Травматические повреждения зрительного нерва

В литературе имеется ряд работ, посвященных повреждениям зрительного нерва.

Повреждение диска зрительного нерва

Изолированные повреждения диска зрительного нерва бывают очень редко. Обычно диск повреждается с другими тканями глаза. Внедрение металлических осколков в диск зрительного нерва чрезвычайно редко встречается в офтальмологической практике. Обычно такие случаи приводят к резкому снижению зрительных функций и зависят от величины внедрившегося в диск осколка. В. И. Морозов наблюдал больного с проникающим ранением глаза с полным сохранением прозрачности преломляющих сред и внедрением мельчайшего железосодержащего осколка в диск зрительного нерва. При этом не было повреждения центральной артерии и вены сетчатки. Острота зрения равнялась 0,7; в поле зрения имелась абсолютная парацентралъная скотома соответственно внедрившемуся осколку. Осколок был удален при помощи внутриполюсного электромагнита — соленоида. Острота зрения и поле зрения остались прежними.
При огнестрельных и колотых ранениях орбиты, а также при сильных ушибах области орбиты и глаза могут возникать отрывы зрительного нерва вместе с диском от склерального кольца. При этом происходит смещение зрительного нерва кзади. Это состояние определяется как эвульсия зрительного нерва (evulsio nervi optici). Па-тогистологические исследования удаленных глаз показали, что при эвульсии происходит разрыв решетчатой пластинки и мягкой оболочки зрительного нерва у склерального кольца. Иногда при этом рвется и твердая оболочка зрительного нерва.
При офтальмоскопии, если не произошло значительного кровоизлияния в стекловидное тело, можно рассмотреть следующую картину. Отмечается полное отсутствие диска и центральных сосудов глазного дна. Область диска определяется как выраженное углубление, имеющее темно-серый или синевато-серый цвет. Это углубление окружено кольцом крупных кровоизлияний. Сетчатка отрывается от нерва на значительное расстояние. Разница в уровне углубления и уровня сетчатки может доходить до 10 дптр. В последующем образовавшееся углубление заполняется соединительной тканью с кольцом атрофической прилежащей ткани и определяется беспорядочное круговое скопление пигмента.
Может встречаться отрыв зрительного нерва позади глазного яблока с сохранением его диска в склеральном кольце. Это состояние определяется как авульсия зрительного нерва.
Могут иметь место и частичные отрывы зрительного нерва от склерального кольца. В этих случаях на глазном дне определяется сохранившаяся часть диска зрительного нерва. Поданным А. И. Колотовой, просмотревшей патогистологический архив НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, чаще имеют место частичные отрывы зрительного нерва.
Когда происходит частичный или полный отрыв зрительного нерва в глазнице, в первые дни после травмы глазное дно может оставаться без изменений. В последующем определяется картина нисходящей простой атрофии зрительного нерва. В зависимости от уровня поражения нерва в глазнице сроки появления атрофии диска на глазном дне бывают различные. При повреждении неподалеку от глазного яблока атрофия определяется уже через неделю. При повреждении у вершины глазницы или в костном канале зрительного нерва — через 3—4 нед. При частичной атрофии зрительного нерва сохраняются зрительные функции в части поля зрения.

Повреждения зрительного нерва при проникающих ранениях глазницы

Зрительный нерв может повреждаться при проникающих ранениях глазницы различными предметами. Чаще всего этими предметами являются ножи, другие острые предметы, сучки деревьев (палки) и др. При пересечении нерва спереди от места входа в него центральной артерии и вены сетчатки, примерно в пределах 10—12 мм от глазного яблока, происходит повреждение этих сосудов. Внезапно возникает слепота травмированного глаза, отсутствие прямой реакции зрачка на свет, но с сохранением содружественной реакции зрачка. На здоровом глазу сохраняется прямая реакция зрачка на свет, но утрачивается содружественная реакция. Зрачок поврежденного глаза широкий, неподвижный. При офтальмоскопии определяются бледная ишемическая сетчатка и диск зрительного нерва с еле заметными сосудами сетчатки и зрительного нерва. При пересечении зрительного нерва выше входа в нерв центральных артерии и вены сетчатки также внезапно возникает слепота глаза, сопровождающаяся широким зрачком и отсутствием прямой реакции на свет. Но в этих случаях офтальмоскопически глазное дно остается нормальным, так как не происходит пересечение центральной артерии и вены сетчатки.

