Острое помрачение сознания

Острое помрачение сознания может возникнуть на фоне хронических когнитивных нарушений (деменция) и продолжаться от нескольких дней до нескольких недель.

Общие признаки острого помрачения сознания

• Быстрое начало.
• Неустойчивость.
• Спутанное сознание.
• Нарушение запоминания прошлых и текущих событий.
• Дезориентация.
• Нарушение восприятия, особенно визуального и тактильного. Психомоторные нарушения.
• Нарушения цикла сон-бодрствование.
• Подтвержденное основное заболевания.

Частые причины острого помрачения сознания

• Боль или дискомфорт (например, переполнение мочевого пузыря, запор).
• Гипоксия.
• Метаболические (почечная и печеночная недостаточность, ацидоз, гиперкальциемия, гипогликемия) или эндокринные нарушения (тиреотоксикоз, болезнь Аддисона, сахарный диабет).
• Инфекции (местные или системные). Заболевания сердца (инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, эндокардит).
• Неврологические нарушения (ЧМТ, субдуральная гематома, инфекции ЦНС, послесудорожное состояние).
• Лекарственное воздействие (предписанные врачом: бензодиазепины, опиаты, дигоксин, циметидин, глюкокортикоиды, антипаркинсонические препараты, антихолинергические средства; или злоупотребление, особенно психостимуляторами).

Распознавание острого помрачения сознания

Наличие или отсутствие когнитивных нарушений помогает отличить органические нарушения от функциональных расстройств сознания.

Десятибалльная сокращенная шкала оценки умственных способностей или тридцатибалльная краткая шкала исследования психического статуса пациента позволяет произвести быструю оценку когнитивной функции пациента.

Анамнез, собранный у родственников и друзей пациента, позволяет определить, не возник ли делирий на фоне уже имевшейся деменции.

Сокращенная шкала оценки умственных способностей:

• Каков Ваш возраст? 1 балл за правильный ответ.
• Какова дата Вашего рождения? По 1 баллу за правильное указание даты и месяца (но не года).
• Какой сейчас год? Один балл за правильное указание года.
• Какая в настоящее время часть дня? Один балл за близкое к правильному указание времени.
• Где или по какому адресу мы сейчас находимся? Один балл за четкое название адреса или лечебного учреждения (но не ответ: «Мы в больнице»).
• Просят пациента запомнить адрес и воспроизвести его в конце опроса. Один балл за правильное запоминание и воспроизведение в конце теста.
• Кто является президентом страны? Один балл за правильный ответ.
• В какие годы проходила Первая мировая война? Один балл за правильно названный год начала или окончания войны.
• Просят пациента посчитать в обратном порядке от 20 до 1. Один балл, если не было ошибок.
• Просят пациента опознать двух человек (имена, род занятий). Один бал, если пациент узнал обоих.

Общее количество баллов -10: патологическим считают снижение менее 7 баллов.

Острое помрачение сознания: лечение

Обычно требуется консервативное лечение. Помещают пациента в хорошо освещенную спокойную палату, ухаживать за ним должны известные пациенту люди, а лучше — члены его семьи.

Проводят лечение причины возникновения нарушения сознания. Всегда помнят о возможности синдрома отмены при злоупотреблении алкоголем.

Иногда пациенты отказываются от обследования и лечения. Важно продолжить проведение намеченного плана обследования с целью исключения жизнеугрожающей причины помрачения сознания, не нарушив при этом предписанных законом требований.

При необходимости седативной терапии лучше назначить небольшую дозу препарата внутрь. При отказе пациента от приема таблеток заменяют их растворами. Если пациент отказывается от приема каких-либо препаратов или находится в очень тяжелом состоянии, препараты назначают парентерально.

Пациентам с сохраняющимся помрачением сознания может потребоваться постоянная седативная терапия (например, рисперидон 0,25-0,5 мг один или два раза в день). Следует избегать постоянного приема бензодиазепинов, так как это может привести к формированию лекарственной устойчивости или зависимости.

Седативная терапия при выраженном помрачении сознания

Начинают с нетрадиционных нейролептиков, таких как рисперидон 1-2 мг или оланзапин 5-10 мг (у пожилых используют половину Дозы): оба препарата выпускают в виде быстрорастворимых таблеток.

При невозможности назначить нетрадиционный нейролептик используют галоперидол 2,5-10 мг или хлорпромазин 25-50 мг.

При необходимости добавляют лоразепам 1-2 мг (0,5-1 мг у пожилых людей), но следует помнить, что он может усугубить помрачение сознания.

Некоторые пациенты очень чувствительны к нейролептикам, особенно те, кто страдает паркинсонизмом или никогда ранее не получал такого лечения, поэтому у них могут развиться тяжелые экстрапирамидные расстройства при назначении данных препаратов. Если нет уверенности в безопасности применения нейролептиков, используют малые дозы и убеждаются в наличии антихолинергических препаратов (проциклидин), которые показаны при возникновении подобного побочного эффекта.

При необходимости парентерального введения препаратов используют лоразепам и/или галоперидол (дозы см. выше). Также можно назначить диазепам, но из-за непредсказуемости абсорбции его применения обычно избегают.

Повторно оценивают состояние пациента через 15-20 мин с целью определения эффективности проведенной терапии.

При назначении комплексной седативной терапии или введении больших доз препаратов требуется проверять витальные показатели каждые 5-10 мин в течение первого часа и затем каждые 30 мин до их стабилизации.

Прогноз при остром помрачении сознания

Прогноз при делирии и деменции неблагоприятный. В частности, при делирии увеличивается длительность пребывания пациента в стационаре (до 10 сут) и летальность, также могут формироваться остаточные когнитивные расстройства. Важно убедиться в том, что перед выпиской пациенту повторно проведена оценка когнитивной функции, иначе остаточный дефицит может оказаться незамеченным.