Протеинурия: что это такое, лечение, симптомы, причины, признаки

Высокая концентрация белка обуславливает появление пенистой мочи. При многих заболеваниях почек протеинурия сопровождает другие нарушения состава мочи (например, гематурию).

Патогенез протеинурии

Хотя клубочковая базальная мембрана является высокоселективным барьером для крупных молекул (например, большинства белков плазмы, включая альбумин), небольшое количество белка проходит через базальные мембраны капилляров в первичную мочу. Некоторое количество этого отфильтрованного белка распадается и реабсорбируется проксимальными трубучками, но некоторое экскретируется в мочу. Верхней границей нормального уровня экскреции белка с мочой считается 150 мг/сут, что может быть измерено при суточном сборе мочи или оценено по соотношению содержания белок/ креатинин в случайной порции (значение менее 0,3 считается патологическим); для альбумина этот показатель составляет около 30 мг/сут. Экскрецию альбумина 30-300 мг/сут расценивают как микроальбуминурию, более высокие значения считают макроальбуминурией. По механизму протеинурию можно подразделить на:

• клубочковую, я тубулярную,
• перегрузочную,
• функциональную.

Клубочковая протеинурия вызывается гломерулярной патологией, которая обычно сопровождается повышенной проницаемостью клубочков, эта проницаемость позволяет повышенному количеству белков плазмы (иногда очень большому количеству) проникать в первичную мочу.

Тубулярная протеинурия обуславливается тубулоинтерстициальными заболеваниями почек, при которых нарушается реабсорбция белка в проксимальных канальцах, что вызывает протеинурию (в основном мелкомолекулярными белками, такими как легкоцепочечные иммуноглобулины, нежели альбуминами). Исходные расстройства часто сопровождаются другими нарушениями канальцевой функции (например, потерей НС05, глюкозурией, аминацидурией) и иногда гломерулярной патологией (которая тоже вносит свой вклад в развитие протеинурии).

Перегрузочная протеинурия наблюдается в тех случаях, когда избыточное количество мелкомолекулярных белков плазмы (например легкоцепочечных иммуноглобулинов, секретируемых при множественной миеломе) превосходит способность проксимальных канальцев к реабсорбции.

Функциональная протеинурия наблюдается, когда с увеличенным притоком крови (например, вследствие физической нагрузки, лихорадки, сердечной недостаточности с высоким выбросом) в почки доставляется повышенное количество белка, что приводит к увеличению его концентрации в моче. Функциональная протеинурия исчезает, когда почечный кровоток возвращается в нормальное состояние.

Ортостатическая протеинурия является доброкачественным заболеванием (наиболее распространенным среди детей и подростков), при котором протеинурия наблюдается в основном, когда больной расположен в вертикальном положении. Большее количество белка в моче наблюдается в дневное время (когда люди больше времени находятся в горизонтальном положении), чем во время сна. Прогноз при ней очень хороший и она не требует специального лечения.

Последствия. Протеинурия вследствие заболеваний почек обычно постоянна (т.е. сохраняется при повторных исследованиях) и, будучи в нефротическом диапазоне, может приводить к существенной потере белка). Присутствие белка в моче токсично для почек и вызывает их повреждение.

Патофизиологическая классификация протеинурии

По источнику мочевого белка и определению имеющейся патологии по данному источнику, по патогенезу протеинурию делят на три группы.

Секреторная протеинурия возникает из-за фильтрации через нормальные клубочки аномально большого количества белков с низкой молекулярной массой, что превышает реабсорбирующие возможности канальцев. Это бывает при моноклональной гаммаглобулинопатии (множественная миелома), внутрисосудистом гемолизе (гемоглобинурия) и рабдомиолизе (миоглобинурия). Секреторную протеинурию можно выявить при проведении электрофореза мочи по наличию аномальных пиков или «выступов». Например, «выступы», появляющиеся в у-области (или реже в α₂- или β-области), указывают на моноклональную гаммапатию. Дальнейшее исследование проводят с помощью иммуноэлектрофореза.

