Неврит зрительного нерва: симптомы, лечение, причины, диагностика, прогноз

Воспаление глазничной части зрительного нерва носит название ретробульбарного неврита и составляет остальные 65%. Гораздо реже встречаются такие формы, как периневрит и нейроретинит (сопутствующее воспаление СНВС с отсроченным формированием макулярной звезды). В 30% случаев заболевание носит двусторонний характер.

К инфекционным факторам, вызывающим развитие ретробульбарного неврита, относят Varicella Zoster, туберкулез, сифилис, мононуклеоз, бореллиоз и бартонеллез, энцефалит.

Параинфекционные факторы — это детские инфекции и поствакцинальные реакции.

Нельзя также забывать о существовании неинфекционных факторов (саркоидоз, СКВ, васкулиты) и идиопатических форм ретробульбарного неврита.

Распространенность заболевания достигает 115 на 100 000 населения. Ретробульбарный неврит встречается в странах Северной Европы в 8 раз чаще, чем в Азии и Африке.

Лечение патогенетическое, большинство случаев разрешаются случайно.

Причины неврита зрительного нерва

Неврит зрительного нерва наиболее распространен среди взрослых от 20 до 40 лет. Часто неврит ЗН является первичным проявлением рассеянного склероза. Также возникает при следующих заболеваниях:

• инфекционные заболевания (вирусные заболевания (особенно у детей), синуситы);
• метастазирование в зрительном нерве;
• химические отравления и лекарственные препараты (соединения свинца, мышьяк, метанол, хинин, некоторые антибиотики).

В редких случаях может быть спровоцирован СД, тяжелой анемией, системными аутоиммунными заболеваниями, эндокринной офтальмопатией, укусом пчелы или травмой. Часто первопричина развития неврита остается неуточненной, несмотря на тщательное обследование.

Симптомы и признаки неврита зрительного нерва

Клиническая картина: типичной моделью пациента является молодая белая женщина. Характерно быстрое и выраженное снижение остроты зрения, причем она может продолжать ухудшаться на протяжении еще 2-15 суток от начала заболевания. При одностороннем процессе развивается относительный зрачковый дефект. В 92% случаев возникают боли при движениях глазного яблока, что объясняется прикреплением сухожилия медиальной прямой мышцы в непосредственной близости от оболочек зрительного нерва. Свыше 90% пациентов отмечают нарушение цветового восприятия, особенно красного цвета. Типичными являются снижение контрастной чувствительности и разнообразные дефекты поля зрения (диффузное угнетение чувствительности в 30-градусной зоне, алтитудинальные или дугообразные скотомы, пара-/цен-тральные или центроцекальные выпадения). Кроме того, у пациентов наблюдается феномен Пульфриха (Pulfrich) — иллюзия движения маятника по эллиптической траектории. Симптоматика усиливается при повышении температуры тела (феномен Uhthoff).

Для ретробульбарного неврита характерна нормальная офтальмоскопическая картина («ни врач, ни пациент ничего не видит»).

Нередки проявления неврологического дефицита — онемение, парестезии, локальная мышечная слабость.

Основным симптомом является ухудшение зрения в течение одного-двух дней, от небольшой центральной или околоцентральной скотомы вплоть до полной слепоты. У большинства пациентов сопровождается умеренной глазной болью, часто усиливающейся при движении глазного яблока.

Если при этом диск зрительного нерва отечный, то это состояние называется папиллит. Если отека нет, то это классифицируется как ретробульбарный неврит. Часто сопровождается уменьшением остроты зрения, дефектом поля зрения и нарушением цветового восприятия (независимым от степени уменьшения остроты зрения). Если второй глаз не затронут патологическим процессом или затронут в меньшей степени, то может наблюдаться афферентный дефект зрачка. Полезным для диагностики может оказаться тест на цветовое зрение. У двух третей больных неврит носит ретробульбарный характер, поэтому глазное дно может быть без видимых изменений. У оставшейся трети пациентов диск гиперемирован, может быть отечен или наблюдается отек окружающих тканей, сосуды полнокровны, возможно сочетание всех этих симптомов. Вокруг диска или непосредственно на нем может быть экссудат или геморрагии.

Диагностика неврита зрительного нерва

• Клиническое обследование.
• МРТ.

