Инфекционные заболевания орбиты глаза

Нельзя также забывать о возможности распространения инфекции при гнойных заболеваниях полости рта и полости черепа. Все инфекционные процессы можно разделить на пре- (периорбитальный) и постсептальный (орбитальный) целлюлит.

Инфекционные заболевания орбиты представляют опасность не только с точки зрения риска потери зрительных функций, но также могут приводить к тромбозу кавернозного синуса, сепсису — осложнениям, которые потенциально могут стать фатальными для пациента.

Пресептальный целлюлит

Пресептальный целлюлит, строго говоря, является заболеванием век, а не орбиты, однако некоторая схожесть клинической картины и необходимость проведения дифференциальной диагностики заставляют рассматривать эту патологию в разделе, посвященном инфекционным заболеваниям орбиты. Пресептальный целлюлит встречается чаще, чем орбитальный, особенно в детском возрасте. Причиной чаще всего является механическая травма век (рана, укус, операция) или распространение местных воспалительных процессов (ячмень, халазион). Основными возбудителями являются грамположительные микроорганизмы S. aureus, Streptococcus spp. (В-гемолитический) и Н. influenzae тип В. У взрослых зачастую имеет место смешанная аэробно-анаэробная инфекция.

Для острого воспаления тканей кпереди от глазничной перегородки характерны боли в периорбитальной области, отек, гипертермия и гиперемия кожи век. Возможна субфебрильная лихорадка. При этом процессе нет экзофтальма, офтальмоплегии и снижения зрения. Важным признаком, отличающим пресептальный целлюлит от абсцесса век, является отсутствие флюктуации при пальпации. Лечение пресептального целлюлита заключается в назначении системных антибиотиков широкого спектра действия внутрь или внутримышечно, или внутривенно. Возможно системное применение НПВП.

Орбитальный целлюлит

Орбитальный целлюлит (уст. — флегмона орбиты) — острый, реже подострый разлитой инфекционный процесс тканей орбиты. Встречается реже, чем пресептальный, но его течение гораздо агрессивнее. Чаще болеют дети и взрослые молодого возраста. Возбудителями инфекционного процесса являются те же возбудители, что и при пресептальном целлюлите. Заболевание начинается с внезапной резкой боли в периорбитальной области, отека век, экзофтальма, выраженного ограничения подвижности глазного яблока, бинокулярного двоения, хемоза. Могут отмечаться снижение остроты зрения, дефекты полей зрения. На глазном дне присутствуют признаки венозного застоя и отека ДЗН. Возможно появление относительного зрачкового афферентного дефекта. Кроме того, страдает общее состояние пациента: появляются слабость, признаки интоксикации, фебрильная лихорадка. Как осложнение, у пациентов может развиваться атрофия ЗН, стойкая офтальмоплегия, язва роговицы.

Лечение орбитального целлюлита должно быть начато как можно раньше, поскольку задержка может привести к необратимому снижению зрения и резкому ухудшению соматического состояния. Лечение проводят в условиях стационара. Препаратами выбора являются цефалоспорины 11-111 поколений в комбинации с метронидазолом. При подозрении на инфекцию, вызванную MRSA, в качестве начальной терапии рекомендуется ванкомицин, цефотаксим и метронидазол или клиндамицин. Как правило, требуется системное применение НПВП, дезинтоксикация. Особо сложно лечение гематогенных инфекций орбиты.

Кроме системной АБТ, показано проведение хирургического лечения: орбитотомия с санацией гнойного очага, постановкой дренажей и при необходимости обеспечение доступа кислорода. Показаниями к хирургическому вмешательству являются неэффективность антибиотикотерапии, наличие абсцесса, инородного тела (имплантата), значительное снижение зрительных функций, распространение в полость черепа, крупные костные секвестры. При наличии воспалительного процесса в параназальных синусах необходима их эндоскопическая санация.

Субпериостальный абсцесс

Субпериостальный абсцесс возникает в случае, когда гнойное содержимое скапливается между костной стенкой и надкостницей орбиты. Как правило, это осложнение гнойного синусита, и абсцесс локализуется в проекции соответствующей пазухи. Клиническая картина может быть различной, развитие процесса может иметь как острое, так и относительно медленное прогрессирующее развитие. Быстрое распространение инфекционного процесса приводит к абсцессу орбиты, риску необратимой потери зрения и токсического неврита ЗН или тромбоэмболии сосудов сетчатки, хориоидеи или ЗН. Локализация субпериостального абсцесса под верхней стенкой орбиты чревата риском формирования абсцесса головного мозга.

Лечение данной патологии начинают безотлагательно, с дренирования абсцесса и системного назначения антибиотиков. При наличии гнойного процесса в параназальных синусах необходима их санация. У детей при риногенных абсцессах и в отсутствие зрительных нарушений можно ограничиться эндоскопической санацией околоносовых пазух с тщательным мониторированием офтальмологической симптоматики. Схемы антибиотикотерапии схожи с лечением орбитального целлюлита.

