Повышение внутричерепного давления: симптомы, причины, признаки, лечение

Лечение требуется при повышении ВЧД более 15-20 мм в течение >5 мин.

Симптомы повышения внутричерепного давления

На повышение ВЧД указывают следующие симптомы:

• Головная боль и рвота, усиливающаяся по утрам и при сгибании туловища.
• Очаговые неврологические симптомы развиваются при наличии объемного образования головного мозга и при некоторых метаболических состояниях (например, печеночной недостаточности). Но также могут наблюдаться ложные локализованные симптомы, например парез VI пары черепно-мозговых нервов.
• Судороги могут наблюдаться при объемном образовании мозга, инфекциях ЦНС или метаболических энцефалопатиях, сопровождаемых внутричерепной гипертензией.
• Отек соска зрительного нерва возникает только при обструкции путей оттока ликвора.
• Нарушение уровня сознания: от легкого оглушения до комы.
• Признаки вклинения головного мозга могут сопутствовать снижению уровня сознания. Эти признаки отражают нарушение функции ствола головного мозга.

Поздние симптомы: брадикардия и гипертензия (ответная реакция Кушинга) могут быть отражением непосредственной компрессии продолговатого мозга. Их клиническое значение, возможно, переоценивается в сравнении с другими симптомами вклинения.

• Постоянная или периодически возникающая головная боль.
• Расстройства зрения (в том числе диплопия, неясность зрения, скотома) и тошнота.
• Проблемы с равновесием и памятью.
• Звон в ушах.
• Боль в шее и спине.
• Сохранность функций ЦНС при доброкачественной внутричерепной гипертензии отличает данный синдром от острого вирусного энцефалита и бактериального менингита.
• При осмотре глазного дна практически всегда выявляют отек соска зрительного нерва (может быть односторонним). Сопутствующие состояния
• Ожирение наблюдают более чем у 90% пациентов.
• Нарушение менструального цикла.
• Прием препаратов (тетрациклин, изоретиноин13 и этретинат, налидиксовая кислота, нитрофураны и препараты лития).
• Прием оральных контрацептивов.
• Отмена глюкокортикоидов.
• Повышена частота встречаемости спонтанных выкидышей. Лабораторно-инструментальные методы исследования
• Данные КТ и МРТ головы обычно в норме.
• При проведении поясничной пункции обнаруживают повышенное давление ликвора (>20 см вод.ст., однако у пациентов, страдающих ожирением, ВЧД может быть исходно повышено).

Причины повышения внутричерепного давления

• ЧМТ, проявляющаяся внутричерепной гематомой, отеком мозга или ушибом мозга.
• Инсульт (геморрагический, инфаркт больших размеров, венозный тромбоз).
• Метаболические нарушения (печеночная или почечная недостаточность, диабетический кетоацидоз, гипонатриемия и др.).
• Инфекция ЦНС (абсцесс, энцефалит, менингит, малярия).
• Опухоли ЦНС.
• Эпилептический статус.
• Гидроцефалия (любого генеза).
• «Доброкачественная» внутричерепная гипертензия.

Оценка тяжести

• Шкала ком Глазго.
• Признаки вклинения головного мозга и компрессии ствола.

Повышение внутричерепного давления: неотложная терапия

Стабилизация состояния пациента

Обеспечивают проходимость дыхательных путей, повернув пациента на бок. Начинают кислородную ингаляцию. Определяют газы артериальной крови. При нарушении дыхания требуется интубация трахеи и ИВЛ. С целью снижения внутричерепной гипертензии может потребоваться проведение гипервентиляции для достижения РаС02 в пределах 3,3-4,0 кПа.

Проводят коррекцию артериальной гипотензии. Водная нагрузка коллоидными инфузионными растворами и введение инотропных препаратов должны проводиться осторожно на фоне частого контроля ЦВД и/или ДЗЛК. В целом при повышении ВЧД объем жидкости следует ограничить до 1,5-2,0 л/сут. Поэтому при возникновении необходимости в водной нагрузке ее объем должен быть минимально достаточным для восстановления АД.

Лечение судорог.

Проводят быстрый осмотр пациента на предмет наличия признаков ЧМТ. При наличии артериальной гипотензии проводят тщательный осмотр с целью выявления источников скрытого кровотечения. При наличии сыпи следует исключить менингококковый менингит; берут кровь на посев и назначают антибактериальную терапию.

Определяют уровень глюкозы в крови (может быть повышен при диабетическом кетоацидозе или гиперосмолярном состоянии, очень низкий уровень может определяться при печеночной недостаточности); мочевины и электролитов (определение биохимических показателей для оценки функции почек и степени дегидратации; содержания калия — при аритмии; выявление гипонатриемии при синдроме неадекватной секреции антидиуретического гормона, гипернатриемии — при дегидратации на фоне агрессивной диуретической терапии); функциональных проб печени, альбумина, факторов свертывания и аммиака (для оценки функции печени); OAK и посева крови.

Мероприятия, направленные на снижение внутричерепного давления

Значение мониторинга ВЧД противоречиво. Независимо от того, проводят или нет пациенту мониторинг ВЧД, следует обдумать необходимость проведения следующих мероприятий.

Подъем головного конца кровати на 30° с целью улучшения венозного оттока.

