Глазное дно при поражениях различных отделов хиазмы

Аксоны ганглиозных клеток сетчатки (нервные волокна), сформировываясь в отдельные пучки, проходят не прерываясь (12—15 см) до синаптических контактов с ганглиозными клетками наружного коленчатого тела. При любых патологических процессах на разных участках этого пути возникают трофические нарушения, выражающиеся в дистрофии, деструкции, дегенерации, атрофии нервных волокон, и нарушается функция волокон. Это проявляется в снижении остроты зрения и изменении полей зрения. Чем больше очаг поражения, тем значительнее функциональные нарушения.
Чем ближе очаг поражения находится к диску зрительного нерва, тем скорее возникают различные изменения на глазном дне, определяемые офтальмоскопически.
При развитии патологического процесса в хиазме изменения на глазном дне выявляются в подавляющем большинстве случаев в виде простой нисходящей атрофии зрительных нервов. Нисходящий атрофический процесс длится долго — 5—6 мес. Поэтому глазное дно в этот период остается нормальным. Только после прохождения этого времени определяется частичная (чаще височная) или полная атрофия зрительного нерва. Чаще определяется двусторонняя атрофия. Когда имеет место двусторонняя атрофия, то на одном глазу атрофические изменения обычно выражены сильнее.
Повышение внутричерепного давления при поражении хиазмы в результате роста опухолей хиазмально-селлярной области наблюдается редко. Оно возникает в поздние сроки развития опухолевого роста и выражается в слабой форме. Застойные диски встречаются не часто. Обычно застойные диски сочетаются с характерными хиазмальными изменениями полей зрения. Застойные диски при опухолях гипофиза (аденомах) встречаются чрезвычайно редко. Чаще они возникают при других опухолях хиазмально-селлярной области: менингиомах малого крыла основной кости, краниофарингиомах.
Клинические наблюдения показывают, что при поражении доброкачественными опухолями хиазмы в ранний период развития процесса глазное дно остается нормальным. В последующем развивается простая нисходящая атрофия зрительных нервов, чаще двусторонняя. Очень редко при этом наблюдается повышение внутричерепного давления с развитием застойных дисков.

{module директ4}

Роль консультанта-офтальмолога, к которому направляют неврологических нейрохирургических больных, а также больных с жалобами на какие-то изменения зрительных функций, значительна и ответственна. Необходимо обладать достаточным стажем и опытом, чтобы отличить видимые офтальмоскопически картины глазного дна и, в частности, диска зрительного нерва, его нормального состояния, от патологического. Значительную помощь в правильном установлении диагноза имеет тщательное исследование зрительных функций, в том числе с применением электрофизиологических методов исследования. Поэтому, например, желание дифференцировать начальные проявления застойного диска от неврита зрительного нерва только на основании одной офтальмоскопической картины глазного дна следует считать ошибочным.
Определенные трудности возникают у консультанта-офтальмолога при аномалиях развития диска зрительного нерва при псевдоневритах, псевдозастойных дисках, друзах диска, остатках эпипапиллярной мембраны. В этих случаях требуется тщательная проверка зрительных функций, а иногда и наблюдение в динамике.
Объективными методами исследования в этих случаях являются флюоресцентная ангиография глазного дна и запись зрительных вызванных потенциалов.
В сомнительных случаях требуются многократные исследования больного для окончательного решения вопроса — имеется ли у больного патология, или же это один из вариантов развития диска зрительного нерва, не имеющий отношения к какой-либо патологии.
При выраженных проявлениях патологии со стороны диска ставится диагноз уже при однократном исследовании глазного дна, проверки зрительных функций и с учетом других симптомов болезни, если они имеются.
Большое значение в диагностике поражений мозга имеют глазодвигательные и зрачковые нарушения, а в поражении зрительного нерва — запись зрительных вызванных потенциалов, а также компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга и глазниц.
Следует иметь в виду, что при офтальмоскопии нормальные диски зрительного нерва с нормальной сосудистой сетью парапапиллярной зоны не могут исключить наличия опухолевого процесса в полости черепа. Опухоли в передней и средней черепных ямках иногда вызывают нарушение функций в области обонятельного и зрительного нервов (при поражении хиазмы и зрительного тракта) задолго до развития офтальмоскопических изменений со стороны дисков зрительных нервов. Изменение зрительных нервов (нисходящая атрофия) при этом проявляется на глазном дне только через несколько месяцев после выявленных нарушений зрительных функций. Поэтому офтальмолог должен иметь данные зрительных функций обоих глаз (острота зрения, поле зрения, данные электрофизиологических исследований). Следует оценивать при этом все имеющиеся остальные клинические данные больного.
При подозрении на наличие патологического процесса в полости черепа следует направить больного на консультацию к невропатологу и в последующем при необходимости проводить рентгенографию, компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию черепа.