Сексуальные расстройства: причины, лечение, симптомы, признаки

Распространенное мнение, что значительное количество случаев сексуальной дисфункции имеют психогенный характер, не подтверждается данными современных исследований. Тем не менее, нарушения нередко сохраняются и после устранения первичного органического фактора, ставшего их причиной, что отражает важность психических факторов.

Функциональная анатомия и нейрофизиология половой системы

Парасимпатическая иннервация половых органов, так и мочевого пузыря, осуществляется вегетативными нейронами S2—Б4-сегментов спинного мозга (через возбуждающие нервы — nn. erigentes). Переключение некоторых волокон происходит в тазовых ганглиях нижнего подчревного сплетения, но большая часть волокон переключается в интрамуральных ганглиях органа-мишени. Активация парасимпатической системы приводит к расширению сосудов пещеристых тел, что вызывает у мужчин эрекцию. У женщин, наряду с ростом притока крови к наружным половым органам, наблюдается усиленное выделение секрета слизистых желез (любрикация).

Центры симпатической иннервации у мужчин расположены преимущественно в сегментах L1—L2. После переключения в ганглиях нижнего подчревного сплетения симпатические волокна иннервируют яички, придатки яичек, семенные канатики, семенные пузырьки и простату.

У женщин симпатическая иннервация матки и маточных труб осуществляется из сегментов Th6— L1, а шейки матки, влагалища, клитора и малых половых губ — из сегментов L1—L2. Активация симпатической системы обеспечивает во время оргазма сужение сосудов и сокращение гладкой мускулатуры матки и влагалища. Менструальный цикл, беременность и роды даже при полной симпатической денервации не нарушаются.

Иннервация мускулатуры урогенитального синуса, а также кожи и слизистых наружных половых органов осуществляется срамным нервом, который образуют волокна нейронов, располагающихся в сегментах S(2)3—S4. Седалищно-кавернозная мышца участвует в процессах эрекции и эякуляции. Сенсорные афферентные волокна от половых органов идут в спинном мозге преимущественно в составе передних столбов (спиноталамический тракт).

Гипоталамус — центральный орган регуляции всех вегетативных и эндокринных функций, в том числе, полового поведения. Отсюда берут начало центральные вегетативные волокна к симпатическим нейронам боковых столбов спинного мозга в сегментах С8—L2, а также парасимпатическим ядрам черепных нервов и крестцовым парасимпатическим нейронам. Лимбическая система оказывает модулирующее влияние на гипоталамус. Важную роль в этом процессе играет сенсорная афферентация различной модальности. Связи с корой больших полушарий головного мозга делают возможным произвольный контроль сексуальных функций, их активацию или торможение.

Психологические процессы и сенсорные стимулы, как правило, являются для человека пусковым факторами сексуальной активности. Они способны вызывать эрекцию и любрикацию. В противоположность этому, для эякуляции и оргазма в большинстве случаев необходима генитальная стимуляция. У мужчин различают церебральный («психогенный») и спинальный (обусловленный сенсорным раздражением, «рефлекторный») виды эрекции.

У здоровых мужчин периодически наблюдаются ночные эрекции, сопряженные с определенными фазами сна, происхождение которых также связывают с психогенными факторами.

Так называемые утренние эрекции, в противоположность ночным, имеют спинально-рефлекторный характер, и обусловлены раздражением, возникающим при переполнении мочевого пузыря.

Диагностика

• Анамнез. Для уточнения характера расстройства у пациента следует узнать:
  
  • Снизилось ли либидо, избегает ли пациент сексуальных контактов?
  • Повысилось ли либидо?
  • Отмечаются ли пре- или интракоитальные нарушения эрекции, нарушения любрикации, вагинизм?
  • Имеется ли нарушение эякуляции?
  • Нарушены ли сексуальные переживания (возникает ли ощущение оргазма)?
  • Употребляет ли пациент лекарственные средства, алкоголь, наркотики?
• Неврологическое обследование.
• Электрофизиологические методы обследования.
• Выявление заболеваний, которые могут быть причиной сексуальных расстройств, и сопутствующих симптомов:
  
  • поражение спинного мозга;
  • поражение конского хвоста или вегетативных ганглиев тазового сплетения;
  • расстройства мочеиспускания и дефекации;
  • вегетативные расстройства (гипо- или ангидроз, ортостатическая гипотензия, зрачковые нарушения);
  • дефекты развития и другие изменения наружных половых органов, воспалительные, инфекционные заболевания (туберкулез, венерические болезни);
  • сосудистые и эндокринные расстройства.
• Другие диагностические мероприятия:
  
  • определение ночных эрекций с помощью переносного эрек-тиометра или плетизмографа. Сохранность ночных эрекций способно указывать на психогенное расстройство. При наличии только церебральных и отсутствии рефлекторных эрекций (диссоциированное расстройство), следует предположить нейрогенный характер нарушений.
  • динамическая кавернозометрия: наполнение пещеристых тел полового члена физиологическим раствором. По объему жидкости, необходимой для эрекции, можно судить о состоянии венозного оттока и выявлять патологическую утечку крови из пещеристых тел.
• Ангиологическое исследование проводят с помощью ультразвуковой допплерографии (особенно информативно дуплексное сканирование) и селективной ангиографии полового члена.
• Папавериновый тест. По результатам можно судить о сохранности функции пещеристого тела. Инъекция в пещеристое тело смеси папаверина с фентоламином вызывает расширение артериол. При нейрогенном (и психогенном) расстройстве эрекции этот тест всегда положителен, т.е. приводит к возникновению эрекции.

