Почечно-клеточный рак: лечение, симптомы, причины, признаки

Симптомы появляются на поздних стадиях и включают гематурию, боль в боковых отделах живота. Диагностика производится при помощи КТ или МРТ и иногда при биопсии. Лечение включает хирургическое пособие в ранних стадиях опухолевого процесса и таргетную, экспериментальную или паллиативную терапию в поздних стадиях.

ПКР, представленный аденокарциномой, составляет 90-95% первичных злокачественных новообразований почки.

В США ежегодно выявляется 58 000 случаев ПКР и опухолей лоханки и 13 000 смертей от них. Обычно заболевают люди в возрасте 50-70 лет. Факторы риска включают следующее:

• Курение, которое увеличивает риск вдвое (у 20-30% больных).
• Ожирение.
• Избыточный прием фенацетина.
• Приобретенную кистозную болезнь почек у больных, находящихся на гемодиализе.
• Воздействие определенных рентгеноконтрастных препаратов, асбеста, кадмия, коже-дубильных химикатов и нефтепродуктов.
• Некоторые наследственные синдромы, а именно болезнь фон Гиппель-Линдау.

ПКР может приводить к образованию тромба в почечной вене. Инвазия опухоли в стенку вены наблюдается редко.

Симптомы и признаки почечно-клеточного рака

Симптомы обычно отсутствуют до поздних стадий, когда опухоль уже может стать большой и метастатической. Макро- или микрогематурия является наиболее частым проявлением заболевания, после нее следуют боль в боковых отделах живота, лихорадка неясного генеза и наличие пальпируемого образования. Иногда развивается гипертензия вследствие сегментарной ишемии или [давление почечной ножки. Паранеопластические проявления наблюдаются у 20% больных. Вследствие повышения активности эритропоэтина может развиться полицитемия. Однако может иметь место и анемия. Часто встречается гиперкальциемия, которая требует лечения. Могут также развиваться тромбоцитоз, кахексия или вторичный амилоидоз.

Диагностика почечно-клеточного рака

• КТ с контрастным препаратом или МРТ.

Наиболее часто образование почки выявляют случайно при проведении визуализирующего исследования органов брюшной полости (КТ, ультразвукового исследования) по поводу других заболеваний. В других случаях диагноз заподозривают клинически и подтверждают при КТ органов брюшной полости до и после введения контрастного препарата или с помощью МРТ. Наличие образования почки, накапливающего контрастный препарат, значимо свидетельствует в пользу ПКР. Ультразвуковое исследование и ВВУ могут визуализировать образование, но дают меньше информации о его характеристиках и распространении процесса по сравнению с КТ и МРТ. Часто при лучевых методах исследования возможно отличить доброкачественные образования от злокачественных, но иногда для верификации диагноза требуется операция.

Перед оперативным лечением используют трехмерную КТ, КТ-ангиографию или МР-ангиографию, особенно если планируется органосохраняющее лечение с целью определения природы ПКР, более точной оценки числа почечных артерий и описание сосудистой анатомии почки. Эти визуализирующие методики заменили аортографию и селективную почечную артериографию.

Важно проведение рентгенографии. При обнаружении патологических признаков на рентгенограммах грудной клетки выполняют КТ грудной клетки. Если повышен уровень щелочной фосфатазы, требуется сканирование костей. Определяются уровни электролитов, мочевины, креатинина и кальция. Уровень мочевины и креатинина обычно не изменяется, кроме случаев наличия двустороннего процесса в почках.

Стадирование. Информация, получаемая при клиническом обследовании, позволяет провести предварительное стадирование. В США до сих пор используется система Робсона, тем не менее система TNM (опухоль, лимфатические узлы, метастазы) является более точной и почти полностью ее вытеснила. На момент диагноза в 45% случаев ПКР является локализованным, в 33% местно-распространенным и в 25% метастатическим.

Прогноз почечно-клеточного рака

Пятилетняя выживаемость составляет от 95% для групп первой стадии по классификации Объединенной Американской комиссии по злокачественным опухолям до 20% для групп четвертой стадии. Прогноз плохой для больных с метастатическим или рецидивным ПКР, т.к. лечение обычно неэффективно в плане радикальности, однако может иметь существенное значение в рамках паллиативной помощи.

Лечение почечно-клеточного рака

• При ранних стадиях ПКР - хирургическое лечение.
• При поздних стадиях ПКР - паллиативное или экспериментальное лечение.

Радикальные методы лечения. Органосохраняющее лечение (резекция почки) также возможно и подходит многим пациентам, даже тем, у кого функция контралатеральной почки сохранна, при условии, что максимальный диаметр опухоли составляет менее 4 см. Нехирургические методы разрушения опухолей почки путем воздействия холодовой или тепловой энергии выполняют только у тщательно отобранных пациентов, но долгосрочные данные об эффективности и показаниях к этим методам лечения отсутствуют.

При опухолях, распространяющихся на почечную вену и нижнюю полую вену, операция может носить радикальный характер при условии отсутствия лимфатических и отдаленных метастазов.

Если поражены обе почки, при технической возможности резекция с обеих сторон предпочтительнее двусторонней радикальной нефрэктомии.

Лучевую терапию в настоящее время уже не сочетают с нефрэктомией.

Паллиативное лечение может включать нефрэктомию, эмболизацию сосудов опухоли и, возможно, дистанционную лучевую терапию. Резекция метастазов является паллиативной опцией, и, если их число небольшое, продлевает жизнь некоторым больным, в особенности пациентам с большим временным интервалом между первичным лечением и развитием метастазов. Хотя метастатический ПКР обычно рассматривается как устойчивый к лучевой терапии, последняя может быть эффективной в паллиативном лечении костных метастазов.

У некоторых больных лекарственная терапия уменьшает размер опухоли и увеличивает продолжительность жизни. Около 10-20% больных отвечают на лечение интерфероном альфа-2b или интерлейкином 2, хотя ответ долгое время сохраняется менее чем у 5% больных. При поздних стадиях опухолевого процесса показана эффективность пяти новых таргетных препаратов: сунитиниба, сорафениба, пазопаниба (ингибиторы тирозинкиназы) и темсиролимуса и эверолимуса, которые ингибируют мишень рапамицина млекопитающих. Использование других методов лечения остается экспериментальным. Обычные химиопрепараты в отдельности или в сочетании, а также прогестогены неэффективны. Циторедукгивная нефрэктомия перед началом системной терапии или как отсроченное хирургическое пособие для удаления первичной опухоли после ответа метастазов на лечение обычно проводится у больных, которые соматически достаточно сохранны, чтобы ее перенести.