Боль у онкологических больных: лечение

Упорная боль и страдание ухудшают самочувствие пациентов: плохой сон, аппетит, ухудшается настроение, развиваются беспокойство, депрессия, ипохондрия, соматическая озабоченность, четко проявляются элементы невропатии — и все внимание сосредоточивается на заболевании.

Боль может быть классифицирована следующим образом.

По своей природе:

• острая боль;
• хроническая боль.

По интенсивности:

• умеренная (слабая) боль;
• средняя боль;
• сильная боль;
• очень сильная боль.

Острая боль — явление временное и в большинстве случаев представляет собой защитную реакцию организма при раздражении или повреждении тех или иных его структур или тканей. Острая боль по причине и механизму возникновения подразделяется:

• на поверхностную;
• глубокую;
• висцеральную;
• отраженную.

Хроническая боль — состояние, которое не играет никакой биологической роли и не проходит с течением времени. Боль у онкологических пациентов варьирует в зависимости от пораженного органа, физического типа человека, порога болевой чувствительности, психосоциального состояния.

Обусловленная раком боль чаще всего зависит от локализации первичного очага, но еще в большей мере от патофизиологии очага или MTS и их локализации. Так, в процесс возникновения боли при MTS в кости включен метаболизм простагландинов, и в этих случаях для успешного купирования боли порой положительный эффект дает использование антипростагландинов — нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).

Использование в ряде случаев паллиативного хирургического лечения и активного облучения дает больший эффект при боли, обусловленной сдавлением опухолью полого органа или системы протоков в паренхиматозных органах.

Рост опухоли, обусловливающий увеличение объема инкапсулированного органа, такого как печень, служит причиной болей, порой очень сильных, и в таких случаях аналгезирующее действие могут оказывать стероидные гормоны.

Головная боль, обусловленная повышением внутричерепного давления вследствие первичного или вторичного опухолевого процесса, расценивается как клинически стойкая, неуправляемая. Комбинация паллиативного облучения и высоких доз препаратов стероидных гормонов служит альтернативой применению наркотических анальгетиков, которые в подобных ситуациях часто неэффективны.

При болях, связанных с инфильтрацией мягких тканей и отеком, положительную роль может сыграть терапия стероидными гормонами с добавлением диуретиков.

И наконец, боль вследствие локальных некрозов или изъязвлений слизистых оболочек можно лечить интенсивным местным воздействием, включая как фармакологические, так и хирургические факторы (например, обработка раны).

В зависимости от этиологических факторов боль у онкологических пациентов можно сгруппировать в следующие причинные категории.

• Боль, вызываемая непосредственно опухолевым процессом, встречается у 60-80% пациентов, обусловлена:
  
  • поражением костной системы — первичным или метастатическим;
  • сдавлением или инфильтрацией нервных структур (корешки, стволы, сплетения, спинной мозг);
  • окклюзией кровеносных, лимфатических сосудов, желчных и мочевыводяших путей;
  • обструкцией полых органов;
  • перитуморальным воспалением (распад опухоли, инфицирование).
• Боль, развившаяся в результате лечения опухоли, отмечается в 20—25% случаев и различается как:
  
  • постхирургическая (после торакотомии, мастэктомии, ампутации конечностей);
  • постхимиотерапевтическая;
  • постлучевая (фиброз близлежащих тканей, вторичные невриты, плекситы, миелопатии).
• Боль, являющаяся опосредованным следствием онкологического заболевания, вызванная обездвиженностью, потерей функций ряда органов и/или систем (8-10%).
• Боль, не связанная с наличием опухоли и ее лечением, являющаяся следствием сопутствующих заболеваний, встречается у 5-10% онкологических больных.

Следует отметить, что у одного и того же пациента боль может быть многопричинной.

Постхирургические болевые синдромы

Различают четыре основных вида постхирургических болевых синдромов.