Канальцевая протеинурия встречается при острых и хронических поражениях тубулоинтерстициальной области. Потеря белка обычно составляет менее 2 г в сут и происходит из трёх источников. Первый: повреждённые канальцы не могут повторно полностью реабсорбировать белки маленького молекулярного веса, профильтровавшиеся через клубочек, такие как β₂МГ и амилаза. Второй: повреждённые канальцы выделяют в мочу компоненты щёточной каёмки и клеточные ферменты, такие как n-ацетиглюкозамин и лизоцим. И наконец, при тубулоинтерстициальном поражении клетки канальцев восходящей части петли Генле и дистальный нефрон секре-тируют в мочу большее количество белка Тамма-Хорсфолла. Для дифференциальной диагностики клубочковой и канальцевой протеинурий можно использовать электрофорез и иммуноэлектрофорез. Значительное преобладание альбумина над глобулинами указывает на клубочковую протеинурию. В этом случае также может помочь количественное сравнение уровня альбумина ир2МГ в моче с помощью иммуноэлектрофореза или других иммунологических методов (иммунопреципитации, иммунодиффузии и радиоиммунного анализа). Соотношение альбумина иβ2МГ 10:1 указывает на канальцевую протеинурию, при клубочковой протеинурии такое соотношение будет превышать 1000:1. В норме соотношение альбумина и β₂МГ колеблется от 50:1 до 200:1.

Клубочковая протеинурия возникает при поражении клубочков, в ультрафильтрате частично повышается клиренс сывороточных белков. При некоторых формах гломерулонефрита это ведёт к изменению размера пор стенок клубочковых капилляров, что позволяет проходить через них молекулам большого молекулярного веса и даже клеткам (как при быстропрогрессирующем гломерулонефрите). При других формах происходит изменение избирательного заряда стенок капилляров клубочков, что приводит к усилению фильтрации отрицательно заряженного альбумина (нефропатия с минимальными изменениями). Некоторые поражения клубочков характеризуются изменением размера и избирательности заряда (диабетическая нефропатия). Мезангиальные поражения также приводят к протеинурии, возможно, из-за изменения функций нормального мезангиального клиренса.

Клубочковая протеинурия представлена преимущественно альбумином, и когда его потери велики (т.е. больше 3,0-3,5 г в день или более 2 г/м² в день) говорят о нефротическом синдроме. Нефротический синдром состоит из пяти составляющих: нефротической протеинурии, гипоальбуминемии, гиперлипидемии, липидурии и отёков. За исключением гломерулопатии с минимальными изменениями увеличение риска развития почечной недостаточности связано с тяжёлой протеинурией при поражениях клубочков.

Другие типы протеинурий. Две формы протеинурий не вписываются в классификацию, приведённую выше. Это доброкачественная ортостатическая протеинурия у высоких подростков в положении стоя. Белок находят в моче, собранной после отдыха и утром после пробуждения, но в пробах, собранных сразу после ночного сна и вставания с постели, белка нет. При этом в осадке мочи не должно быть патологических изменений и протеинурия не должна превышать 1 г в день. У половины таких пациентов протеинурия исчезает в течение Шлет, однако у небольшого количества в дальнейшем развивается явное заболевание почек. Наконец, функциональная транзиторная протеинурия бывает связана с другими причинами: сердечной недостаточностью, лихорадкой или тяжёлой физической работой. Протеинурия у бегунов после преодоления марафонской дистанции может быть больше 5 г/л.

Классификация протеинурии

Первый и самый важный шаг для проведения дифференциальной диагностики протеинурии — это определение, к какому разделу по классификации она принадлежит.

Секреторная протеинурия

Секреторную протеинурию предполагают при несоответствии между небольшой протеинурией, определённой с помощью тестовых полосок, и непропорционально большим количеством белка в моче, собранной в течение 24 ч. Это чаще всего бывает при повышенной экскреции моноклональных лёгких цепей, что можно подтвердить при иммуноэлектрофорезе. При обнаружении в моче моноклонального иммуноглобулина следует провести обследование на множественную миелому, амилоидоз или лимфопролиферативные заболевания. Гемоглобинурия и миоглобинурия также могут вызвать секреторную протеинурию. Однако эти состояния легко диагностировать, поскольку при этом тест на содержание крови в моче интенсивно положителен, тогда как при микроскопическом исследовании мочи эритроцитов не обнаруживают или обнаруживают их очень мало. При таких результатах исследований нужно искать гемолиз или рабдомиолиз.

