Обструктивная уропатия у взрослых: лечение, причины, симптомы, признаки

Симптомы обструкции, менее выраженные при хронической обструкции: боль, иррадиирующая в дерматомы Т11-Т12, анурия, никтурия или полиурия. Лечение зависит от причины, может потребовать вынужденного дренирования, инструментальных методов, хирургических вмешательств (например, эндоскопия, литотрипсия), гормональной терапии или комплексного лечения.

Каждый год примерно 2 из 1 000 человек в США поступают в больницы из-за обструктивной уропатии. В детстве развитие заболевания обусловлено в основном врожденными патологиями мочевого тракта. Частота развития обструктивной уропатии затем снижается до возраста 60 лет и старше, когда заболеваемость возрастает, особенно у мужчин вследствие высокой распространенности доброкачественной гиперплазии простаты и рака простаты. В целом обструктивная уропатия отвечает за развитие около 4% терминальной стадии болезни почек. На вскрытии гидронефроз обнаруживается у 2-4% пациентов.

Причины обструктивной уропатии

Многие заболевания могут приводить к обструктивной уропатии.

Наиболее частые причины различны в разном возрасте:

• Дети: анатомические нарушения (включая уретральные клапаны и стриктуру или стеноз мочеточнико-мочепузырного или мочеточнико-тазового сочленения).
• Молодые взрослые: камни.
• Пожилые люди: доброкачественная гиперплазия простаты или рак простаты, забрюш-инные или тазовые опухоли и камни.

Проксимальнее места обструкции может развиваться повышение внутрипросветного давления, стаз мочи, ИМП или камнеобразование (которое также может приводить к обструкции). Обструкция гораздо более распространена среди мужчин (обычно вследствие развития доброкачественной гиперплазии простаты), но врожденные или приобретенные стриктуры уретры и стенозы выходного отверстия мочеиспускательного канала встречаются у представителей обоих полов. У женщин обструкция уретры может развиваться вторично из-за наличия опухоли или в результате образования стриктуры после лучевой терапии, хирургии или урологических инвазивных манипуляций (обычно - повторных дилатаций).

Патофизиология обструктивной уропатии

Патологические изменения заключаются в дилатации собирательных трубочек и дистальных канальцев, а также хронической тубулярной атрофии с незначительным поражением клубочка. Развитие дилатации занимает 3 дня с момента начала обструктивной уропатии; до этого срока собирательная система относительно устойчива, и ее дилатация менее вероятна. Обструктивная уропатия без дилатации также может происходить, когда фиброз или ретроперитонеальная опухоль вовлекает собирательные системы, при умеренной обструктивной уропатии и сохранной функции почек, а также в случае внутрипочечного расположения почечной лоханки.

Обструктивная нефропатия. Обструктивная нефропатия представляет собой нарушение функции почек, развивающееся в результате обструкции мочевого тракта. При двусторонней обструкции нефропатия может приводить к развитию почечной недостаточности. В редких случаях почечная недостаточность может развиваться и при односторонней обструкции, потому что автономный сосудистый или мочеточниковый спазм может поражать функционирующую почку. Трудно предсказать время и скорость формирования необратимых поражений почки (или почек), развивающихся после обструкции, т.к. они зависят от многих факторов. Для профилактики необратимого поражения необходимо диагностировать и лечить обструкцию мочевых путей как можно раньше.

Симптомы и признаки обструктивной уропатии

Клинические проявления различаются в зависимости от локализации, степени обструкции и скорости развития обструктивной уропатии.

Большая водная нагрузка (например, при потреблении пива или осмотического диуреза после введения внутривенного контраста) вызывает дилатацию и боль, если продукция мочи повышается до уровня большего, чем позволяет пропустить место обструкции.

Объем выделяемой мочи не уменьшается при односторонней обструкции.

Диагностика обструктивной уропатии

Поскольку результаты лечения наилучшие при быстрой ликвидации обструкции, диагностика должна быть проведена как можно быстрее.

При ОПН на фоне нормального анализа мочи необходимо исключать двустороннюю обструктивную нефропатию.

Если имеются биохимические признаки почечной недостаточности, обструкция, вероятнее, двусторонняя, тяжелая или полная. При двусторонней обструкции также может выявляться гиперкалиемия.