{module директ4}

При ранениях глазницы острыми предметами, сопровождающихся пересечением зрительного нерва, наступает слепота пораненного глаза. Если нерв пересекается спереди от места входа в него центральной артерии и вены сетчатки, то офтальмоскопически определяется выраженная ишемия сетчатки и диска зрительного нерва с резким сужением артерий глазного дна. При пересечении зрительного нерва дальше от входа в него сосудистого пучка картина глазного дна остается нормальной, но через 2—3 нед определяется нисходящая атрофия зрительного нерва.

Повреждения зрительного нерва при контузиях глаза

Повреждения зрительного нерва при контузиях происходят от его сдавления, разрыва или отрыва из склерального кольца. Эти повреждения могут происходить на различных уровнях его длины: в диске, в зоне склеры, в глазнице, в костном канале зрительного нерва и в церебральной его части. При контузиях глаза может возникать гиперемия диска зрительного нерва с отчетливым ободком окружающей сетчатки. Эти изменения вскоре исчезают и трактуются как кратковременные вазомоторные нарушения.
При значительной контузии глаза и глазницы может произойти кровоизлияние в глазничную клетчатку и развиться ретробульбарная гематома с явлениями сдавления зрительного нерва. Это приводит к временному снижению зрительных функций. На глазном дне определяются гиперемия и отек диска зрительного нерва. Ретробульбарная гематома обычно рассасывается в течение 2—4 нед с восстановлением зрения и исчезновением изменений на глазном дне.
При контузии глаза в ряде случаев может произойти кровоизлияние в оболочки зрительного нерва в субдуральное или субарахноидальное пространство.

Повреждения зрительного нерва при тупой травме черепа

Тупая травма черепа иногда приводит к повреждению зрительного нерва. Чаще всего эти повреждения связаны с возникновением трещин, происходящих в костном канале зрительного нерва. Зрительный нерв может травмироваться при переломах костей основания черепа, с распространением трещин на костный канал зрительного нерва. Особенно часто повреждается зрительный нерв при тупой травме лобного отдела черепа. Трещины чаще всего локализуются в верхней и внутренней стенках костного канала зрительного нерва. На рентгенограммах, произведенных по способу Ризе, определяется деформация оптического округлого канала в виде трещин, неровностей его округлого канала в виде щелей. При рентгеновском исследовании следует производить точную укладку головы больного для получения качественного изображения костного канала на рентгенограмме. При травме зрительного нерва в костном зрительном канале может происходить его сдавление, механическое повреждение нерва, повреждение смещенными костными фрагментами, а также его надрывы или разрывы ствола нерва. В результате травмы может нарушаться кровоснабжение зрительного нерва. Возникновению надрывов нерва может способствовать анатомическая особенность костного канала — твердая мозговая оболочка нерва одновременно является периостом (надкостницей) стенки канала. Повреждение зрительного нерва при тупой травме черепа чаще всего бывает одностороннее.
При тупой травме черепа, сопровождающейся повреждением зрительного нерва на стороне поражения, сразу после травмы отмечается резкое снижение зрения или слепота. При этом отсутствует прямая реакция на свет, зрачок широкий, глазное дно остается нормальным. Затем наступает незначительное побледнение диска зрительного нерва. Постепенно побледнение прогрессирует, и через 12—14 дней уже появляются признаки начинающейся атрофии зрительного нерва. К началу второго месяца после травмы определяется выраженная простая нисходящая атрофия зрительного нерва.
Иногда после травмы черепа возникает понижение зрения разной степени выраженности. Это указывает на повреждение только части нервных волокон нерва. Это понижение зрения остается стойким и с течением времени может произойти или некоторое повышение зрения, или понижение. Повышение или понижение зрения зависят от процессов уменьшения отека в зоне травмы нерва, рассасывания кровоизлияний или, наоборот, их организации в виде тяжей и спаек. При этом могут наблюдаться самые разнообразные изменения полей зрения. Чаще наблюдаются концентрические сужения полей зрения, реже — гемианоптические и квадрантноподобные выпадения или эксцентрические выпадения разной конфигурации.