Канальцевая протеинурия

Тубулоинтерстициальное поражение может вызвать широкий спектр состояний. Обследование при канальцевой протеинурии следует начинать с тщательного сбора анамнеза у других членов семьи (для исключения поликистоза почек), получения сведений о приёме лекарств по назначению или без назначения врача (нефропатия после приёма анальгетиков), частоте ИМП (рефлюкс), болях в пояснице, выходе камней из почек, кожных высыпаниях, артралгиях, артрите (гиперчувствительность к лекарственным препаратам, коллагеново-сосудистые заболевания), сухости рта и глаз (синдром Шёгрена), профессиональном или случайном воздействии потенциальных ядов и проявлениях системных заболеваний. Физические проявления, подтверждающие заболевания при дифференциальной диагностике могут включать выраженное увеличение почек (поликистоз), кольцевидную кератопатию (гиперкальциемию, гиперпаратиреоз), кожные высыпания (системная красная волчанка, гиперчувствительность к лекарственным препаратам), артрит (подагра, волчанка), образование свинцовой каймы на слизистой оболочке полости рта (отравление свинцом). Лабораторное обследование включает выполнение развёрнутого анализа крови с микроскопией мазка, определение уровня креатинина, АМК, глюкозы, кальция, фосфора мочевой кислоты, калия в сыворотке крови. Бактериологическое исследование мочи даёт дополнительную информацию к данным анамнеза, физического осмотра, общего анализа мочи и количественного исследования мочи (т.е. используется для дифференциальной диагностики). Положительные или отрицательные результаты этих обследований могут указать на необходимость дальнейших исследований: УЗИ почек (поликистоз, камни в почках и обструкция), электрофорез мочи, сыворотки или гемоглобина (моноклональная гаммопатия, серповидно-клеточная анемия), бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам (пиелонефрит, туберкулёз почек), уровень ангиотензинпревращающего фермента в сыворотке (саркоидоз), экскреторная урография (губчатая почка), определение уровня свинца в сыворотке (отравление свинцом). У некоторых тубулоинтерстициальных расстройств есть характерные гистологические признаки (губчатая почка, амилоидоз, миелома почек, гипокалиемия), однако гистологические различия большинства тубулоинтерстициальных расстройств трудноразличимы. Поэтому для диагностики тубулоинтерстициальных заболеваний почек редко используют биопсию. Лечение зависит от причины заболевания.

Клубочковая протеинурия

При клубочковой протеинурии появляется непропорционально большое количество альбумина. Умеренная транзиторная протеинурия, особенно при острых заболеваниях с полным выздоровлением, практически не имеет отдалённых последствий. Однако тяжёлая и длительная протеинурия предполагает более серьёзное заболевание. Для первичной диагностики и назначения лечения требуется консультация нефролога, поскольку список заболеваний для дифференциальной диагностики обширен и многие из расстройств редки.

Пациенты с постоянной тяжёлой протеинурией нуждаются в тщательном диагностическом обследовании. У этой группы лиц клубочковую протеинурию определяют как ненефротическую (<3,5 г вдень на 1,73 м² поверхности тела) или нефротическую (>3,5 г вдень на 1,73 м² поверхности тела). Это несколько произвольное деление обусловлено двумя основными наблюдениями. Во-первых, у пациентов с протеинурией ненефротического происхождения прогноз в отношении функций почек лучше, чем у пациентов с более тяжёлой протеинурией. Поэтому с агрессивных методов лечения начинать не стоит. После установления основных причин при сборе анамнеза, физическом осмотре и серологических исследованиях лечение включает средства, влияющие на функции почек, такие как ингибиторы АПФ, отдельно или в сочетании с БАР, с последующим определением функций почек и степени протеинурии, что может быть показано отдельным пациентам перед проведением биопсии почек и использованием потенциально опасных иммуносупрессивных терапевтических режимов. Во-вторых, течение и прогноз заболевания пациентов с тяжёлой протеинурией определяется не только результатами определения функций почек, но также и патофизиологическими последствиями тяжёлой протеинурии (нефротический синдром).

