Флюоресцентная ангиография глазного дна

В клиническую практику метод флюоресцентной ангиографии глазного дна предложен Novotny и Alvis в 1961 г.
В качестве контрастного вещества применяют 10 % раствор натриевой соли флюоресцеина, который одномоментно и быстро вводят в локтевую вену исследуемого (5 мл). Обладает высокой эмиссионной способностью; так, 95 % поглощенного синего света трансформируется в свет флюоресценции.
На позитивных фотографиях флюоресценция сосудов сетчатки определяется в виде белых полос на фоне глазного дна. При патологических состояниях функционирующие в норме барьеры глаза разрушаются, и вид глазного дна приобретает картину, характерную для определенных процессов (воспалительных, дистрофических, сосудистых и др.).
Расшифровка (прочтение) флюоресцентных ангиограмм основывается на сопоставлении клинической картины заболевания с особенностями прохождения флюоресцеина через стенку сосудов хориоидеи и сетчатки. В норме флюоресцеин не проходит через неповрежденную стенку сосудов сетчатки, но свободно проходит через фенестрированную стенку сосудов хориокапиллярного слоя хориоидеи. Вследствие этого окрашивание флюоресцеином ткани сетчатки всегда свидетельствует о патологических изменениях.
Получение качественных ангиограмм зависит от использования современной фундус-камеры с высокой скоростью фотографирования, стандартизованной обработки фотопленки, прозрачности сред глаза, контакта с пациентом, количества и способа введения флюоресцеина.
Исследование проводят при максимальном расширении зрачка. До введения флюоресцеина сначала фотографируют глазное дно без фильтров, затем — при помощи фильтров в красном и зеленом свете. После этого в синем свете производится контрольный снимок (начало исследования). Затем в локтевую вену быстро вводят 5 мл 10 % раствора флюоресцеина и через 5—7 с начинается серийная фотосъемка глазного дна, в количестве около 20 кадров. В начале исследования съемка проводится через каждые 1,5 с, затем реже.
Из количественных методик оценки данных флюоресцентной ангиографии глазного дна следует указать на повышение точности результатов калиброметрии ретинальных сосудов и на расчет времени различных фаз прохождения флюоресцеина по сосудам глазного дна. Контрастированные флюоресцеином нормальные сосуды сетчатки имеют четкие границы, вследствие чего точность измерения их диаметра значительно повышается. При флюоресцентной калиброметрии диметр сосуда на 10—15 % больше, чем при обычной калиброметрии без флюоресцеина.
Весьма важно определение времени фаз прохождения флюоресцеина по сосудистой системе глазного дна. Выделяют 6 фаз прохождения флюоресцеина в сосудах глазного дна. Первая фаза — ранняя хориоидальная фаза, т. е. момент выявления флюоресцеина в хорио-идее или цилиоретинальной артерии. Вторая фаза — время хориоидальной перфузии. Эта фаза соответствует времени между ранней хориоидальной фазой и пиком хориоидальной флюоресценции и составляет ок. 6 с. Третья — ранняя артериальная фаза характеризуется началом контрастирования артерий сетчатки, составляет 10—12 с. Четвертая фаза — время ретиноартериальной перфузии  — составляет около 9,7 с. Пятая — ранняя ретиновенозная фаза характеризуется пристеночным контрастированием вен, составляет около 11 с. Шестая фаза — время ретиновенозной перфузии, поздняя ретиновенозная фаза, составляет около 5,7 с.
Для более точного определения времени фаз циркуляции необходимо, чтобы интервал между кадрами не превышал 1 с. Определенное диагностическое значение при флюоресцентной ангиографии имеет разделение хориоидальной фазы от следующей за ней ранней артериальной.
Другим количественным методом оценки результатов флюоресцентной ангиографии глазного дна является денситометрия. Метод денситометрии, предложенный Е. Rosen и соавт. (1970), позволяет графически отобразить изменение кровенаполнения исследуемой области глазного дна. С помощью специального высокочувствительного оптического прибора денситометра по кадрам фотопленки, полученным во время исследования глазного дна, динамически определяют в цифровых величинах интенсивность его флюоресценции. В результате анализа денситограмм получают график, отражающий постепенное нарастание контрастирования исследуемой зоны, затем пик флюоресценции и ее последующее уменьшение.

{module директ4}

Важное значение в выявлении патологических процессов глазного дна имеет качественная оценка ангиограмм. Качественная оценка результатов флюоресцентной ангиографии основывается на анализе уменьшения или увеличения флюоресценции. Гипофлюоресценция зависит от блокирования флюоресценции излившейся из сосуда кровью или плюс тканью, которые непрозрачны для желто-зеленых лучей, или недостаточности кровоснабжения. Гиперфлюоресценция наблюдается при дефектах в пигментном эпителии сетчатки, экстравазальном выходе флюоресцеина через патологически измененные стенки ретинальных сосудов или накоплением флюоресцеина в патологических очагах (неоваскуляризация сетчатки).
Гиперфлюоресценцию следует отличать от ауто- и псевдофлюоресценции. Аутофлюоресценция обусловлена наличием естественных флюорохромов, когда внутренние структуры глаза флюоресцируют без окраски флюоресцеином (друзы диска зрительного нерва). Псевдофлюоресценция зависит от способности некоторых тканей глаза (склера, миелиновые волокна) интенсивно отражать свет, что может напоминать флюоресценцию. Однако, в отличие от истинной флюоресценции, очаги ауто- и псевдофлюоресценции видны уже на контрольных снимках, до введения флюоресцеина, в связи с чем их называют «доинъекционная флюоресценция».
Особое значение имеет исследование микроциркуляции диска зрительного нерва с помощью флюоресцентной ангиографии. Этот метод помогает в дифференциальной диагностике при различной патологии зрительного нерва: друзы диска, ретробульбарный неврит, папиллит, опухоли зрительного нерва, ишемия зрительного нерва, атрофия зрительного нерва.
Учитывая, что флюоресцентная ангиография является весьма сложным исследованием, связанным с внутривенным введением флюоресцирующего вещества, необходимо учитывать возраст больного и строгие показания при назначении этого исследования с диагностической целью.

Основные показания для проведения флюоресцентной ангиографии:

1. Уточнение диагноза и дифференциальная диагностика заболевания.
2. Уточнение локализации патологического процесса на глазном дне и определение его распространенности.
3. Определение тактики лечения больного, а также показаний к лазеркоагуляции сетчатки.
4. Контроль за заболеванием.

Противопоказания для проведения флюоресцентной ангиографии.

1. Детям (до 14—15 лет) и больным старше 65 лет.
2. Больным с помутнениями прозрачных сред глаза, который подлежит исследованию.
3. Больным глаукомой и с артифакией, которым нельзя максимально расширить зрачок, что является обязательным условием для проведения исследования.
4. При наличии в анамнезе больного аллергических реакций, особенно на антибиотики; больным, страдающим бронхиальной астмой, тромбофлебитом, заболеваниями почек. После перенесенного инфаркта миокарда проведение исследования возможно не ранее, чем через год. Исследование не проводится больным после ишемических и геморрагических инсультов головного мозга, а также больным с эписиндромом и с неустойчивой психикой.
5. Для определения переносимости флюоресцеина перед исследованием следует проводить внутрикожную пробу с флюоресцеином по типу реакции Манту.