Глазодвигательный аппарат, исследование

При этом обращают внимание на особенности строения лицевого черепа, области глазниц, положение век, особенно верхнего века, раскрытие глазной щели, положение глаз в орбите, состояние переднего отрезка глаз, величину, форму и реакцию зрачков.
В отношении глазных яблок необходимо обратить внимание на их форму и размеры, выстояние, западение, смещение, возможность к репозиции в случае экзофтальма. Очень важно определить наличие косоглазия, подвижность глазных яблок вправо, влево, кверху, книзу, симметричность движений обоих глаз, состояние конвергенции. При односторонней патологии необходимо проводить сравнение больного глаза со здоровым, оценивая здоровый глаз как эталон нормы.
В норме движения глазного яблока осуществляются шестью наружными (экстраокулярными) мышцами глаза, из которых четыре прямые и две косые. Иннервация этих мышц осуществляется тремя парами черепных нервов: верхняя косая мышца иннервируется блоковидным нервом (IV пара), наружная прямая мышца — отводящим нервом (VI пара), все остальные мышцы глаза (верхняя прямая, нижняя прямая, внутренняя прямая, нижняя косая) иннервируются ветвями глазодвигательного нерва (III пара).
Каждая из наружных мышц глаза осуществляет определенную физиологическую функцию, что обеспечивает нормальную биомеханику движений обоих глазных яблок. Учитывая иннервацию наружных мышц глаза тремя различными парами черепных нервов, ядра которых находятся в различных структурах головного мозга, по нарушению функции глазных мышц (вследствие их пареза или паралича) можно судить о топике поражения.
Нарушение глазодвигательной функции каждого глаза легко выявить определением поля взора. Способ прост. Больной сидит напротив врача на расстоянии 50—60 см. Каждый глаз исследуют отдельно. Врач предлагает больному следить за перемещением предмета в его руке в разных направлениях по 8 меридианам: вправо, влево, вверх, вниз и в двух косых меридианах. О функциональной недостаточности глазных мышц свидетельствует ограничение подвижности глазных яблок в каком-либо направлении, наличие нистагма.
При парезе глазных мышц нарушения глазодвигательной функции менее выражены, чем при параличе. В случаях одновременного поражения нескольких глазных мышц на одном или обоих глазах клиническая картина многообразная и сложная.
Более четкие результаты при исследовании поля взора определяются в случаях недостаточности мышц вертикального действия. При этом для выявления пораженной мышцы используют способ абдукции — аддукции. Способ основан на том, что поднимающее и опускающее действие косых мышц более выражено в положении аддукции (приведения) глаза, а прямых мышц — в положении абдукции (отведения) глаза.
Обследуемый смотрит на предмет, который врач перемещает максимально вправо, а затем влево. При этом надо отметить, увеличивается или уменьшается вертикальная девиация (отклонение) при максимальном отведении глаза.
Таким образом, два простых способа: определение поля взора и способ абдукции-аддукции позволяют выявить нарушение функции определенной глазной мышцы (или группы глазных мышц) и по этому симптому ориентировочно заключить о виде нарушения глазодвигательной иннервации.
При средней ширине зрачка в 3—3,5 мм расположение светового рефлекса по краю зрачка соответствует величине угла косоглазия 10—15°. При сходящемся косоглазии ориентируются на наружный край зрачка, а при расходящемся — на внутренний. Расположение светового рефлекса на середине радужки соответствует углу косоглазия в 30°, а на краю радужки — 45°. Расположение светового рефлекса на склере соответствует углу косоглазия в 50—60°.

{module директ4}

Определение парезов и параличей глазодвигательных мышц по симптому диплопии

Ведущим симптомом парезов или параличей глазодвигательных мышц является диплопия. Диплопия возникает при поражении черепных нервов, иннервирующих глазодвигательные мышцы (блоковый, отводящий и глазодвигательный нервы). Ядра этих нервов расположены в стволовом отделе мозга. Ослабление сократительной способности мышц, развивающееся в связи с нарушением иннервации, приводит к отклонению глаза (паралитическое косоглазие). При этом надо исключить патологические процессы в костных стенках, полости глазницы и зрительном нерве, также могущие вызвать диплопию.
Диплопия является одним из симптомов поражения стволовой части мозга при различных патологических процессах (воспалительных, сосудистых, токсических, опухолевых, травмах и др.). По характеру диплопии можно определить, функция какой мышцы глаза нарушена.
Исследование диплопии проводят в затемненной комнате (метод Гааба). Перед одним глазом исследуемого (обычно перед тем, изображение которого более четкое) в пробную оправу ставят красное стекло. Это позволяет определить, какое из двойных изображений принадлежит правому, а какое — левому глазу. Источник белого света (обычно карманный фонарик), находящийся на расстоянии 2—3 м на уровне лица больного, врач перемещает в горизонтальном, вертикальном и косых направлениях. Больной следит за перемещением источника света только глазами, не поворачивая головы.
Количественное определение степени диплопии (в градусах или сантиметрах) можно произвести с помощью специального черного экрана размером 1,5 х 1,5 м, имеющего 9 световых прорезей.
Более точным методом определения парезов и параличей глазных мышц является коордиметрия, впервые предложенная Гессом.
Исследование проводят с помощью прибора офтальмокоордиметра ОКМ-1, состоящего из двух фонариков (один излучает красный, другой зеленый свет), и очков с цветными стеклами — красным и зеленым, которые надевает пациент.
Исследование основано на правильном совмещении цветных световых пятен от фонарика, находящегося в руках больного, и от фонарика в руках врача. При парезе или параличе какой-либо глазной мышцы точно выполнить это совмещение цветовых пятен больному не удается. Результаты исследования наносят на специальный бланк с коордиметрической сеткой, по которой рассчитывают вид и степень нарушения глазодвигательной функции мышц каждого глаза.

Электронистагмография

Объективную регистрацию колебательных движений глаз можно определить с помощью метода электронистагмографии. Этот метод основан на принципе окулографии. Известно, что между роговицей и задним полюсом глаза имеется всегда определенная разность электрических биопотенциалов. Различные движения глаз приводят к изменениям этого потенциала в плоскости движения глаза, передающимся на кожные отделы век глазницы. Обычно исследуются горизонтальные виды нистагма. Для этого электроды прикрепляют на коже у внутреннего и наружного краев глазницы. При повороте глаза влево создается отрицательный потенциал на правом электроде и положительный на левом. При повороте глаз вправо, наоборот, создается положительный потенциал на правом и отрицательный на левом электроде. Произведенная запись изменения биопотенциалов между электродами документируется на ленте электронистагмограммы. Во время нистагмографии пациент сидит, его голова жестко фиксирована в прямом положении. На расстоянии 60 см от глаза пациента находится периметр с объектами для фиксации. Движения глаз записывают монокулярно и бинокулярно. Исследования при помощи электронистагмографии позволяют более точно определять в количественном отношении вид нистагма, его амплитуду и частоту, а также наблюдать за изменением нистагма в динамике.