Гипервентиляция с поддержанием РаСО₂ в пределах 3,7-3,9 кПа вызывает сужение сосудов головного мозга и приводит к уменьшению церебрального объема крови: для этого требуется интубация трахеи и введение миорелаксантов. Гипервентиляция также приводит к снижению АД и может нарушить мозговой кровоток. У пациентов с печеночной недостаточностью гипервентиляция не рекомендуется. Обсуждают лечение со специалистами отделения интенсивной терапии.

Маннитол: (примерно 250 мл 20% раствора для взрослого человека) позволяет снизить ВЧД на 2-6 ч. Фуросемид может быть назначен одновременно с маннитолом для потенцирования его эффекта. При необходимости введение небольших доз маннитола можно повторять каждые несколько часов. Требуется контроль мочевины, электролитов и осмолярности крови. Осмолярность крови должна быть не выше 320 мОсм/л.

Гпюкокортикоиды эффективны в плане уменьшения отека вокруг объемного образования мозга, но не помогают в лечении инсульта и ЧМТ.

Ограничение жидкости до 1,5-2,0 л/сут. Требуется частое определение мочевины и электролитов.

Охлаждение до 35 °С позволяет уменьшить выраженность церебральной ишемии.

Предотвращение и лечение гипергликемии, которая способствует усугублению ишемии.

Лечение повышения внутричерепного давления

• Стабилизируют состояние пациента.
• Проводят активные мероприятия по снижению ВЧД.
• Пытаются установить диагноз.
• Пытаются устранить факторы, ведущие к повышению ВЧД.
• Наблюдают за признаками, свидетельствующими об ухудшении состояния, и пытаются приостановить их развитие.
• Обдумывают специфическое лечение.

Мероприятия по стабилизации состояния пациента с внезапным повышением ВЧД могут быть неприменимы для пациента, нарастание ВЧД у которого происходило постепенно в течение длительного времени.

Практический совет

Головная боль в области затылка, возникающая по утрам, может указывать на повышение ВЧД или шейный спондилез.

Попытка установить диагноз

Выяснение анамнеза часто позволяет прояснить диагноз, и обычно повышение ВЧД развивается вторично. При невозможности собрать анамнез обращают внимание на наличие очаговых неврологических симптомов или фокальных судорог, указывающих на повреждение определенных структур головного мозга (хотя подобные симптомы можно наблюдать и при печеночной или почечной недостаточности). Наличие симптомов раздражения мозговых оболочек свидетельствует о субарахноидальном кровоизлиянии или менингите.

У всех пациентов при подозрении на наличие внутричерепной гипертензии перед проведением поясничной пункции следует выполнить КТ головного мозга.

(Необходимость проведения поясничной пункции следует обсудить с опытными коллегами и/или неврологом.) Исследование крови, направленной на анализ при поступлении пациента, позволяет установить метаболические причины повышения ВЧД. Доброкачественная внутричерепная гипертензия

Доброкачественная внутричерепная гипертензия — синдром, проявляющийся повышением ВЧД при отсутствии внутричерепного объемного образования или гидроцефалии. Хотя данный синдром редко представляет угрозу для жизни, он может вызвать стойкую утрату зрения в результате повреждения зрительного нерва. Данное расстройство встречают с частотой 1 на 100 тыс. населения, но наблюдают чаще (1:5000) у страдающих ожирением женщин детородного возраста. Женщины страдают чаще, чем мужчины (4:1), преимущественно синдром наблюдают в возрасте 17-45 лет.

• Рекомендации по снижению массы тела.
• Повторные поясничные пункции каждые 2-5 дней.
• Преднизолон эффективен для устранения головной боли и нечеткости зрения, обусловленной отеком соска зрительного нерва. Однако необходимо избегать длительного приема глюкокортикоидов.
• Ацетазоламид с или без фуросемида.
• Хирургическое шунтирование (люмбоперитонеальный шунт).

Устранение факторов, приводящих к повышению внутричерепного давления

• Гипоксия/гиперкапния. Требуется регулярное определение газов артериальной крови.
• Неадекватная аналгезия, седатация или миоплегия приводят к артериальной гипертензии. Обратите внимание! Гипертензию не следует лечить агрессивно. Одной из причин повышения АД может быть боль, например, на фоне задержки мочи. Быстрое снижение АД может привести к инфаркту участка мозга, находящегося на границе сосудистых бассейнов головного мозга.
• Судороги не всегда возможно распознать у парализованных пациентов.
• Лихорадка повышает интенсивность метаболических процессов в головном мозге и, как следствие, ведет к расширению церебральных сосудов. Это также усиливает отек мозга. Следует выяснить причину повышения температуры тела, назначить парацетамол (ректально) и провести активное охлаждение.
• Гиповолемия.
• Гипонатриемия обычно возникает вследствие перегрузки жидкостью, но также может возникать на фоне синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона. Лечат назначением десмопрессина в дозе 1-4 мкг внутривенно один раз в день.

Проведение специфической терапии

• Если диагноз установлен, может потребоваться проведение хирургической операции с целью декомпрессии мозга или проведения шунтирования желудочков для дренирования ликвора.
• При внутричерепных инфекциях требуется проведение антибактериальной терапии.
• При гипергликемии (кетоацидотическая/некетоацидотическая), печеночной и почечной дисфункции проводят специфическую терапию.
• Однако часто не требуется проведение специфических лечебных мероприятий, например, при ушибе головного мозга лечение ограничивают оптимизацией состояния пациента.