Диагноз нефротического синдрома устанавливают при потере белка более 3,5 г на 1,73 м2 поверхности тела вдень, гипоальбуминемии, гиперлипидемии, липидурии и отёков. Тяжёлая протеинурия вызывает усиление канальцевой реабсорбции и метаболизма белков, попадающих в клубоч-ковый ультрафильтрат, что способствует гипопротеинемии. Задержка натрия и воды с возникновением отёков у одних пациентов возникает вторично как результат гипопротеинемии, у других первично вследствие поражения клубочков. Гипопротеинемия и снижение онкотического давления плазмы может стимулировать синтез аполипопротеина в печени, что приводит к гиперлипидемии и липидурии. Установлено, что при многолетних нефротических расстройствах (мембранозная нефропатия) гиперлипидемия может привести к ускоренному развитию атеросклероза. Тяжёлая протеинурия также предрасполагает к гиперкоагуляции, у некоторых пациентов описаны временные потери антитромбина III, протеина S и протеина С. У некоторых пациентов с нефротическим синдромом потеря белков с мочой может привести к тонким аномалиям, таким как потеря иммуноглобулинов и комплемента (предрасполагает к инфекциям), тиреосвязывающего глобулина (снижение общего тироксина, нормального тиреотропного гормона) и витамина D (гиповитаминоз, гипокальциемия и вторичный гиперпаратиреоз). Улиц с тяжёлой протеинурией в зависимости от потери белка, приёма пищи и генетической предрасположенности возникают различные осложнения нефротического синдрома.

Причины протеинурии

Причины можно классифицировать по механизму. Наиболее частыми причинами протеинурии является гломерулярная патология, обычно клинически проявляющаяся нефротическим синдромом.

Наиболее частыми причинами у взрослых являются:

• Фокальный сегментарный гломерулосклероз.
• Мембранозный гломерулонефрит.
• Диабетическая нефропатия.

Наиболее частыми причинами у детей являются:

• Болезнь минимальных изменений (у маленьких детей).
• Фокальный сегментарный гломерулосклероз (у детей старшего возраста).

Причины клубочковой протеинурии

• Первичное поражении: Минимальные изменения, мезангиально-пролиферативный (IgА, IgM), фокальный и сегментарный гломерулосклероз, мембранозный, мембранопролиферативный, быстропрогрессирующий
• Наследственные: Синдром Альпорта, болезнь Фабри, наследственный онихоартроз
• Инфекции: Бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и гельминтные, включая бактериальный эндокардит, постстрептококковый гломерулонефрит, висцеральные абсцессы, вторичный сифилис, гепатит В и С, вирус иммунодефицита человека, малярия
• Метаболические: Сахарный диабет
• Иммунологические: Системная красная волчанка, смешанный коллагеноз, синдром Шёгрена, болезнь Шёнляйна—Геноха, гранулематоз Вегенера, микроузловой полиартрит, синдром Гудпасчера, криоглобулинемия
• Лекарственные препараты: Пеницилламин, препараты, содержащие золото или ртуть, литий, НПВП, ингибиторы АПФ, героин
• Опухоли: Множественная миелома; карцинома лёгких, толстой кишки или молочной железы; лимфома; лейкемия
• Другие причины: Сероповидно-клеточная анемия, аллергии, иммунизация, цирроз, иммуноанафилактическая гломерулопатия, амилоидоз, рефлюксная нефропатия, врождённый нефротический синдром

Причины канальцевой протеинурии

• Врождённые: Поликистоз почек, губчатая почка
• Инфекции: Пиелонефрит, туберкулёз
• Метаболические: Сахарный диабет, гиперурикемия, урикозурия, гиперкальциемия, гиперкальциурия, гипокалиемия, оксалурия, цистиноз
• Иммунологические: Синдром Шёгрена, отторжение почечного трансплантата, лекарственная аллергия, саркоидоз
• Токсические: Передозировка анальгетиков, радиационный нефрит, интоксикация литием, тяжёлыми металлами (свинцом, кадмием, ртутью), балканский нефрит, отравление циклоспорином, цисплатином, аминогликозидами
• Анатомические: Обструкция, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, губчатая почка
• Смешанные: Множественная миелома, амилоидоз, серповидно-клеточная анемия, губчатая почка

Обследование протеинурии

Сама протеинурия обычно определяется только при анализе мочи или использовании погружных экспресс-тестов. Сбор анамнеза и физикальный осмотр иногда дают ценную информацию о возможной этиологии.

