Окклюзия центральной вены сетчатки: лечение

Диагноз ставится при офтальмоскопии.Терапия в большинстве случаев неэффективна.

Причины окклюзии центральной вены сетчатки

К основным факторам риска относятся:

• артериальная гипертензия;
• возраст.

Другие факторы риска включают в себя:

• глаукому;
• сахарный диабет;
• повышенную вязкость крови.

Окклюзия также может быть идиопатической. Это заболевание в основном встречается среди пожилых пациентов и может вовлекать как основной ствол центральной вены сетчатки, так и ее ветви.

Спустя недели или месяцы после окклюзии возможна неоваскуляризация сетчатки или радужки (рубеоз радужной оболочки), с исходом во вторичную (неоваскулярную) глаукому.

Симптомы и признаки окклюзии центральной вены сетчатки

Обычно потеря зрения происходит мгновенно и без каких-либо болевых ощущений, но в ряде случаев ухудшение может происходить в течение нескольких недель. При офтальмоскопии выявляются множественные кровоизлияния в сетчатку, полнокровие и извитость вен и, как правило, значительный отек сетчатки. Если обструкция возникает в одной из ветвей центральной вены сетчатки, то вышеописанные изменения наблюдаются только в одном из квадрантов.

Для неишемического типа окклюзии характерно безболезненное монокулярное снижение остроты зрения, метаморфопсии, ослабление рефракции, связанное с появлением макулярного отека. Характерные изменения на глазном дне именуют симптомом «раздавленного помидора». При этом наблюдается картина, сопровождающая выраженный венозный стаз: стушеванность контуров ДЗН, увеличение калибра и патологическая извитость венул, интраретинальные геморрагии в виде языков пламени и мелких округлых пятен по ходу вен.

Для ишемического типа окклюзии характерны жалобы на выраженное снижение зрения (чаще ниже 0,1).

Диагностика окклюзии центральной вены сетчатки

• Офтальмоскопия.

Окклюзию ЦВС следует подозревать у всех пациентов с безболезненной потерей зрения, особенно при наличии факторов риска. Диагноз верифицируется с помощью офтальмоскопии. У молодых пациентов следует исключить повышение вязкости крови.

Базовый метод диагностики — офтальмоскопия. С целью диагностики макулярного отека и выявления возможных изменений в витреоретинальном интерфейсе показано выполнение ОКТ сетчатки.

Осложнения окклюзии центральной вены сетчатки

К осложнениям неишемического типа относятся хронический отек макулы, витреоретинальный тракционный синдром, образование эпиретинальной мембраны и переход в ишемический тип.

К осложнениям ишемического типа относят появление неоваскуляризации на ДЗН, врастание новообразованных сосудов, развитие посттромботической неоваскулярной глаукомы.

Прогноз окклюзии центральной вены сетчатки

У большинства пациентов зрение восстанавливается не полностью, но в легких случаях возможно спонтанное улучшение зрения спустя определенный промежуток времени. Предиктором обратимости изменений служит способность к зрению в дебюте заболевания: если способность к зрению составляла не меньше 20/40, то есть высокая вероятность того, что острота зрения останется на удовлетворительном уровне, в ряде случаев - практически нормальной. Если способность к зрению составляла меньше 20/200, то у 80% пациентов зрение останется на том же уровне либо ухудшится.

Лечение окклюзии центральной вены сетчатки

• При развитии неоваскуляризации показана панретинальная лазерная фотокоагуляция сетчатки.

Общепринятой тактики лечения окклюзии центральной вены сетчатки не существует, но при появлении признаков неоваскуляризации необходимо выполнить панретинальную лазер-коагуляцию, поскольку это позволяет уменьшить объем кровоизлияний в стекловидное тело и предотвратить развитие неоваскулярной гематомы.

В настоящее время ведутся исследования по оценке эффективности интравитреального введения кортикостероидов и ингибитора фактора роста эндотелия сосудов.

Общепринятой тактики лечения нет, но в период оказания неотложной помощи нужно выполнить следующие мероприятия:

• попытаться восстановить проходимость оккпюзированной вены (тромболитическая терапия);
• обеспечить увеличение перфузионного давления в сетчатке (снизить ВГД, уменьшить интерстициальный отек, нормализовать АД и не допускать его резкого падения).

Дальнейшая терапия направлена на борьбу с макулярным отеком и предотвращение развития неоваскулярных осложнений:

• уменьшить отек сетчатки (местное использование глюкокортикоидов — введение триамцинолона в субтеноново пространство (не чаще 1 раза в 14 дней), интравитреальное введение имплантатов с дексаметазоном (1 раз в 4 месяца), интравитреальное введение препаратов из группы ингибиторов ангиогенеза по существующим схемам (ранибизумаб);
• снизить риск развития неоваскуляризации и уменьшить риск внутриглазных.

С целью профилактики реоккпюзии, ОВС на парном глазу назначают полное исследование системы гемостаза (коагулограмма, оценка внутрисосудистой агрегации тромбоцитов, молекулярно-генетическое типирование, выявление антифосфолипидного синдрома), липидного спектра крови, глюкозы плазмы крови. Желательно выполнить дуплексное сканирование сосудов шеи и головы и при выявлении гемодинамически значимых стенозов в системе брахиоцефальных сосудов направить пациента на консультацию к ангионеврологу. Важно выполнить суточное мониторирование АД и определить индекс ночного апноэ.