Грибковый кератит: симптомы, лечение, причины, признаки

Причины грибкового кератита

Среди наиболее частых возбудителей кератомикозов отмечают нитчатые (филаментозные) грибы рода Aspergillus (нередко тяжелое течение) и Fusarium spp., а также нефиламентозные — Candida albicans.

Симптомы и признаки грибкового кератита

Начало заболевания характеризуется неспецифическими жалобами на затуманивание зрения, покраснение глаза, слезотечение, умеренную боль, ощущение инородного тела в глазу. Клинические проявления кератомикозов весьма разнообразны и зависят от вида возбудителя; впрочем, как и выбор тактики лечения, которая на сегодняшний день является индивидуальной, поскольку утвержденных стандартов нет.

Клиническая характеристика грибкового кератита

Диагностика грибкового кератита

В качестве диагностических методов используются:

• микробиологическое исследование соскобов и биопсийного материала с роговицы, смывов с контейнера для линз (окраска по Граму, Гимзе, калькофлуором белым, по Гомори);
• посев на среду Сабуро;
• конфокальная томография роговицы (высокоинформативный контактный неинвазивный метод);
• лечебно-диагностическая кератопластика (в остром периоде применяется редко из-за высокой вероятности распространения инфекции). В случае принятия решения о ее проведении целесообразно назначение противогрибковых препаратов внутрь.

Для дифференциальной диагностики с бактериальным кератитом проводят тщательное микробиологическое исследование соскобов, посевы на стандартные питательные среды, принимается во внимание положительный эффект АБТ.

Лечение грибкового кератита

Системные противогрибковые препараты недостаточно хорошо проходят через ГОБ, а местные — обладают низкой проникающей способностью в отношении эпителия и стромы роговицы, с трудом достигая влаги передней камеры глаза. Поэтому в начале лечения целесообразно удалить измененный эпителий роговицы (отправив его на цитологическое исследование или посев) для улучшения доступа препарата к строме.

Местная терапия:

• как уже упоминалось, в начале лечения дебридмент (соскоб роговичного эпителия с тканевым детритом) раз в 24-48 ч;
• 5% натамицин (для нитчатых грибов) или 0,15-0,3% (1,5-3,0 мг/мл) водный раствор амфотерицина В (при кандидозе), в конъюнктивальную полость по 1 капле каждый час в первые 1-3 суток, затем — постепенное сокращение. Возможно одновременное назначение натамицина и амфотерицина В. Описано также применение 1% вориконазола и 1% имидазола;
• сопутствующая терапия: АБП до 6 раз в сутки (моксифлоксацин, тобрамицин, офлоксацин), циклоплегические капли (особенно при наличии гипопиона) и гипотензивные препараты по показаниям.

Все перечисленные схемы медикаментозного лечения и препараты приведены в соответствии с рекомендациями зарубежных авторов и зачастую готовятся ex tempore, не имея разрешения к применению в офтальмологии. На сегодняшний день в России противогрибковые глазные капли не зарегистрированы. Во многих странах Европы и в США наиболее подходящим для стартовой монотерапии кератомикозов считается 5% натамицин. Из-за высокой токсичности и выраженной болезненности субконъюнктивальные инъекции противогрибковых препаратов широко не используются, хотя в тяжелых случаях описано применение 0,5 мг миконазола в 0,5 мл воды для инъекций (как наименее токсичного). В последние годы большой интерес в лечении кератомикозов вызывает кросслинкинг.

Системная терапия показана при тяжелых кератомикозах, угрозе развития эндофтальмита, присоединении склерита, после лечебной кератопластики. Проводится под контролем терапевта:

• флуконазол;
• вориконазол (лучше проходит через ГОБ, обладает менее выраженными побочными эффектами).

Хирургическое лечение выполняется при угрозе перфорации роговицы или при неэффективности медикаментозного лечения, заключается в покрытии роговицы конъюнктивальным лоскутом на ножке (после предварительного выскабливания дна язвы и промывания растворами антисептиков и противомикробных препаратов), лазерной коагуляции инфильтрата, выполнении кросс-линкинга, сквозной кератопластике, реже — послойной кератопластике.

При этом:

• иссечение инфильтрата проводится с захватом 1,5 мм неизмененной ткани;
• переднюю камеру промывают раствором амфотерицина В или миконазола, предварительно взяв ее влагу на посев;
• при подозрении на эндофтальмит интравитреально вводят амфотерицин В или миконазол;
• в послеоперационном периоде продолжают использовать противогрибковые и антибактериальные препараты, вместо глюкокортикоидов рекомендуется назначение глазных капель с. циклоспорином А.

Типичные ошибки и необоснованные назначения в терапии грибковых кератитов

• Назначение глюкокортикоидов ухудшает течение заболевания, способствует распространению инфекции и развитию перфорации роговицы.
• Невыполнение дебридмента роговичного эпителия существенно снижает эффективность местных противогрибковых препаратов, значительно удлиняя сроки лечения.
• Ранняя отмена противогрибковых препаратов (менее чем через 4 нед) зачастую вызывает рецидив.