Анамнез и физикальное обследование

При исследовании органов и систем нужно обращать на симптомы, указывающие на причину протеинурии, в т.ч. красную или бурую окраску почки (гломерулонефрит) или боли в костях (миелома).

Пациентов спрашивают о существующих заболеваниях, которые могут вызвать протеинурию, включая недавно перенесенные тяжелые заболевания (особенно сопровождавшиеся лихорадкой), интенсивную физическую активность, известные заболевания почек, диабет, беременность, серповидно-клеточную анемию, СКВ и злокачественные опухоли (особенно миелому и сходные заболевания).

Физикальное обследование имеет ограниченную ценность, но необходимо оценивать основные показатели функционирования организма на предмет выявления артериальной гипертензии, которая указывает на гломерулонефрит. При осмотре следует определять такие признаки периферических отеков и асцита, которые свидетельствуют о перегрузке жидкостью и возможно гломерулярной патологии.

Лабораторная диагностика

При погружных тестах в основном определяется наличие альбумина. При преципитационных методиках, таких как нагревание и использование тест-полосок с сульфосалициловой кислотой, определяют наличие всех белков. Таким образом, инцидентально обнаруженная изолированная протеинурия обычно является альбуминурией. Погружные тесты относительно нечувствительны для диагностики микроальбуминурии, поэтому положительный погружной тест обычно указывает на явную протеинурию. Также при использовании погружных тестов маловероятно определение экскреции мелкомолекулярных белков, характерно для канальцевой или перегрузочой протеинурии.

У пациентов с положительным результатом погружного теста (на наличие белка или другого патологического компонента) следует проводить обычное микроскопическое исследование (анализ) мочи. Патологические результаты анализа мочи (например, цилиндры и измененные эритроциты, указывающие на гломерулонефрит; глюкоза и/или кетоновые тела, указывающие на сахарный диабет) или заболевания, которые можно заподозрить на основании данных анамнеза и результатов физикального осмотра (например, периферические отеки, указывающие на гломерулярную патологию) требуют дальнейшего обследования.

Если другие показатели анализа мочи соответствуют норме, дальнейшие исследования могу быть отложены до повторного определения наличия белка в моче. Если протеинурия не выявляется при повторном исследовании, особенно у больных, у которых незадолго до исследования имели место интенсивная физическая нагрузка, лихорадка или декомпенсация сердечной недостаточности, вероятен ее функциональный характер. Сохраняющаяся протеинурия является признаком гломерулярной патологии и требует дополнительного обследования и направления больного к нефрологу. Дополнительное обследование включает OAK, измерение уровней сывороточных электролитов, азота мочевины, креатинина и глюкозы; определения СКФ; оценки количества выделяемого белка (путем суточного сбора или определения соотношения белок/креатинин в случайной порции); оценки размера почек (при ультразвуковом исследовании или КТ).У большинства больных с клубочковой патологией уровень протеинурии находится в нефротическом диапазоне.

Для определения причины гломерулярного поражения обычно выполняются другие исследования, включая исследования липидного профиля, уровня компонентов комплемента и криоглуболинов, серологические исследования на гепатит В и С, исследования уровня антиядерных антител и электрофорез белков мочи и сыворотки. Если эти неинвазивные тесты остаются диагностически неинформативными (как это часто бывает), требуется биопсия почки. Идиопатическая протеинурия и почечная недостаточность, особенно у пожилых пациентов, могут быть обусловлены миелодиспластическими нарушениями (например, множественной миеломой) или амилоидозом.

У больных моложе 30 лет следует иметь в виду возможную ортостатическую природу протеинурии. Для диагностики требуется сбор двух образцов мочи, один из которых производят с 7 утра до 11 вечера (дневной образец) и другие от 11 вечера до 7 утра (ночной образец). Диагноз подтверждается, если уровень мочевого белка превосходит нормальные значения в дневном образце (или если соотношение белок/креатинин составляет более 0,3) и остается нормальным в ночном образце.