• Постторакотомический болевой синдром. Боль как следствие повреждения межреберных нервов при выполнении торакотомии. Нерв при этом может быть поврежден, пересечен полностью или в дальнейшем вовлечен в руб-цовые структуры. Хронический болевой синдром развивается через 1-2 мес после операции, характеризуется потерей кожной чувствительности в области рубца и развитием гиперестезии в окружающей зоне, боль при этом жгучая (каузалгия). Результатом подобных изменений могут быть и ощущения замерзания плеча, с последующим ограничением подвижности и возможной атрофией руки.
• Постмастэктомический болевой синдром. Болевой синдром формируется обычно через 4-6 нед после хирургического вмешательства на молочной железе и характеризуется болевыми ощущениями по задней поверхности руки, в подмышечной области и на передней грудной стенке, что связано с пересечением межреберных нервов и кожных ветвей T1-TII. Боль носит характер тупой, сжимающей, жгучей. Боль требует ограничения движения руки, болевой синдром может привести к развитию стойкого ограничения подвижности руки с развитием ее атрофии.
• Болевой синдром после операций в области головы и шеи. Пациенты описывают ощущения сдавления или жжения в переднебоковой поверхности шеи, челюсти, ухе и прилегающих областях. Боль часто сопровождается острыми прострелами в ухо, угол челюсти, височную область. У некоторых пациентов развиваются специфические краниальные невралгии, болезненность в плече, лопатке, передней грудной стенке. Для данной группы больных характерны наиболее выраженная изнурительность боли и малая эффективность обычного медикаментозного лечения.
• Постампутационный болевой синдром.

Боль, сопровождающая хирургические ампутации конечностей, может быть двух типов: боль в культе конечности и фантомная боль.

Фантомная боль характеризуется ложным ощущением отсутствующей после ампутации конечности и носит характер жгучих, стреляющих, сверлящих или ноющих болей в различных отделах отсутствующей конечности.

Лечение постхирургического болевого синдрома

Перед началом лечения болевого синдрома, обусловленного предшествующим хирургическим лечением, следует обязательно определить природу боли. При наличии соматического компонента эффективными оказываются анальгетики, спазмолитики, диуретики (при лимфостазе), физиотерапевтические мероприятия; при сдавлении нерва дополнительно применяются кортикостероиды, возможны блокады нерва. Если боль деафферентационного типа, то наряду с различного рода анальгетиками следует использовать кортикостероиды, блокады нерва, антидепрессанты, антиконвульсанты, в некоторых случаях прибегают и к нейрохирургическим вмешательствам.

Постхимиотерапевтические болевые синдромы

Хронический болевой синдром, имеющий в своей основе побочные проявления проводимого лекарственного противоопухолевого лечения, часто представляет некоторые диагностические трудности из-за своих необычных проявлений, которые могут быть сгруппированы следующим образом.

Периферические нейропатии

Болезненные полинейропатии часто сопровождают лекарственное лечение с использованием винкаалкалоидов (винкристин, винбластин) и цисплатина в высоких терапевтических дозах. Дизестезии локализуются в области головы, на верхних и нижних конечностях характеризуются жгучей болью, обостряющейся при поверхностном раздражении. Лечение обычно с применением анальгетиков.

Стероидный псевдоревматизм

Данная разновидность болевого синдрома обусловлена быстрой отменой стероидных препаратов и характеризуется развитием вслед за этим диффузных миалгий, артралгий с мышечной болезненностью при пальпации, но без наличия при этом признаков воспалительных изменений.

Асептические некрозы костей

Это осложнение встречается при длительном использовании кортикостероидных препаратов и проявляется характерными некротическими изменениями, в том числе в головках плечевой, бедренной костей. Боль в плече, колене или стопе появляется за несколько недель или месяцев до рентгенологически выявляемых изменений в костях. Следом за появлением боли наступает ограничение подвижности конечности с прогрессированием нарушения ее функции. Часто такая симптоматика проявляется при длительном лечении лимфогранулематоза.

Мукозиты

Болезненные изменения слизистой оболочки, особенно ротовой полости, — довольно частые осложнения при использовании в химиотерапевтических схемах лечения онкологических больных фторурацилом, метотрексатом, а также у пациентов, перенесших высокодозную XT с трансплантацией костного мозга. Болезненные ощущения связаны с изъязвлением слизистых оболочек губ, полости рта, глотки, носовых ходов. Лечение симптоматическое с местным применением анестетиков, анальгетиков, антисептиков и использованием альтернативных путей их введения.

Постгерпетическая невралгия

Herpes zoster встречается довольно часто у онкологических больных на фоне иммунодепрессии, вызванной проводимым противоопухолевым лечением, особенно у лиц старше 50 лет. Болевые ощущения проявляются после того, как кожа очистится от герпетических высыпаний. Различают три типа постгерпетической боли:

• продолжительная жгучая боль в местах потери чувствительности;
• болезненные дизестезии;
• перемежающаяся стреляющая боль.

Постлучевые болевые синдромы

Большинство лучевых повреждений характеризуются болью. Наиболее часто встречающиеся осложнение лучевой терапии — изменения со стороны центральной и периферической нервной системы.

Лучевая миелопатия

Боль локализуется в месте повреждения или ниже его. В дальнейшем развиваются признаки синдрома спинальной гемипараплегии (синдром Броун-Секара). Для дифференциальной диагностики лучевой миелопатии и рецидива опухоли применяют миелографию, МРТ или различные инвазивные методики.