Расстройства половой функции при неврологических заболеваниях

Изолированное нейрогенное расстройство потенции встречается редко. Обычно оно развивается в контексте других неврологических синдромов, при этом необходимо отметить, что неврологи обычно уделяют мало внимания этому расстройству.

Поражения периферической нервной системы

• Поражение вегетативных ганглиев тазового сплетения в результате инфильтрации растущей опухолью, кровотечения и ятрогенного повреждения при оперативном вмешательстве вызывает утрату способности к эрекции и эякуляции.
• Поражение крестцовых сегментов спинного мозга или выходящих из них спинномозговых корешков нарушает рефлекторную эрекцию. Если при этом симпатические эфференты остаются интактными, психогенная эрекция может быть сохранена. Если дополнительно имеется повреждение токаролюмбальных сегментов спинного мозга, то возможность психогенного сексуального возбуждения остается, тогда как эрекция и эякуляция утрачиваются.
• Двустороннее поражение срамных нервов ведет к утрате способности к рефлекторной (но не психогенной) эрекции из-за нарушения соматосенсорной афферентации.

Наряду с механическими причинами расстройства эрекции, необходимо упомянуть также о воспалительных и метаболических повреждениях периферических нервов:

• При диабетической полиневропатии расстройства эрекции и эякуляции встречаются очень часто, особенно у больных молодого возраста. Предполагают, что при данной патологии более всего страдает периферическая парасимпатическая иннервация. Иногда наблюдается ретроградная эякуляция, причиной которой является поражение симпатических волокон. У женщин, больных сахарным диабетом, аналогичные повреждения периферических нервов приводят к отсутствию или снижению любрикации и аноргазмии.
• Вегетативные расстройства, наблюдаемые при амилоидозе и синдроме Гийена—Барре.

Поражения центральной нервной системы

• При поперечном поражении спинного мозга после регресса спинального шока рефлекторная спинальная эрекция может восстановиться. Обычно процесс эякуляции также остается сохранным, но только если функционирует внутренний сфинктер мочевого пузыря, и не происходит ретроградной эякуляции. Психогенная эрекция становится невозможной, несмотря на сохранность либидо.
• Патологические процессы в области гипоталамуса, особенно опухоли, приводят у взрослых к утрате либидо и потенции, нередко эти признаки являются ранними симптомами заболевания. При этом обычно наблюдается сочетание нейрогенных и эндокринных нарушений.
• Двустороннее поражение медиальных отделов височных долей, включающих лимбические структуры, может вызывать синдром Клювера—Бьюси, который характеризуется стойким растормаживанием инстинктов с повышением сексуальной возбудимости и активности. Иногда сексуальные ощущения возникают при эпилептических психомоторных припадках.
• Диффузные или фокальные объемные патологические процессы в головном мозге, особенно в доминантном полушарии, обычно приводят к снижению сексуальной активности. При поражении лобных долей возможны, как угнетение, так и растормаживание половой мотивации.
• Многоочаговые и системные заболевания ЦНС: при рассеянном склерозе расстройства сексуальной функции встречаются с той же частотой, что и нарушения мочеиспускания. В зависимости от распределения и локализации поражения могут наблюдаться различные варианты сексуальные дисфункции; у мужчин на первый план обычно выступают расстройства эрекции, у женщин — нарушение оргазма.
• Необходимо упомянуть и о таких заболеваниях как спинная сухотка, фуникулярный миелоз, сирингомиелия, идиопатическая ортостатическая гипотензия и болезнь Паркинсона, при которых также могут встречаться нарушения сексуальной функции.

Расстройства, обусловленные лекарственными препаратами

К лекарственным средствам, которые могут, особенно при длительном приеме, прямо или опосредованно вызывать сексуальную дисфункцию, относятся барбитураты, транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики, опиаты, гипотензивные средства, ганглиоблокаторы, антихолинергические средства, гормонсодержащие препараты (в том числе, кортикостероиды) и цитостатики. В этом ряду следует упомянуть и наркотические средства, в том числе суррогатные («уличные»).