Биохимическое исследование

Хотя это неспецифично для поражения клубочков, аномальное выделение белка с мочой — кардинальное проявление болезни фактически у всех пациентов с гломерулонефритом. Лихорадка, физическая работа, гипергликемия и тяжёлая АГ могут кратковременно увеличить протеинурию.

Для более точного качественного и количественного анализа протеинурии обычно нужно провести исследование суточной мочи. Это делают так: первую утреннюю порцию мочи выливают, затем тщательно собирают всю мочу в течение суток. Последняя суточная порция также входит в анализ. Если во время сбора моча хранится в холодильнике, то добавление консервантов не требуется. Если это невозможно, то в сосуд для сбора мочи нужно добавить уксусную кислоту.

В моче, собранной в течение 24 ч, следует определить суточное содержание креатинина. У женщин со стабильным состоянием функций почек суточное выделение креатинина должно составлять приблизительно 15-20 мг на килограмм идеального веса тела, у мужчин эта цифра должна составлять 18—25 мг/кг. Точные количественные способы определения белка в моче методом преципитации: реакция осаждения с сульфосалициловой кислотой, микрометод Кьельдаля, реактив Эсбаха (сочетание пикриновой и лимонной кислот) и биуретовая проба. Результат выражают в граммах на 24 ч или в виде соотношения содержания протеина к экскреции креатинина.

У пациентов с тяжёлой протеинурией (для оценки эффективности лечения) взамен повторения метода 24-часового сбора мочи лучше определять соотношение концентрации протеина в концентрации креатинина. В норме у взрослых суточная экскреция белка колеблется от 30 до 130 мг. У детей и подростков экскреция может быть в 2 раза больше. В норме соотношение протеин/креатинин в случайной выборке ниже 0,2. Значение выше 3 указывает на протеинурию нефротического генеза.

Качественная оценка состава белка мочи — ценное дополнение к количественному исследованию. С помощью электрофореза белок мочи разделяют по молекулярному весу на 5 пиков: альбумин, α₁, α₂, β и γ-глобулины. В норме белок мочи состоит из белка, профильтрованного из плазмы крови (50%), и белков, секретируемых в мочу клетками мочевыводящих путей (50%). Из фильтрованных белков большую часть составляет альбумин— приблизительно 15% общего белка мочи. А также иммуноглобулины (5%), лёгкие цепи (5%), β₂-микроглобулин ((32МГ <0,2%) и другие белки плазмы (25%). Из секретируемых белков — белок Тамма—Хорсфолла попадает в мочу после синтеза его клетками почечных канальцев восходящей части петли Генле. Это единственный белок, находящийся в большом количестве в нормальной моче — 50% общего количества мочевого белка.

Элекрофорез и иммуноэлектрофорез — ценные методы, используемые для определения происхождения белков мочи. Метод иммунофиксации более чувствителен, чем оба предыдущих. Исследование мочи на содержание белка Бен-Джонса, выпадающего в осадок при 45—55 "С и повторно растворяющегося при нагревании до более высокой температуры, — менее чувствительный метод, чем электрофорез и иммуноэлектрофорез для выявления секреторной протеинурии.