Орбитальный абсцесс

Орбитальный абсцесс — отграниченное гнойное воспаление тканей орбиты с образованием гнойной полости. При распространении процесса далее в кавернозный синус кроме признаков гнойного воспаления орбиты появляются менингеальные симптомы (тошнота, головокружение и др.), часто возникает парез III, IV и VI черепных нервов.

Клиническая картина развивается остро. Клинические проявления включают резкую периорбитальную боль, общие симптомы (слабость, лихорадку, тошноту) и местные признаки: выраженный периорбитальный отек, гиперемию кожи век, экзофтальм, полную или частичную офтальмоплегию, хемоз. При распространении процесса в область вершины орбиты отмечается снижение зрения, нарушение цветовосприятия и афферентный зрачковый дефект. На глазном дне — венозный застой, отек ДЗН.

Лечение включает обязательное хирургическое вмешательство (орбитотомия) и назначение мощной антибиотикотерапии, принципы схожи с лечением орбитального целлюлита. При тромбозе кавернозного синуса лечение проводят совместно с неврологом/нейрохирургом.

Грибковые инфекционные заболевания орбиты

Грибковые воспалительные заболевания глазницы встречаются крайне редко, но их надо иметь в виду у пациентов с иммуносупрессией. Возбудителями могут быть фикомицеты (Мисог Rhizopus spp.), аскомицеты (Aspergillus spp.), бластомицеты, Sporothrix spp., феогифомикозы (Bipolarina spp.). Наиболее часто встречаются мукормикоз и аспергиллез. Микроорганизмы проникают в орбиту через параназальные синусы. Прогноз при данном заболевании неблагоприятный. Факторы риска развития грибковых орбитальных инфекций:

• химиотерапия и иммуносупрессия;
• декомпенсированный СД, кетоацидоз, метаболический ацидоз;
• почечная недостаточность;
• септицемия у пациентов с иммуносупрессией;
• дегидратация, например тяжелая диарея и рвота, обширные ожоги;
• алкогольный цирроз печени;
• онкологические заболевания;
• ВИЧ-инфекция.

Клинические признаки поражения орбиты при мукормикозе включают периорбитальную боль, лихорадку, головные боли, сонливость, снижение зрительных функций, болезненность по ходу тройничного нерва, офтальмоплегию и экзофтальм, некроз кожи носогубной складки. При распространении в вершину орбиты появляется наружная и внутренняя офтальмоплегия, птоз верхнего века.

Ключевым при орбитальной грибковой инфекции является ранняя постановка диагноза и быстрое начало терапии, при этом необходима компенсация основного заболевания. Показано экстренное обширное иссечение некротизированных тканей и назначение противогрибковых средств внутривенно. Препаратом выбора является амфотерицин В в дозе 3-10 мг/кг в сутки. В качестве дополнительной терапии возможно назначение гипербарической оксигенации, промывание орбиты раствором амфотерицина В.

В отличие от мукормикоза для поражения орбиты при аспергиллезе характерно хроническое медленно прогрессирующее течение. При данной патологии отмечается медленно нарастающий экзофтальм и снижение остроты зрения. Лечение схоже с таковым при мукормикозе, однако при этом микозе дополнительно назначают флуцитозин и итраконазол.

Типичные ошибки в терапии инфекционных заболеваний орбиты

• Необходимо дифференцировать пресептальный целлюлит от других причин острого отека век, таких как: ячмень, абсцесс века, атопический конъюнктивит, укус насекомого, вирусный керато-конъюнктивит и др.
• Недостаточно активная антибиотикотерапия при инфекционных заболеваниях орбиты может привести к дальнейшему распространению гнойного процесса.
• При всех инфекционных заболеваниях орбиты строго запрещено использование влажных компрессов, поскольку они могут приводить к дальнейшему распространению процесса.
• При пресептальном целлюлите хирургическое вмешательство нецелесообразно, в подавляющем большинстве случаев адекватная пероральная антибиотикотерапия имеет достаточно быстрый положительный эффект, процесс не распространяется в орбиту и нет угрозы снижения зрительных функций.
• При пресептальном целлюлите строго запрещено проводить пункцию и «обкалывать» веки и/или орбиту какими-либо растворами (в том числе антибиотиков).
• Абсцесс орбиты не следует дренировать через конъюнктиву.
• При планировании хирургического лечения необходимо проведение КТ орбит. При локализации субпериостального абсцесса под верхней стенкой орбиты КТ должна быть проведена непосредственно перед хирургическим вмешательством, поскольку при этой локализации возможно быстрое формирование абсцесса головного мозга по типу «песочных часов».
• Лечение пациентов с орбитальным целлюлитом, субпериостальным абсцессом или орбитальным абсцессом нельзя проводить в амбулаторных условиях, необходима госпитализация.
• При развитии инфекционных осложнений после операции пластики орбиты необходимо удаление орбитального имплантата.