Туберкулезный менингит: лечение, симптомы, диагностика, причины, признаки

Причины туберкулезного менингита

Возбудитель — микобактерия туберкулеза, редко — атипичные микобактерии.

Патогенез туберкулезного менингита

Инфицирование мягкой мозговой оболочки происходит путем гематогенного распространения инфекции у больных с милиарным туберкулезом или хроническим туберкулезным поражением различных органов (легких, урогенитальной сферы, кишечника, костей и т.д.). Изредка наблюдается контактное распространение из близлежащих очагов (спондилит, отит). Иногда туберкулезный менингит начинается спустя много месяцев или лет после первичного заражения.

Симптомы и признаки туберкулезного менингита

Подострое начало и прогредиентное течение; психотические нарушения; головная боль, лихорадка; менингеальные симптомы; нарушения функции черепных нервов, прилегающих к основанию черепа (II, III, VI, VII); параличи; эпилептические припадки.

Осложнения туберкулезного менингита

Окклюзионная или арезорбтивная гидроцефалия; энцефалит с отеком мозга; туберкулома; абсцесс мозга; васкулит с церебральными или спинальными инфарктами; арахноидит с развитием спаек и нарушением функции черепных нервов и гипофиза (например, несахарный диабет); нарушение проходимости спинального субарахноидального пространства (спинальный блок); сирингомиелия.

Диагностика туберкулезного менингита

• Анамнез: сопутствующие заболевания (например, алкоголизм, сахарный диабет, СПИД), контакт с больными туберкулезом.
• Исследование ЦСЖ: лимфоцитарный плеоцитоз (в дебюте заболевания возможен нейтрофильный плеоцитоз), цитоз, снижение уровня глюкозы, повышение уровня лактата.
• Диагноз подтверждается за счет выявления возбудителя в ЦСЖ путем окрашивания мазка на кислотоустойчивые бактерии по Цилю—Нельсену (иногда требуется повторное исследование), полимеразной цепной реакции, посева ЦСЖ (результат — в среднем через 4 нед.; всегда следует проводить тест на устойчивость к антибиотикам!). Повторное микробиологическое исследование ЦСЖ рекомендуется проводить после начала антибактериальной терапии.
• КТ (МРТ) проводится с целью выявления осложнения.
• Рентгенологическое исследование и консультации специалистов проводятся для диагностики экстраменингеального туберкулеза.
• Рекомендуется исследовать мокроту, желудочный сок, мочу на наличие микобактерий туберкулеза.
• Проба Менделя—Манту часто бывает отрицательной!

Дифференциальный диагноз проводят с криптококковым менингитом, септическим энцефалитом, листериозным менингоэнцефалитом, нейробруцеллезом, спирохетозами (нейроборрелиоз, нейросифилис, лептоспироз), вирусным менингитом, леченным ранее бактериальным менингитом, нейросаркоидозом, васкулитами (например, грануломатозом Вегенера), нейролейкемией и карциноматозом мозговых оболочек.

Лечение туберкулезного менингита

Медикаментозное лечение

• При подозрении на туберкулезный менингит еще до подтверждения диагноза необходимо срочно начать лечение.
• Терапия выбора — сочетание 3 препаратов: изониазида, рифампицина и пиразинамида.
• При необходимости изониазид, рифампицин и этамбутол вводятся парентерально.
• Кортикостероиды, например, метилпреднизолон или дексаметазон назначаются пациентам с неврологическими симптомами или снижением иммунитета.
• Через 2 мес. переходят на лечение двумя препаратами: изониазидом и рифампицином, которые назначают на последующие 10 мес. При непереносимости или неэффективности указанных средств применяют туберкулостатические средства второго ряда.
• Частое осложнение лечения — гепатотоксический эффект. Поэтому нужен контроль функции печени в течение первых трех дней лечения. При увеличении уровня трансаминаз необходим ежедневный контроль. При повышении уровня трансаминаз свыше 200 ЕД/л нужно быть осторожнее. При дальнейшем повышении этого показателя необходимо отменить туберкулостатические препараты и продолжить лечение этамбутолом и стрептомицином. После нормализации уровня трансаминаз рекомендуется вновь назначить пиразинамид, при сохранении нормальных показателей можно повторно назначить изониазид, сначала в низкой дозе. При хорошей переносимости этамбутол отменяют и продолжают лечение стандартной комбинацией изонизазид — рифампицин — пиразинамид.

Хирургическое лечение

• При гидроцефалии — наружный дренаж желудочков, при сохраняющемся нарушении оттока ликвора — вентрикулоперитонеальное шунтирование.
• Удаление туберкуломы, резистентной к терапии (туберкуломы <2 см в диаметре, как правило, поддаются консервативному лечению).
• Стереотаксическая аспирация туберкулезного абсцесса под контролем КТ.