Обследование при подозрении на обструкцию мочеточника. Если не пальпируется увеличенный мочевой пузырь и нет анурии, обструкцию можно подтвердить с помощью УЗИ остаточного объема мочи после мочеиспускания; объем > 50 мл (немного выше у пожилых пациентов) свидетельствует о наличии обструкции.Таким пациентам показано проведение уретроцистоскопии,а детям - микционной цистоуретрографии.

Цистоуретрография во время мочеиспускания (ЦУГМ) обычно проводится детям для диагностики анатомических или врожденных аномалий. Но можно выполнять его и взрослым при подозрении на наличие стриктуры уретры.

Если нет симптомов обструкции мочеиспускательного канала или нет признаков обструкции по данным уретроцистоскопии и микционной цистоуретрографии, предполагается, что имеет место обструкция мочеточника или более проксимальная обструкция.

Обследование при мочеточниковой или более проксимальной обструкции. Применение методов визуализации направлено на выявление обструкции и определение ее уровня. Выбор и последовательность методов зависят от клинической картины заболевания.

КТ является чувствительным методом для диагностики обструктивной нефропатии и применяется, когда невозможно выявить обструкцию при УЗИ или внутривенной урографии. МСКТ - метод выбора для диагностики обструкции вследствие камня мочеточника. КТ урография выполняется с контрастированием или без контрастирования и особенно полезна для оценки гематурии. Истончение паренхимы почек - признак хронической обструкции.

Антеградная или ретроградная пиелография предпочтительнее исследований с внутрисосудистым введением контраста у пациентов с азотемией. Пациентов с интермиттирующей обструкцией необходимо обследовать во время обострения, иначе можно не найти обструкцию.

Радионуклидное сканирование. Для его проведения требуется определенная степень сохранности функции почек, но оно позволяет выявить обструкцию без введения контрастных препаратов.

МРТ применяется, когда важно избежать ионизирующего излучения (например, у маленьких детей или беременных женщин). Однако, это исследование менее точно, чем КТ, особенно для визуализации камней.

Обследование при гидронефрозе без очевидных признаков обструкции. Дополнительное обследование необходимо в случае болей в пояснице или в боку, вызванных обструкцией у пациентов с гидронефрозом, но без очевидной обструкции при визуализирующих методах, а также может выполняться у пациентов со случайно выявленным гидронефрозом для диагностики невыявленной ранее обструкции.

Диуретическая ренография. Необходима достаточная сохранность функции почек пациента для назначения диуретика. В редких случаях, если результаты ренограммы отрицательны или сомнительны, но у пациента сохраняются жалобы, производят чрескожную пункцию и катетеризацию лоханки. Пациент лежит на животе. При наличии обструктивной уропатии вместо значительного увеличения оттока мочи скорость распределения радиофармпрепарата замедлена и наблюдается дальнейшее расширение ЧЛС. Ренограмма или положительный перфузионный тест, вызывающие у пациента боль, аналогичную исходной, подтверждают обструкцию.

Прогноз обструктивной уропатии

Сколько времени потребуется для развития нефропатии и насколько она будет обратима, зависит от причины заболевания, присоединения ИМП, степени и продолжительности обструкции. В общем ОПН, вызванная мочеточниковым камнем, обратима, с полным восстановлением функции почки. При хронической прогрессирующей обструктивной уропатии нарушение функции почек может быть частично или полностью необратимым. Прогноз хуже при нелеченной инфекции мочевыводящих путей.

Лечение обструктивной уропатии

• Устранение обструкции.

Лечение предполагает хирургическое устранение обструкции, применение инструментальных методов (например, эндоскопии, литотрипсии) или медикаментозной терапии (например, гормональная терапия при раке простаты). При гидронефрозе показано немедленное дренирование, если нарушена почечная функция, сохраняется инфекция мочевых путей (ИМП) или неподдающийся коррекции болевой синдром. При нижней обструктивной уропатии может потребоваться катетеризация или более проксимальное дренирование. Постоянный мочевой катетер можно устанавливать для острого или длительного дренирования некоторым пациентам. Постоянное дренирование с использованием чрескожной нефростомы может потребоваться при тяжелой обструктивной уропатии, ИМП или камнях.

В случае гидронефроза без очевидной обструкции необходимо рассматривать возможность хирургического лечения, если у пациента имеется болевой синдром и положительная диуретическая ренограмма. Однако лечение не требуется при бессимптомном течении.