Лучевой фиброз плечевого сплетения

Ведущие симптомы при лучевом повреждении нервных структур плечевого сплетения или вовлечения их в фиброз близлежащих тканей:

• дизестезии;
• парестезии;
• потеря чувствительности;
• лимфостаз;
• кожные изменения;
• индурация надключичной и подмышечной областей.

Боль появляется несколько позже и с прогрессированием общего состояния усиливается иррадиацией в руку. Раннее появление боли после лучевого воздействия будет характерным признаком для прогрессирования основного заболевания и опухолевой инфильтрации плечевого сплетения, что важно в дифференциальной диагностике.

Лучевой фиброз пояснично-крестцового сплетения

Как и в предыдущей группе, боль как ведущий симптом при лучевом фиброзе пояснично-крестцового сплетения появляется на втором этапе, уступая первое место двигательным и чувствительным нарушениям в ноге, местно отмечаются кожные изменения, присутствуют признаки лимфостаза.

Вторичные постлучевые опухоли

Если через довольно длительный срок (от 2 до 20 лет) после лучевой терапии в месте ее проведения возникает болезненность и пальпируется образование, это может служить признаком возникновения вторичной опухоли нервных структур, индуцированной лучевым воздействием. Эти опухоли могут вызывать болезненные ощущения как в месте их локализации, так и ниже пораженного нерва. Опухоль часто пальпируема. Для точной диагностики показана биопсия или полное удаление опухоли, что будет одновременно и лечебными мероприятиями.

Лучевой некроз кости

Ведущим симптомом будет боль (головка плечевой или бедренной кости, нижняя челюсть) на фоне нарушения функции сустава. Рентгенологическое исследование или сцинтиграфическое сканирование позволяют точно установить диагноз. Лечение: хирургическая фиксация или резекция кости с замещением дефекта трансплантатом.

Лучевые дерматиты и мукозиты

При глубоких повреждениях могут появляться лучевые язвы, длительно не заживающие и болезненные. При поражении слизистых оболочек возникают глубокие мокнущие эпителииты, мукозиты с возможным образованием язв, опасностью перфорации при расположении слизистого покрова в полом органе. В зависимости от локализации облучаемой зоны изменения могут носить характер эзофагита, энтерита, ректита, цистита, вагинита и так далее, с соответствующей симптоматикой, но наиболее характерным признаком поражения будет боль.

Лучевые повреждения органов и систем

Со стороны сердечно-сосудистой системы это могут быть перикардиты, со стороны органов дыхания — пульмониты с возможным исходом в фиброз легочной ткани. При вовлечении в зону облучения почек может развиться лучевой нефрит, иногда с исходом в уремию, либо склерозирующий нефроз с вторичной гипертензией. Лучевые гепатиты могут осложняться асцитом.

Лечение лучевых повреждений, сопровождающихся болью, носит в основном симптоматический характер и требует использования анальгетиков. При поражении слизистых оболочек большое значение имеет местное противовоспалительное воздействие. При костных изменениях хороший анальгетический эффект дают индометацин, диклофенак, лорноксикам.

Осложнения при противоопухолевом лечении

Лимфостаз довольно часто возникает после удаления соответствующих лимфатических коллекторов на конечностях. Он может осложняться присоединением вторичной инфекции, рожистым воспалением. В качестве лечения используются пневмомассаж, магнитотерапия, из лекарственных препаратов — диуретики и все средства гигиенического ухода за кожей.

Тошнота и ее лечение как осложнения при применении опиоидов были описаны выше. В случаях, когда причина тошноты — повышение внутричерепного давления, используются антигистаминные препараты, кортикостероиды.

Запор — наиболее частое осложнение применения сильных опиоидов. Перед началом приема опиоидов следует обсудить с пациентом его диету, рекомендовать с профилактической целью растительное масло в небольших количествах перед едой, препараты сенны и другие лаксативы (слабительные).

Кашель часто возникает на фоне или после лучевой терапии, в зону ионизирующего излучения которой попали легочные поля и бронхиальное дерево. Также он может быть следствием присоединившейся инфекции при бронхолегочном раке. Для купирования кашлевого рефлекса успешно применяется кодеин, в частности дигидрокодеин и кодеинсодержащие препараты. В случаях, когда кашель сопутствует воспалительному процессу в легких или бронхиальном дереве, торопиться с его купированием не следует, необходимо в первую очередь назначить отхаркивающие и противовоспалительные препараты, антибиотики с учетом чувствительности к ним микрофлоры.