Неврит зрительного нерва заподозрить у больных с характерной болью и ухудшением зрения. Рекомендуется провести нейровизуализацию путем проведения МРТ, желательно с применением гадолиния. При этом можно увидеть утолщенный, увеличенный зрительный нерв. Также на МРТ можно увидеть признаки рассеянного склероза. Режим МРТ FLAIR может показать типичные участки демиелинизации в перивентрикулярной области, если неврит зрительного нерва связан с демиелинизацией.

Лабораторная диагностика в основном направлена на подтверждение или исключение инфекционных, параинфекционных и неинфекционных причин развития ретробульбарного неврита. Неинформативна при демиелинизирующей природе заболевания.

МРТ головного и спинного мозга и орбит с внутривенным контрастированием гадолинием и жироподавлением позволяет обнаружить на Т2-взвешенном изображении характерные гиперинтенсивные овоидные перивентрикулярные бляшки диаметром не менее 3 мм.

Основная разновидность неврита у детей — папиллит. Чаще, чем во взрослой популяции, носит двусторонний характер, сопровождается более выраженным снижением остроты зрения и не столь значимым ее восстановлением (03 > 0,5 в 76% случаев). При офтальмоскопии выявляется гиперемия и стушеванность контуров ДЗН, исчезновение физиологической экскавации и проминенция диска в стекловидную камеру, полнокровие вен и парапапиллярные штрихообразные кровоизлияния. Возможна клеточная взвесь в пространстве Мартеджани.

Прогноз неврита зрительного нерва

Прогноз во многом зависит от протекания основного заболевания. Большинство эпизодов разрешаются спонтанно возвращением зрения через 2 или 3 мес. У многих пациентов с типичной картиной неврита зрительного нерва при отсутствии вызвавших его системных заболеваний зрение восстанавливается, но более чем у 25% пациентов заболевание носит рецидивирующий характер с последующим возвращением симптомов. Рецидив симптомов может случаться как на пораженном в прошлом глазу, так и на другом. Рекомендуется проведение МРТ.

Независимо от проводимого лечения через 2-3 нед начинается восстановление зрительных функций: в 69% случаев острота зрения через 1-3 мес после первой атаки ретробульбарного неврита достигает 1,0, в 93% — 0,5. Лишь у 3% пациентов итоговая острота зрения не превышает 0,1.

Лечение неврита зрительного нерва

Рекомендуется применение кортикостероидов, особенно если подозревается рассеянный склероз. Назначают метилпреднизолон в течение 3 дней, после чего преднизолон в течение 11 дней. Эффект от этой схемы лечения является отсроченным. Назначение в/в кортикостероидов может отсрочить срок наступления рассеянного склероза, как минимум на 2 года. Лечение исключительно преднизолоном перорально не приведет к улучшению зрения и может увеличить риск рецидива неврита зрительного нерва. Полезно применение вспомогательных средств для слабовидящих (лупы, крупный шрифт, говорящие часы).

Согласно рекомендациям ONTT лечение ретробульбарного неврита демиелинизирующей природы начинается с введения метилпреднизолона 1 раз в сутки три дня с последующим одиннадцатидневным пероральным приемом преднизолона с плавной отменой терапии в течение следующих трех дней. Гормональная терапия ускоряет выздоровление, но не повышает итоговую остроту зрения. Целесообразно применение иммуномодуляторов.

Ретробульбарный неврит инфекционной природы требует соответствующей этиотропной терапии. Неинфекционная и аутоиммунная разновидность требует глюкокортикоидной и иммуномодулирующей терапии.

Типичные ошибки в терапии неврита зрительного нерва

• Ограничение гормональной терапии одним лишь пероральным приемом преднизолона нецелесообразно, так как чревато повышением риска повторных атак.
• Зрительный прогноз у представителей негроидной расы хуже, чем у белых пациентов.
• Единственным предиктором финальной остроты зрения является степень ее снижения в разгар ретробульбарного неврита.

Ключевые моменты

• Неврит зрительного нерва чаще встречается у пациентов возрасте от 20 до 40 лет.
• Чаще всего вызывается рассеянным склерозом, но также может быть следствием инфекций, опухолей, лекарственных препаратов, токсинов и других причин.
• Может сопровождаться умеренной болью при движении глазного яблока, нарушениями зрения (особенно потерей цветового зрения).
• Рекомендуется провести МРТ с гадолинием.