Дифференциальная диагностика тяжёлых протеинурий

Если протеинурия — результат поражения клубочков, следует искать патологию, лежащую в его основе. Анамнез должен отражать следующие важные детали: наличие диабета, глухоты у других членов семьи (синдром Альпорта и другие семейные нефропатии); этническую принадлежность (IgA-нефропатия часто бывает у выходцев из Азии и редко — у афроамериканцев); лихорадки; склонность к путешествиям; приём лекарств; переливания крови; приём наркотиков; сексуальную ориентацию и партнёров (для выявления ВИЧ, гепатита, сифилиса); наличие артрита; артралгии; высыпаний на щеках и коже; язвочек во рту; алопеции (системная красная волчанка и другие иммунные и аллергические расстройства); кровохарканье (синдром Гудпасчера, гранулематоз Вегенера); синусит; стерильный отит (гранулематоз Вегенера); парестезии; ангиокератомы; дисгидроз; локальный неврологический дефицит (болезнь Фабри); потеря веса; кашель; новообразования в молочных железах (рак и вторичная мембранозная нефропатия), аллергию, ИМП у детей и подростков (фокальный склероз из-за рефлюксной нефропатии), эпизоды выраженной или постоянной микрогематурии (IgA-нефропатия, болезнь тонких базальных мембран). Физический осмотр должен быть направлен на поиск системного заболевания и обнаружение нефротического синдрома или его осложнений. Минимальный перечень обследования для взрослых: рентгенография грудной клетки, развёрнутый анализ крови, электрофорез белков сыворотки крови и мочи, биохимические анализы крови, включая оценку функций почек и печени, определение сывороточного альбумина, общего белка, общего холестерина и липопротеидов высокой плотности, триглицеридов, глюкозы и кальция. Для лиц старше 40 лет: гваяковая проба на наличие крови в кале у мужчин и женщин и маммография у женщин. Лицам старше 50 лет следует выполнить скрининговую колоноскопию, если ранее этого не было сделано. Дополнительные серологические исследования проводят в зависимости от наличия или отсутствия гематурии и результатов вышеперечисленных исследований. Возможные дополнительные исследования включают: определение антинук-леарных антител и антител к двуцепочечной ДНК (системная красная волчанка), антинейтрофильных цитоплазматических антител, антипротеиновых и антимиелопероксидазных антител (гранулематоз Вегенера и другие васкулиты), СЗ, С4 (могут быть снижены при эндокардите, постстрептококковом гломерулонефрите, волчанке, мембранопролиферативном гломерулонефрите — МПГН, криоглобулинемии), антигиалуронидазы и анти-ДНКазы В, О-антистрептолизина (постстрептококковый гломерулонефрит), антител к тонким базальным мембранам (синдром Гудпасчера), ревматоидного фактора (эндокардит, криоглобулинемия, ревматоидный артрит), сывороточных криоглобулинов, АПФ (саркоидоз), гликолизированного гемоглобина; серологическую реакцию на сифилис; определение антител и антигена к гепатиту В; рекомбинантный иммуноблоттинг и вирусную нагрузку при гепатите С и иммуноадсорбентный анализ с иммобилизированными ферментами/вестернблоттинг на наличие ВИЧ. Эти исследования не следует назначать обязательно всем пациентам с клубочковой протеинурией, принимая во внимание их стоимость. Ключом к выбору соответствующих исследований, упомянутых и не упомянутых в этом списке, должен стать тщательный анализ результатов данных анамнеза и физического осмотра.

При отсутствии какой-либо причины для клубочковой про-теинурии после проведения полного обследования ставят вопрос о биопсии почек. Кроме того, биопсия почек показана в случаях выявления вторичной причины, когда гистологическое исследование поможет провести лечение (например, при системной красной волчанке).

Лечение протеинурии

Лечение направлено на причину возникновения протеинурии.

Лечение тяжёлой протеинурии проводят по многим направлениям. По данным исследований, НПВП уменьшают протеинурию у некоторых пациентов наряду с небольшим уменьшением СКФ. Такое лечение помогает только небольшой части пациентов, общее снижение протеинурии у большей части больных крайне незначительное. Для уменьшения протеинурии также назначают ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина, эти препараты доказали свою эффективность при лечении пациентов с диабетической нефропатией и идиопатическим нефротическим синдромом. Комбинация этих препаратов может дополнительно уменьшить протеинурию. С начала приёма ингибиторов АПФ и/или блокаторов рецепторов к ангиотензину может пройти много месяцев, прежде чем произойдёт максимальное уменьшение протеинурии при приёме фиксированной дозы; этот феномен предполагает наличие дополнительного механизма действия кроме гемодинамических изменений. Уменьшения протеинурии можно также достичь с помощью снижения среднего АД ниже 92 мм рт.ст., независимо от группы применяемых антигипертензивных средств. Наконец, в качестве дальнейших мер по уменьшению протеинурии было предложено уменьшать количество белка в пище до 0,6-0,8 г/кг в сут, что позволяет снизить нагрузку на почки. В последние годы врачи реже назначают диету с ограничением белка, что связано с эффективностью БАР, противоречивыми данными об эффективности низкобелковой диеты и вопросами пищевой безопасности пациентов с тяжёлой протеинурией (более 10 г/сут). Однако пациентам с тяжёлой протеинурией следует советовать придерживаться диеты с суточным содержанием белка, близким к норме (0,8 г белка на килограмм веса).