показан при следующих видах патологии:

• аденомы более 1 см;
• ворсинчатые или тубулярно-ворсинчатые (гистологически);
• множественные аденомы.

Дисплазия высокой степени.

Если полипы в толстой кишке полностью удалены, повторную колоноскопию можно провести через 3 года, а в последующем придерживаться интервала, равного 5 годам.

Рак толстой кишки в анамнезе.

Место анастомоза обязательно исследуют через 3-6 мес, еще раз — через 1 год (для обоснования этой рекомендации свидетельств недостаточно).

Далее такие исследования рекомендуют предпринимать каждые 3-5 лет, как в отношении больных, у которых были удалены аденомы на поздних стадиях развития.

Динамическое наблюдение с целью выявления колоректального рака у больных, страдающих воспалительными заболеваниями кишечника

Данный аспект интерпретируют по-разному. Длительно существующему распространенному поражению при НЯК или болезни Крона (более 10 лет для больных с локализацией процесса в проксимальной части толстой кишки до селезеночного угла, более 15 лет — при изолированном проктите риск не возрастает) свойствен повышенный риск заболевания.

Степень риска по данным различных исследований варьирует. Отчасти это обусловлено профилем медицинских учреждений, т.е. большим влиянием выбранной клинической базы для исследования, а не популяцией больных. Чаще всего приводят следующие цифры: частота рака составляет от 7 до 15% по прошествии 20 лет после установления диагноза НЯК, далее эта частота возрастает на 1% в год. Несколько снижает вероятность развития заболевания, связанного с воспалительными заболеваниями кишечника, длительное применение аминосалициловой кислоты.

Риск возрастает в следующих ситуациях:

• при первичном склерозирующем холангите;
• в случае упоминания данного вида рака в семейном анамнезе;
• (возможно) если болезнь началась в раннем возрасте;
• при наличии сужений в толстой кишке.

Указаний на то, что периодический контроль за проведением эндоскопических исследований улучшает показатель летальности от рака при воспалительных заболеваниях, нет. Зоны дисплазии макроскопически выявить трудно, поэтому в руководствах обычно рекомендуют осуществлять наблюдение за больными, выполняя биопсию во время колоноскопии. Образцы следует брать из четырех квадрантов через каждые 10 см. Выяснено что дисплазия — предопределяющий фактор в отношении летальности, но в интерпретации подобных данных отмечена значительная вариабельность. Среди других маркеров, указывающих на вероятность злокачественного перерождения, называют анеуплоидию, патологический муцин, генетические маркеры и характеристики, определяющие оптическое отражение («оптическая биопсия»).