Лечение

На первом месте, как и при других нарушениях, стоит устранение причины, вызвавшей расстройство. Однако при некоторых нейрогенных поражениях, например, в случае необратимого повреждения нерва, такое лечение часто бывает невозможным или недостаточно эффективно. В такой ситуации приоритетной становится симптоматическая и паллиативная терапия, в том числе квалифицированное консультирование (с привлечением полового партнера), включающее советы по сохранению и использованию имеющихся у пациента возможностей, использованию альтернативных методов сексуального удовлетворения.

Хотя эрекция не всегда бывает полноценной, она достаточна для осуществления полового акта. Тем не менее, неблагоприятное влияние может оказывать оживление рефлексов, угнетающих эрекцию (потеря эрекции, например, может происходить при перемене положения). В связи с опасностью непроизвольного мочеиспускания или дефекации во время полового акта предварительно следует опорожнить мочевой пузырь (как правило, с помощью катетеризации) и кишечник. Возможна и рефлекторная эякуляция. При полном поперечном поражении спинного мозга отсутствует сексуальное возбуждение, связанное с воздействием на гениталии. В подобной ситуации можно обсудить с половым партнером возможность раздражения других эрогенных зон.

Медикаментозная терапия

• Силденафил (виагра) — относительно специфический ингибитор фосфодиэстеразы 5-го типа — является средством выбора при нарушении эрекции психогенного, нейрогенного, сосудистого (вследствие недостаточности кровоснабжения) и смешанного происхождения. В Германии силденафил продается только по рецепту врача. Этот препарат способен лишь усиливать и поддерживать эрекцию. Для реализации его действия необходимо хотя бы минимальное сексуальное возбуждение психогенного или сенсорного характера. Концентрация циклического ГМФ (гуанозинмонофосфата), содержащегося в гладкомышечных клетках сосудов полового члена и пещеристых тел и «отвечающего» за инициацию эрекции после стимуляции увеличивается, а его разрушение вследствие блокады фосфодиэстеразы с помощью силденафила замедляется. Это приводит к поддержанию эрекции в течение длительного времени. Силденафил приводит к умеренному понижению артериального давления, поэтому его одновременное применение с веществами, вызывающими высвобождение оксида азота (молсидомин, нитропруссид натрия, амил-, бутил-, изобутил- или пентилнитрат), и другими нитратами (нитроглицерин, изосорбидомоно- и динитрат, пентаэритритетранитрат) противопоказано. Силденафил следует принять за 0,5—4 ч до предполагаемого полового акта в дозе 25—100 мг (лицам старше 60 лет — 25 мг), не более 1 раза в день. Часто встречаются побочные явления: головные боли (13%), гиперемия лица (10%) и боль в желудке (5%). Реже (2%) наблюдаются заложенность носа, нарушение зрения, спутанность сознания. Случаев приапизма при клинических испытаниях силденафила не отмечено.
• Половые гормоны показаны лишь в тех случаях, когда имеется их недостаточность. Применение препаратов тестостерона у мужчин приводит не к усилению способности к эрекции, а к повышению сексуальной активности, которая редко требует коррекции.

Внимание! Необходимо помнить об опасности стимуляции роста рака предстательной железы!

Аутоинъекции в пещеристое тело

Инъекции простагландина Е₁ (альпростадиола), самостоятельно производимые пациентом в пещеристое тело, в отличие от принимаемого внутрь силденафила, применяются редко. Этот метод лечения оправдан лишь в тех случаях, когда сексуальная стимуляция не обеспечивает выработки достаточного количества цГМФ (при полной денервации). Обязательным условием проведения этой процедуры является полноценное или относительно полноценное кровоснабжение полового члена. После инъекции, которую можно производить 1 раз в нед., эрекция сохраняется в течение 2—3 ч.

Побочным эффектом при применении данного метода являются пролонгированная эрекция, или приапизм (неотложное состояние в урологии!), а также обызвествление пещеристых тел и фиброз полового члена. У пациентов с ослабленным иммунитетом может развиться воспаление пещеристых тел, опасное для жизни.

Хирургическое лечение

Одним из методов оперативного лечения является наложение венозной лигатуры при патологической утечке крови из пещеристых тел. В противоположность результатам, наблюдаемым при оперативном лечении артериальных тромбозов (после соответствующей ангиологической диагностики), наложение лигатуры не производит стойкого положительного эффекта. Впоследствии приходится прибегать к аутоинъекциям в пещеристое тело или проводить фаллопластику.

Вопрос об имплантации протеза полового члена следует рассматривать в следующих ситуациях:

• при наличии сосудистых факторов, вызывающих сексуальную дисфункцию, которые невозможно устранить (особенно при патологической утечке крови из пещеристых тел);
• при необратимом нарушении функции пещеристого тела.

Существуют различные модели полужестких силиконовых конструкций вплоть до сложных гидравлических приспособлений. Последние имплантировать сложнее, и они чаще выходят из строя, но функционально более приемлемы. После операции могут развиваться такие осложнения, как инфекции и эрозии.